Anda di halaman 1dari 11

PATOFISIOLOGI

MENINGITIS PURULENTA

Disusun Oleh :

Ratika Yos Widya


030.09.192

Pembimbing :

dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
PERIODE 27 JANUARI – 06 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2017
DEFINISI

Meningitis purulenta (dalam sinonimnya “meningitis piogenik” atau meningitis bakterial


akut {non-TB}) . Meningitis sendiri adalah sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan pada
meninges atau lapisan otak, 3 lapisan membran yang melapisi otak dan sumsum tulang belakang
yang terdiri dari Duramater, Arachnoid dan Piamater yang dapat disebabkan oleh beberapa
etiologi (infeksi dan non infeksi) (1).
Meningitis purulenta adalah infeksi SSP pada meningen yang menyerang anak (usia 0-14
tahun) dengan penyebab utama bakteri non spesifik (Haemophilus influenzae tipe B (Hib),
Streptococcus pneumonia, N. Meningitidis, etc) yang ditandai dengan demam dengan awitan akut
(>38,5ºC rektal atau 38ºC aksilar) disertai dengan satu atau lebih gejala kaku kuduk, penurunan
kesadaran, dan tanda Kernig atau Brudzinski (3,10) dengan kriteria laboratorium apabila biakan
liquor cerebro spinalis (LCS) positif atau biakan negatif namun jumlah sel >10/mm3 , protein
>0,6 g/l, perbandingan kadar glukosa dalam LCS dan darah <0,5 dan morfologi sel PMN >60%
(2)
.

PATOFISIOLOGI

Akhir – akhir ini ditemukan konsep baru mengenai patofisiologi meningitis purulenta,
yaitu suatu proses yang kompleks, komponen – komponen bakteri dan mediator inflamasi berperan
menimbulkan respons peradangan pada selaput otak (meningen) serta menyebabkan perubahan
fisiologis dalam otak berupa peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan aliran darah otak,
yang dapat mengakibatkan tinbulnya gejala sisa. Proses ini dimulai setelah ada bakteriemia atau
embolus septik, yang diikuti dengan masuknya bakteri ke dalam susunan saraf pusat dengan jalan
menembus rintangan darah otak melalui tempat – tempat yang lemah, yaitu di mikrovaskular otak
atau pleksus koroid yang merupakan media pertumbuhan yang baik bagi bakteri karena
mengandung kadar glukosa yang tinggi. Segera setelah bakteri berada dalam cairan serebrospinal,
maka bakteri tersebut memperbanyak diri dengan mudah dan cepat oleh karena kurangnya
pertahanan humoral dan aktivitas fagositosis dalam cairan serebrospinal melalui sistem ventrikel
ke seluruh ruang subaraknoid.(3)
Bakteri pada waktu berkembang biak atau pada waktu mati (lisis) akan melepaskan dinding
sel atau komponen – komponen membran sel (endotoksin, teichoic acid) yang menyebabkan
kerusakan jaringan otak serta menimbulkan peradangan di selaput otak (meningen) melalui
beberapa mekanisme seperti dalam skema tersebut di bawah, sehingga timbul meningitis. Bakteri
Gram negative pada waktu lisis akan melepaskan lipopolisakarida/endotoksin, dan kuman Gram
positif akan melepaskan teichoic acid (asam teikoat).

Gambar 9 : Respon imun host yang akhirnya menyebabkan neuronal injury


Source : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728265

Produk – produk aktif dari bakteri tersebut merangsang sel endotel dan makrofag di
susunan saraf pusat (sel astrosit dan microglia) memproduksi mediator inflamasi seperti
Interleukin – 1 (IL-1) dan tumor necrosis factor (TNF). Mediator inflamasi berperan dalam proses
awal dari beberapa mekanisme yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial, yang
selanjutnya mengakibatkan menurunnya aliran darah otak. Pada meningitis bakterial dapat juga
terjadi syndrome inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) diduga disebabkan oleh karena
proses peradangan akan meningkatkan pelepasan atau menyebabkan kebocoran vasopressin
endogen sistem supraoptikohipofise meskipun dalam keadaan hipoosmolar, dan SIADH ini
menyebabkan hipovolemia, oliguria dan peningkatan osmolaritas urine meskipun osmolaritas
serum menurun, sehingga timbul gejala-gejala water intoxication yaitu mengantuk, iritabel dan
kejang.
Edema otak yang berat juga menghasilkan pergeseran midline kearah kaudal dan terjepit
pada tentorial notch atau foramen magnum. Pergeseran ke kaudal ini menyebabkan herniasi dari
gyri parahippocampal, cerebellum, atau keduanya. Perubahan intrakranial ini secara klinis
menyebabkan terjadinya gangguan kesadaran dan refleks postural. Pergeseran ke kaudal dari
batang otak menyebabkan lumpuhnya saraf kranial ketiga dan keenam. Jika tidak diobati,
perubahan ini akan menyebabkan dekortikasi atau deserebrasi dan dengan cepat dan progresif
menyebabkan henti nafas dan jantung.(4)

Gambar 10. Patofisiologi Molekuler Meningitis purulenta (5)


Akibat peningkatan tekanan intrakranial adalah penurunan aliran darah otak yang juga
disebabkan karena penyumbatan pembuluh darah otak oleh trombus dan adanya penurunan
autoregulasi, terutama pada pasien yang mengalami kejang. Akibat lain adalah penurunan tekanan
perfusi serebral yang juga dapat disebabkan oleh karena penurunan tekanan darah sistemik 60
mmHg sistole. Dalam keadaan ini otak mudah mengalami iskemia, penurunan autoregulasi
serebral dan vaskulopati. Kelainan – kelainan inilah yang menyebabkan kerusakan pada sel saraf
sehingga menimbulkan gejala sisa. Adanya gangguan aliran darah otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan kandungan air di otak akan menyebabkan gangguan fungsi metabolik yang
menimbulkan ensefalopati toksik yaitu peningkatan kadar asam laktat dan penurunan pH cairan
srebrospinal dan asidosis jaringan yang disebabkan metabolisme anaerob, keadaan ini
menyebabkan penggunaan glukosa meningkat dan berakibat timbulnya hipoglikorakia.
Ensefalopati pada meningitis purulenta dapat juga terjadii akibat hipoksia sistemik dan
demam. Kelainan utama yang terjadi pada meningitis purulenta adalah peradangan pada selaput
otak (meningen) yang disebabkan oleh bahan – bahan toksis bakteri. Peradangan selaput otak akan
menimbulkan rangsangan pada saraf sensoris, akibatnya terjadi refleks kontraksi otot – otot
tertentu untuk mengurangi rasa sakit, sehingga timbul tanda Kernig dan Brudzinksi serta kaku
kuduk. Manifestasi klinis lain yang timbul akibat peradangan selaput otak adalah mual, muntah,
iritabel, nafsu makan menurun dan sakit kepala. Gejala – gejala tersebut dapat juga disebabkan
karena peningkatan tekanan intracranial, dan bila disertai dnegan distorsi dari nerve roots, makan
timbul hiperestasi dan fotofobia.
Pada fase akut, bahan – bahan toksis bakteri mula – mula menimbulkan hiperemia
pembuluh darah selaput otak disertai migrasi neutrofil ke ruang subaraknoid, dan selanjutnya
merangsang timbulnya kongesti dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah hingga
mempermudah adesi sel fagosit dan sel polimorfonuklear, serta merangsang sel polimorfonuklear
untuk menembus endotel pembuluh darah melalui tight junction dan selanjutnya memfagosit
bakteri bakteri, sehingga terbentuk debris sel dan eksudat dalam ruang subaraknoid yang cepat
meluas dan cenderung terkumpul didaerah konveks otak tempat CSS diabsorpsi oleh vili araknoid,
di dasar sulkus dan fisura Sylvii serta sisterna basalis dan sekitar serebelum.
Pada awal infeksi, eksudat hampir seluruhnya terisi sel PMN yang memfagosit bakteri,
secara berangsur-angsur sel PMN digantikan oleh sel limfosit, monosit dan histiosit yang
jumlahnya akan bertambah banyak dan pada saat ini terjadi eksudasi fibrinogen. Dalam minggu
ke-2 infeksi, mulai muncul sel fibroblas yang berperan dalam proses organisasi eksudat, sehingga
terbentuk jaringan fibrosis pada selaput otak yang menyebabkan perlekatan – perlekatan. Bila
perlekatan terjadi didaerah sisterna basalis, maka akan menimbulkan hidrosefalus komunikan dan
bila terjadi di aquaductus Sylvii, foramen Luschka dan Magendi maka terjadi hidrosefalus
obstruktif. Dalam waktu 48-72 jam pertama arteri subaraknoid juga mengalami pembengkakan,
proliferasi sel endotel dan infiltrasi neutrofil ke dalam lapisan adventisia, sehingga timbul fokus
nekrosis pada dinding arteri yang kadang-kadang menyebabkan trombosis arteri. Proses yang sama
terjadi di vena. Fokus nekrosis dan trombus dapat menyebabkan oklusi total atau parsial pada
lumen pembuluh darah, sehingga keadaan tersebut menyebabkan aliran darah otak menurun, dan
dapat menyebabkan terjadinya infark.
Infark vena dan arteri luas akan menyebabkan hemiplegia, dekortikasi atau deserebrasi,
buta kortikal, kejang dan koma. Kejang yang timbul selama beberapa hari pertama dirawat tidak
mempengaruhi prognosis, tetapi kejang yang sulit dikontrol, kejang menetap lebih dari 4 hari
dirawat dan kejang yang timbul pada hari pertama dirawat dengan penyakit yang sudah
berlangsung lama, serta kejang fokal akan menyebakan manifestasi sisa yang menetap. Kejang
fokal dan kejang yang berkepanjangan merupakan petunjuk adanya gangguan pembuluh darah
otak yang serius dan infark serebri, sedangkan kejang yang timbul sebelum dirawat sering
menyebakna gangguan pendengaran atau tuli yang menetap.
Trombosis vena kecil di korteks akan menimbulkan nekrosis iskemik korteks serebri.
Kerusakan korteks serebri akibat oklusi pembuluh darah atau karena hipoksia, invasi kuman akan
mengakibatkan penurunan kesadaran, kejang fokal dang gangguan fungsi motorik berupa paresis
yang sering timbul pada hari ke 3-4, dan jarang timbul setelah minggu I-II; selain itu juga
menimbulkan gangguan sensorik dan fungsi intelek berupa retardasi mental dan gangguan tingkah
laku; gangguan fungsi intelek merupakan akibat kerusakan otak karena proses infeksinya, syok
dan hipoksia. Kerusakan langsung pada selaput otak dan vena di duramater atau arakhnoid yang
berupa trombophlebitis, robekan-robekan kecil dan perluasan infeksi araknoid menyebabkan
transudasi protein dengan berat molekul kecil ke dalam ruang subaraknoid dan subdural sehingga
timbul efusi subdural yang menimbulkan manifestasi neurologis fokal, demam yang lama, kejang
dan muntah.
Karena adanya vaskulitis maka permeabilitas sawar darah otak (blood brain barrier)
menyebabkan terjadinya edema sitotoksik, dan arena aliran CSS terganggu atau hidrosefalus akan
menyebabkan terjadinya edema interstitial.
Meskipun kuman jarang dapat dibiakkan dari jaringan otak, tetapi absorpsi dan penetrasi
toksin kuman dapat terjadi, sehingga menyebabkan edema otak dan vaskulitis; kelainan saraf
kranial pada meningitis purulenta disebabkan karena adanya peradangan lokal pada perineurium
dan menurunnya persediaan vaskular ke saraf cranial, terutama saraf VI, III dan IV, sedang ataksia
yang ringan, paralisis saraf kranial VI dan VII merupakan akibat infiltasi kuman ke selaput otak
di basal otak, sehingga menimbulkan kelainan batang otak.
Gangguan pendengaran yang timbul akibat perluasan peradanga ke mastoid, sehingga
timbul mastoiditis yang menyebabkan gangguan pendengaran tipe konduktif. Kelain saraf kranial
II yang berupa papilitis dapat menyebabkan kebutaan tetapi dapat juga disebabkan karena infark
yang luas di korteks serebri, sehingga terjadi buta kortikal. Manifestasi neurologis fokal yang
timbul disebabkan oleh trombosis arteri dan vena di korteks serebri akibat edema dan peradangan
yang menyebabkan infark serebri, dan adanya manifestasi ini merupakan petunjuk prognosis
buruk, karena meninggalakan manifestasi sisa dan retardasi mental.(6)
Diagnosis

Dalam penegakan diagnosis, diperoleh hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan


pemeriksaan penunjang meliputi pungsi lumbal, CT Scan, MRI, dan elektroensefalografi..2,10

Anamnesis

Dari anamnesis dapat ditanyakan mengenai adanya:(4)

 Demam
 Nyeri kepala
 Kejang
 Muntah
 Nyeri otot
 Nyeri sendi

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik antara lain:

 Kaku kuduk
 Kernig sign
 Brudzinski sign
 Laseque
Pemeriksaan Penunjang
Dari pemeriksaan penunjang, meliputi: (2,4)

 Lumbal pungsi
 CT scan
 MRI
 Elektroensefalografi

Dalam pemeriksaan CSF dapat ditemukan bakteri causa dengan melakukan gram stain dan
kultur, pleositosis neutrofil, peningkatan protein (100-500 mg/dL dengan normalnya 20-45
mg/dL), penurunan kadar glukosa atau glukosa serum (dibawah 40 mg/dL pada glukosa CSF dan
dibawah 50 mg/dL pada glukosa serum dengan normalnya diatas 50 mg/dL pada glukosa CSF dan
>75mg/dL pada glukosa serum.), dan leukositosis dengan kisaran 10-10.000/mm3, dengan PMN
yang dominan. Normalnya leukosit <5/mm3 dan >75% merupakan limfosit(18). Pemeriksaan CT-
Scan dengan kontras atau MRI kepala (pada kasus berat atau curiga ada komplikasi seperti
empiema subdural, hidrosefalus dan abses otak). Pada pemeriksaan elektroensefalografi dapat
ditemukan perlambatan umum.

TATALAKSANA

Pemberian terapi dilakukan secepatnya saat diagnosis mengarah ke meningitis. Idealnya kultur
darah dan likuor cerebrospinal (LCS) harus diperoleh sebelum antibiotik yang diberikan. Terapi
cairan dan elektrolit dilakukan dengan memantau pasien dengan memeriksa tanda-tanda vital dan
status neurologis dan balans cairan, menetapkan jenis yang dan volume cairan, risiko edema otak
dapat diminimalkan.(7) Anak harus menerima cairan cukup untuk menjaga tekanan darah sistolik
pada sekitar 80 mm Hg, output urin 500 mL/m2/hari, dan perfusi jaringan yang memadai.

Bila anak dalam status konvulsivus diberikan diazepam 0,2-0,5 mg/kgBB secara intravena
perlahan-lahan, apabila kejang belum berhenti pemberian diazepam dapat diulang dengan dosis
dan cara yang sama. Apabila kejang berhenti dilanjutkan dengan pemberian fenobarbital dengan
dosis awal 10-20mg/kgBB IM, 24 jam kemudian diberikan dosis rumatan 4-5mg/kgBB/hari.
Apabila dengan diazepam intravena 2 kali berturut-turut kejang belum berhenti dapat diberikan
fenitoin dengan dosis 10-20mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan dengan kecepatan dalam 1
menit jangan melebihi 50 mg atau 1mg/kgBB/menit. Dosis selanjutnya 5mg/kgBB/hari diberikan
12-24 jam kemudian. Bila tidak tersedia diazepam, dapat digunakan langsung phenobarbital
dengan dosis awal dan selanjutnya dosis maintenance.

Terapi Antibiotik

Neonatus

Menurut Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak tahun 2004, terapi empirik untuk neonatus
dengan meningitis purulenta sebagai berikut (8)

 Umur 0-7 hari


- Ampisilin 150 mg/kgBB/hari setiap 8 jam IV + Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari
setiap 12 jam IV atau
- Seftriakson 50 mg/kgBB/hari setiap 24 jam IV atau
- Ampisilin 150 mg/kgBB/hari setiap 8 jam IV + Gentamisin 5 mg/kgBB/hari setiap
12 ajm IV.
 Umur >7 hari
- Ampisilin 200 mg/kgBB/hari setiap 6 jam IV + Gentamisin 7,5 mg/kgBB/hari
setiap 12 jam IV atau
- Ampisilin 200 mg/kgBB/hari setiap 8 jam IV atau
- Seftriakson 75 mg/kgBB/hari setiap 24 jam IV.

Bayi dan anak

Pemberian antibiotik yang cepat pasien yang dicurigai meningitis adalah


penting. Pemilihan antibiotik inisial harus memiliki kemampuan melawan 3 patogen umum: S
pneumoniae, N meningitidis, dan H. influenzae.

Menurut Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guidelines for bakterial
meningitis tahun 2004, kombinasi dari vankomisin dan ceftriaxone atau cefotaxime dianjurkan
bagi mereka yang dicurigai meningitis bakteri, dengan terapi ditargetkan berdasarkan pada
kepekaan patogen terisolasi. Kombinasi ini memberikan respon yang adekuat terhadap
pneumococcus yang resisten penisilin dan H. Influenza tipe B yang resisten beta-laktam. Perlu
diketahui, Ceftazidime mempunyai aktivitas yang buruk terhadap penumococcus dan tidak dapat
digunakan sebagai substitusi untuk cefotaxime atau ceftriaxone.

Menurut Pedoman Pelayanan Medis IDAI tahun 2010, terapi empirik pada bayi dan anak
dnegan meningitis purulenta sebagai berikut (9):

 Usia 1 – 3 bulan :
- Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + Sefotaksim 200-300
mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis, atau
- Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 2 dosis
 Usia > 3 bulan :
- Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 3-4 dosis, atau
- Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi 2 dosis, atau
- Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + Kloramfenikol 100
mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis
Jika sudah terdapat hasil kultur, pemberian antibiotik disesuaikan dnegan hasil kultur
dan resistensi.

Durasi pemberian antibiotik menurut IDSA 2004 guidelines for management of bakterial
meningitis adalah sebagai berikut : (7)

 N meningitidis - 7 hari
 H influenzae - 7 hari
 S pneumoniae - 10-14 hari
 S agalactiae - 14-21 hari
 Bacil aerob Gram negatif - 21 hari atau or 2 minggu
 L monocytogenes - 21 hari atau lebih
DAFTAR PUSTAKA

1. Bashir HE, Laundy M, Booy R. Diagnosis and treatment of bacterial meningitis,


Archs Dis Child 2003; 88:615-20.
2. Razonable RR, dkk. Meningitis. Updated: Sept, 2013. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/ 232915-overview. Accessed March, 2017.
3. Kliegman, Stanton, St Geme, Schor, Behrman. Nelson Textbook of PEDIATRIC
18th edition. Part XXVII The Nervous System, Central Nervous System Infection.
Philadelphia : 2011. H 2089-2090
4. Saharso D. Infeksi Susunan Saraf Pusat. Dalam : Soetomenggolo TS, Ismael S,
penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta: BP IDAI; 1999. h. 40-6, 339-71
5. Kim KS, PATHOGENESIS OF BACTERIAL MENINGITIS: FROM
BACTERAEMIATO NEURONAL INJURY. 376 . MAY 2003. VOLUME 4.
Available at : www.nature. com/reviews/neuro
6. Muller ML, dkk. Pediatric Bacterial Meningitis. Septth, 2013. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/961497-overview. Accessed March,2017.
7. Pusponegoro HD, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi ke-1.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2004 : 200 – 208.
8. Pudjiadi AH,dkk. Ed. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 189-96.