SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

(RSGM UNAIR)
NOMOR : 616/UN3.9.3/OT/2016

Tentang

KEBIJAKAN PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

didirikan sebagai perwujudan dari Misi Universitas Airlangga
yang berkomitmen untuk mendharmabaktikan keahliannya
dalam ilmu, teknologi, humaniora dan seni kepada masyarakat;

b. bahwa dalam rangka beroperasinya Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga diperlukan suatu kebijakan yang bertujuan
untuk meningkatkan mutu pelayanan;

c bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Perlindungan Harta Milik Pasien pada Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301)

2. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun

1954 tentang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
 Nomor 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan
Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954. (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 695 juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1955 Nomor 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 748)

5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 2004 tentang Statuta

Universitas Airlangga. (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor
5535)

6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor

1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor
Universitas Airlangga.

7. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor

196/UN3/TU/2016 tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga;

8. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016

tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016

tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN

PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN RUMAH SAKIT GIGI
DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERTAMA : Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga tentang Kebijakan Perlindungan Harta Milik Pasien di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya

KEDUA : Kebijakan Perlindungan Harta Milik Pasien di Rumah Sakit Gigi

dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini

KETIGA : Kebijakan Perlindungan Harta Milik Pasien sebagaimana

dimaksud dalam diktum kedua dipergunakan sebagai acuan
bagi semua unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga Surabaya untuk meningkatkan mutu
 pelayanan

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Agustus 2016
DIREKTUR,

Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM UNAIR
NOMOR : 616/UN3.9.3/OT/2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016

KEBIJAKAN PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN

DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Perlindungan barang milik pasien adalah suatu upaya rumah sakit untuk
melindungi barang pasien dari kehilangan dan pencurian
2. Barang adalah benda-benda yang berwujud, yang digunakan seseorang untuk
memenuhi kebutuhannya
3. Barang berharga adalah barang yang mempunyai nilai jual tinggi menurut yang
memiliki barang tersebut
4. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung di rumah sakit
5. Loker adalah tempat menyimpan barang agar tidak hilang atau dicuri orang

Barang pasien yang dilindungi :

1. Pasien tidak sadar
2. Pasien tanpa keluarga
3. Pasien yg meminta RS untuk melindungi barangnya
4. Pasien terkait kriminalitas

Jenis barang yg diberikan perlindungan :

1. Barang berharga : Uang, perhiasan, dll
2. Barang elektronik : HP, Laptop, Ipad, dll
3. Dokumen penting : Passpor, kartu ID, dll
4. Barang bukti terkait kasus kriminalitas

DIREKTUR

Prof. Coen Pramono D, drg.,SU.,SpBM(K)

NIP.19540210.1979011.001
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
(RSGM UNAIR)
NOMOR : 617/UN3.9.3/OT/2016

Tentang

KEBIJAKAN TIDAK MEMBAWA BARANG BERHARGA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Tidak Membawa
Barang Berharga di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga ;

c bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Tidak Membawa Barang Berharga di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

2. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor

196/UN3/TU/2016 tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga;

3. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016

tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

4. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016

tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN TIDAK

MEMBAWA BARANG BERHARGA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERTAMA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga dilaksanakan
oleh Pimpinan dan Manajemen Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Agustus 2016
DIREKTUR,

Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM UNAIR
NOMOR : 617/UN3.9.3/OT/2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016

KEBIJAKAN TIDAK MEMBAWA BARANG BERHARGA

DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Barang pasien yang dilindungi :

1. Pasien tidak sadar
2. Pasien tanpa keluarga
3. Pasien yg meminta RS untuk melindungi barangnya
4. Pasien terkait kriminalitas

Jenis barang yg diberikan perlindungan :

1. Barang berharga : Uang, perhiasan, dll
2. Barang elektronik : HP, Laptop, Ipad, dll
3. Dokumen penting : Passpor, kartu ID, dll
4. Barang bukti terkait kasus kriminalitas

DIREKTUR

Prof. Coen Pramono D, drg.,SU.,SpBM(K)

NIP.19540210.1979011.001
PANDUAN PERLINDUNGAN HARTA
MILIK PASIEN DI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
2016
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
(RSGM UNAIR)
NOMOR : 618/UN3.9.3/OT/2016

Tentang

PANDUAN PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN

DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

didirikan sebagai perwujudan dari Misi Universitas Airlangga yang
berkomitmen untuk mendharmabaktikan keahliannya dalam ilmu,
teknologi, humaniora dan seni kepada masyarakat;

b. bahwa dalam rangka beroperasinya Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga diperlukan suatu kebijakan yang bertujuan
untuk meningkatkan mutu pelayanan;

c bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Panduan
Perlindungan Harta Milik Pasien pada Rumah Sakit Gigi dan
mulut Universitas Airlangga

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301)

2. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954

tentang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor
57 Tahun 1954. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 4
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748)

5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 2004 tentang Statuta

Universitas Airlangga. (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor
5535)

6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor

1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor
Universitas Airlangga.

7. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor

196/UN3/TU/2016 tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga;

8. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016

tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016

tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN

PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN DI RUMAH SAKIT
GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

PERTAMA : Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas

Airlangga tentang Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya

KEDUA : Panduan Second Opinon di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga Surabaya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini

KETIGA : Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien sebagaimana

dimaksud dalam diktum kedua dipergunakan sebagai acuan bagi
semua unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga Surabaya untuk meningkatkan mutu
 pelayanan

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Agustus 2016
DIREKTUR,

Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM UNAIR
NOMOR : 618/UN3.9.3/OT/2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016

PANDUAN PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN

DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB 1
DEFINISI

1.1. Perlindungan adalah tindakan pengayoman atau pencegahan dari kerugian

yang mungkin diderita

1.2. Harta adalah uang atau barang seseorang yang menjadi kekayaannya

1.3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung di rumah sakit

1.4. Loker adalah tempat menyimpan barang agar tidak hilang atau dicuri orang
 BAB ll
RUANG LINGKUP

Saat pasien berada dalam keadaan tidak berdaya, misalnya karena kondisi
yang dideritanya maka bila pada saat itu pasien masih berada di lingkungan Rumah
Sakit maka Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk melindungi harta milik pasien.
Tidak semua harta milik pasien menjadi tanggung jawab Rumah Sakit.
Pasien tertentu yang datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
dan hartanya menjadi tanggung jawab Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga adalah:

1. Pasien tidak sadar

2. Pasien tanpa keluarga
3. Pasien yg meminta RS untuk melindungi barangnya
4. Pasien terkait kriminalitas

Jenis barang yg diberikan perlindungan :

1. Barang berharga : Uang, perhiasan, dll

2. Barang elektronik : HP, Laptop, Ipad, dll
3. Dokumen penting : Passpor, kartu ID, dll
4. Barang bukti terkait kasus kriminalitas

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga menginformasikan kepada

semua pasien mengenai batasan tanggung jawabnya terhadap harta milik pasien
melalui persetujuan umum yang diinformasikan oleh petugas pendaftaran sebagai
petugas pendaftaran dan diisi oleh setiap pasien yang pertama kali mendaftar
sebagai pasien rawat jalan maupun pasien yang akan menjalani rawat inap. Isi dari
persetujuan umum ini adalah peraturan bahwa pasien tidak boleh membawa barang
berharga yang tiak diperlukan seperti perhiasan, barang elektronik dan lain
sebagainya saat menjalani perawatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Univeristas
Airlangga dan bila terjadi kehilangan, kerusakan maupun pencurian terhadap
barang-barang tersebut, maka Rumah Sakit Gigi dan Mulut Univeristas Airlangga
tidak bertanggung jawab
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam rangka menginventarisasi dan mengamankan harta milik pasien maka

langkah-langkah yang ditempuh oleh pihak Rumah Sakit Univeristas Airlangga
diantaranya adalah:
3.1 Petugas yang sedang bertugas jaga memeriksa dengan lengkap harta yang
dibawa pasien yang menjadi tanggung jawab Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Univeristas Airlangga dan dicatat dalam formulir penyimpanan barang berharga
milik pasien, bila perlu dilakukan pemotretan terhadap barang tersebut.
Pemeriksaan menyeluruh meliputi: jenis barang, jumlah, kondisi saat ditemukan
(apakah dalam kondisi baik atau terdapat kerusakan) detil kondisi saat
diamankan oleh pihak Rumah Sakit GIgi dan Mulut dapat dituliskan dalam
formulir tersebut. Petugas yang melakukan inventarisasi dapat merupakan
seorang petugas medis, paramedis, maupun petugas administrasi di bagian
pendaftaran pasien, dengan didampingi oleh petugas satuan keamanan Rumah
Sakit Rumah Sakit Gigi dan Mulut.
3.2 Setelah diisi dengan lengkap petugas yang menginventarisasi harta milik
pasien menandatangani formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
dengan disertai seorang satuan keamanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut yang
membubuhkan tanda tangan sebagai seorang saksi.
3.3 Harta milik pasien disimpan oleh petugas yang melakukan inventarisasi di loker
penyimpanan harta milik pasien dengan disaksikan oleh satuan keamanan
Rumah Sakit Gigi dan Mulut.
3.4 Saat pasien sudah dapat bertanggung jawab kembali terhadap hartanya
sendiri, maka barang milik pasien dapat dikembalikan ke pasien atau ke
keluarga yang mewakili dengan menyerahkan fotokopi KTP dan membubuhkan
tanda tangan di Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien serta
melengkapi berita acara serah terima
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen perlindungan harta milik pasien ini adalah:

4.1 Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
4.2 Berita acara serah terima

DIREKTUR,

Prof. Coen Pramono D, drg., Sp.BM (K)

NIP. 195402101979011001