AUDIT DOKUMENTASI

ASPEK YANG DINILAI SESUAI TIDAK SESUAI

A PENGKAJIAN
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan (bio, psiko,
sosial,spiritual)
3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai
pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangna antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B. DIAGNOSA
1. Diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan
2. Diagnosa keperwatan mencerminkan PE
atau PES
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual, atau potensial
C. PERENCANAAN
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Perumusan tujuan mengandung
komponen pasien atau subjek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien, dan kriteria
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan,
dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
atau melibtatkan pasien atau keluarga
5. Rencana tindakan menggambarkan kerja
sama dengan tim kesehatan lain
D. IMPLEMENTASI
1. Tindakan dilakukan mengacu pada rencana
perawatan
2. Perawatan mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
E. EVALUASI
1. Mengacu pada implementasi
2. Hasil evaluasi dicatat
F. CATATAN PERKEMBANGAN
1. Menulis pada format yang berlaku
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan
3. Pernecanaan ditulis dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan benar
4. Setiap melakukan tindakan atau kegiatan,
perawat mencantumkan paraf atau nama
 jelas, tanggal, jam dilakukannya tindakan.
5. Berkas catatan keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.