Anda di halaman 1dari 7

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Responden
Di
Palembang

Dengan hormat,

Kami adalah dosen Poltekkes Kemenkes Palembang, kami akan melakukan penelitian
dengan judul ” Pengaruh Homecare Terhadap Kemampuan Ibu dalam Perawatan Diri
Selama Masa Postpartum di Kota Palembang”
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi Anda sebagai responden. Jawaban

yang Anda berikan akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan

penelitian.

Bersama ini saya mohon kesediaan anda menandatangani lembar persetujuan menjadi

responden (informed consent) dan menjawab pertanyaan dalam lembar kuesioner sesuai

dengan petunjuk yang ada. Atas bantuan dan partisipasi Anda, saya ucapkan terimakasih.

Palembang, April 2018

Peneliti,

Ismar Agustin
SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi

menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Dosen Poltekkes Kemenkes Palembang:

NAMA : Ismar Agustin S.Kp., M.Kes

NIP : 196108231982012001

JUDUL : Pengaruh Homecare Terhadap Kemampuan Ibu dalam


Perawatan Diri Selama Masa Postpartum di Kota Palembang
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan

bagi saya dan jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya sesuai dengan apa yang

saya ketahui tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Palembang, April 2018

Responden

( )
INSTRUMEN DATA DEMOGRAFI DAN INFORMASI KEHAMILAN

Judul Penelitian : Pengaruh Homecare Terhadap Kemampuan Ibu dalam


Perawatan Diri Selama Masa Postpartum di Kota Palembang
Nomor Responden :

Tanggal Pengisian : ............................................2018

Penelitian ini dilakukan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan untuk pengembangan
ilmu Keperawatan Matenitas. Kami harap saudara dapat memberikan informasi yang
sejujurnya, dan kerahasiaan jawaban saudara dijamin tidak diketahui orang lain karena
saudara tidak menulis nama pada lembaran ini. Sebelumnya saya ucapkan terima
kasih.

Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan penuh kejujuran.


Karakteristik Responden
PERTANYAAN JAWABAN
1. Usia saudara saat ini
(tahun) ?
2. Pendidikan yang
berhasil yang saudara tamatkan ?
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1
5. S2
6. S3
3. Pekerjaan Anda ?
1. Tidak bekerja
2. Bekerja
4. Jumlah Anak yang hidup dan meninggal ?

5. Jumlah Kehamilan ?

6. Riwayat keguguran, berapa kali?


INSTRUMEN PENGUKURAN DEPRESI EDINBURG

Judul Penelitian : Pengaruh Homecare Terhadap Kemampuan Ibu dalam


Perawatan Diri Selama Masa Postpartum di Kota Palembang
Nomor Responden :

Tanggal Pengisian : ............................................2018

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS


Nama :--------------------------------------------- Alamat :---------------------------------------- ------
Tanggal Lahir :---------------------------------- No. Telpon :-----------------------------------------
Tangal Kelahiran bayi :------------------------
Sebagaimana kehamilan atau proses persalinan yang baru saja anda alami, kami ingin
mengetahui bagaimana perasaan anda saat ini. Mohon memilih jawaban yang paling
mendekati keadaan perasaan anda dalam 7 hari terakhir, bukan hanya perasaan anda hari
ini.
Dibawah ini ialah contoh pertanyaan yang telah disertai oleh jawabannya.
Saya merasa bahagia:
 Ya, setiap saat
 Ya, hampir setiap saat
 Tidak, tidak terlalu sering
 Tidak pernah sama sekali
Arti jawaban diatas ialah: “saya merasa bahagia di hampir setiap saat” dalam satu minggu
terakhir ini.
Mohon dilengkapi pertanyaan lain dibawah ini dengan cara yang sama.

Dalam 7 hari terakhir:


1. Saya mampu tertawa dan merasakan hal-hal yang menyenangkan
 Sebanyak yang saya bisa
 Tidak terlalu banyak
 Tidak banyak
 Tidak sama sekali
2. Saya melihat segala sesuatunya kedepan sangat menyenangkan
 Sebanyak sebelumnya
 Agak sedikit kurang dibandingkan dengan sebelumnya
 Kurang dibandingkan dengan sebelumnya
 Tidak pernah sama sekali
3. * Saya menyalahkan diri saya sendiri saat sesuatu terjadi tidak sebagaimana
mestinya
 Ya, setiap saat
 Ya, kadang-kadang
 Tidak terlalu sering
 Tidak pernah sama sekali
4. Saya merasa cemas atau merasa kuatir tanpa alasan yang jelas
 Tidaak pernah sama sekali
 Jarang-jarang
 Ya, kadang-kadang
 Ya, sering sekali
5. * Saya merasa takut atau panik tanpa alasan yang jelas
 Ya, cukup sering
 Ya, kadang-kadang
 Tidak terlalu sering
 Tidak pernah sama sekali
6. * Segala sesuatunya terasa sulit untuk dikerjakan
Ya, hampir setiap saat saya tidak mampu menanganinya
Ya, kadang-kadang saya tidak mampu menangani seperti biasanya
Tidak terlalu, sebagian besar berhasil saya tangani
Tidak pernah, saya mampu mengerjakan segala sesuatu dengan baik
7. * Saya merasa tidak bahagia sehingga mengalami kesulitan untuk tidur
 Ya, setiap saat
 Ya, kadang-kadang
 Tidak terlalu sering
 Tidak pernah sama sekali
8. * Saya merasa sedih dan merasa diri saya menyedihkan
 Ya, setiap saat
 Ya, cukup sering
 Tidak terlalu sering
 Tidak pernah sama sekali
9. * Saya merasa tidak bahagia sehingga menyebabkan saya menangis
 Ya, setiap saat
 Ya, cukup sering
 Disaat tertentu saja
 Tidak pernah sama sekali
10. *Muncul pikiran untuk menyakiti diri saya sendiri
 Ya, cukup sering
 Kadang-kadang
 Jarang sekali
 Tidak pernah sama sekali
Diperiksa/ditelaah oleh: _________________________ Tanggal:__________________

INSTRUMEN PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI IBU


POSTPARTUM

Judul Penelitian : Pengaruh Homecare Terhadap Kemampuan Ibu dalam


Perawatan Diri Selama Masa Postpartum di Kota
Palembang
Nomor Responden :

Tanggal Pengisian : ............................................2018


Kemandirian
NO Perawatan Diri Ibu Postpartum
1 2 3 4
1 Perawatan episiotomy atau laserasi di
perineum
2 Perdarahan atau cairan pervaginam
3 perawatan payudara
4 Nutrisi ibu menyusui
5 Aktivitas
6 Olahraga / senam postpartum
7 Pengembalian menstruasi
8 Perawatan Bayi
9 Menyusui

INSTRUMENT PENILAIAN STATUS KESEHATAN IBU POSTPARTUM

Judul Penelitian : Pengaruh Homecare Terhadap Kemampuan Ibu dalam


Perawatan Diri Selama Masa Postpartum di Kota Palembang
Nomor Responden :
Tanggal Pengisian : ............................................2018
N Penilaian
Status Kesehatan
O 1 2 3 4
1 System Reproduksi
2 Sistem Pencernaan
3 SistemPerkemihan
4 Muskuloskletal
5 Endokrin
6 Kardiovaskuler
7 Hematologi

Anda mungkin juga menyukai