PERMOHONAN PENYEWAAN PERUMAHAN

(Application For University Housing)

NO. MATRIK / UKM Per : FAKULTI / JABATAN :

(Matric / UKM Per #) (Faculty / Department)

1. Nama Pemohon :
(Name of Applicant)
2. No. K/P / No. Pasport :
(NRIC/ Passport #)
3. Status : 4. Jantina :
(Marital Status) (Gender)
5. Warganegara : 6. Tarikh Lahir :
(Nationality) (Date of Birth)
7. No Telefon : 8. No Telefon (HP) :
(Telephone #) (Handphone #)
9. Alamat E-mel : 10. No. Fax :
(E-mail Address) (Fax #)
11. Alamat Tetap / Organisasi :
(Permanent / Organization
Address)

12. Tarikh Penginapan : Tarikh masuk Tarikh keluar

Duration of stay (Check-in date) (Check-out date)

13. Keperluan penginapan : ______________________________________________________

(Reasons/Purpose for accommodation)

_______________________________________________________________________________

14. Cara Bayaran : Tunai / Caj Antara Jabatan / Pesanan Rasmi

Term of Payment : Cash / Charge to department / Local Order

15. Kod Peruntukan (untuk caj antara jabatan sahaja)

Provision Code (Charge to department concern only)

16. Perakuan Pemohon :

(Declaration:)
Dengan ini saya mengesahkan segala butiran yang tercatat adalah benar dan berjanji akan
mematuhi segala peraturan Kolej dan Universiti.
(I declare that the above information given is correct to be best of my knowledge and I
agreed to abide by the rules and regulations of the Housing and the University.)

Tandatangan Tarikh
(Signature) (Date)

# Sila sertakan salinan Sijil Perkahwinan / Kindly attach a copy of the Marriage Certificate.

Khazanah-UKM , Aras 2 Bangunan Pentadbiran Kolej Keris Mas, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor
Telefon: +603-8921 3955/5301/4519 Faksimili: +603-8925 5072 E-mel: khazanah@ukm.edu.my
 BAHAGIAN PENTADBIRAN
(Rental Management Unit)

Jenis Perumahan (sila tanda (/) dalam ruang yang disediakan) :

(Choice of Housing – please mark (/) in the column given)

Perumahan UKM Bukit Puteri Pangsapuri UKM Seksyen 1

Rumah Teres UKM Jalan 6 Pangsapuri UKM Seksyen 3

Pangsapuri UKM Taman Tenaga

# Aras 1 , 2 # Aras 3 , 4 , 5

Ingin dimaklumkan permohonan anda *Diluluskan / Tidak diluluskan.

(This is to inform you that your application *Approved / Not Approved)

Jenis Penginapan : Kadar Sewa : seorang sehari

Types of Accommodation Room Charges per person per day

Tandatangan Tarikh
(Signature) (Date)

PERHATIAN: Anda diminta memaklumkan kepada pihak pentadbiran sekiranya ada

tambahan/pembaharuan maklumat. Kelulusan tertakluk kepada kekosongan dan
peraturan penginapan.

(IMPORTANT NOTE: You are required to inform the Rental Management Units for any changes of
particulars. Approval are subjected to rooms availability and housing regulation Acts)

Khazanah-UKM , Aras 2 Bangunan Pentadbiran Kolej Keris Mas, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor
Telefon: +603-8921 3955/5301/4519 Faksimili: +603-8925 5072 E-mel: khazanah@ukm.edu.my