Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Nomor : /SERANG/ /2018

Pada hari ini ,tanggal bulan ,tahun ,yang


bertanda tangan di bawah ini menerangkan ternak Ayam PT JNS Pangan Inti Makmur yang di
terima oleh :

1. Nama :

2. Alamat :

3. Dengan sidik ternak sebagai berikut :

a. Jenis ternak : Ayam

b. Jenis Ayam :

c. Umur saat kejadian :

d. Tempat Kandang : Atas :

Bawah :

Bahwa ternak tersebut di atas telah mati karena pada tanggal bulan
tahun 2018.

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 2018

Mengetahui

Kepala Kandang

Nurdin Syaiful Anwar

Saksi-Saksi

Samsul :

Yusuf :