Consentimiento Informado

Estimado Padre de Familia:

Somos
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… con DNI…………………………, …………………………. estudiantes de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC).

Actualmente nos encontramos cursando el 3er ciclo de la carrera de Psicología y, como parte del
curso de Psicología del Desarrollo I, estamos realizando una investigación que consiste en
observar el vínculo madre-bebé y administrar una prueba que evalúe los reflejos del bebé.

Esta investigación tomará aproximadamente 45 minutos durante dos sesiones. En este tiempo se
observará una situación en su ambiente natural y se registrarán los datos. Luego, se
administrarán algunos ítems que tienen como finalidad evaluar el desarrollo motor del niño.

Su hijo(a), menor de edad, ha sido seleccionado aleatoriamente para formar parte de dicho
estudio.

En función a las pauta éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de Psicología) los
datos recolectados serán anónimos, por lo que se guardará absoluta confidencialidad. De la
misma forma, los participantes podrán retirarse de la investigación, en el transcurso de la
misma, si es que desearan hacerlo, sin que esto traiga ningún tipo de consecuencias negativas.

Al final de la observación se realizará una sesión de preguntas y respuestas de manera

individual con los padres participantes del estudio y se responderá a las preguntas que los padres
deseen hacer en relación con el trabajo de investigación.

Las Profesoras encargadas del curso Mg. María Cecilia Raez con DNI. 09343061; Lic.
Hortensia Dreyfus con DNI. 07605862 y Mg Cynthia Hernández con DNI 4089843, son
responsables de supervisar el presente trabajo, en representación de la Universidad Peruana de
Ciencias Aplicadas (UPC).

Sírvase firmarnos el siguiente desglosable:

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Entiendo que, al negar la participación de mi hijo, no existe ninguna consecuencia negativa y,
por tanto, estoy en mi derecho de no aceptar la solicitud.

Acepto…………… No acepto………………

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado(a) de la investigación a realizar y que me han
explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy el consentimiento informado
a que mi hijo (a)…………………………………………………………………………………
participe en la investigación de Diagnóstico Funcional de Desarrollo.

Nombre del padre, madre o apoderado……………………………………………………………

DNI. ……………………………………………….

Fecha………………………………… Número de teléfono………………………………

Firma………………………………………………

Villa, Mayo 2018