ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M DENGAN MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR

RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 69 th

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : colomadu

Diagnosa Medis : CKS dg ICH

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah, pasien ditabrak
sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu
kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh
pusing oleh keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan
dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas an biaya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi
ataupun DM, pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat apapun.

C. Pengkajian Primer

1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas seperti gurling,
snorling, stridor,

2. Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun wheezing, tidak
ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding dada.

3. Circulation

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang dari 2 detik, akral
hangat, urine output 300 cc.

4. Disability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total GCS :11, pupil anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm
ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5. Exposure

Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.

D. Pengkajian Sekunder

1. Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk kepala mesocepal.

2. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm, pupil terhadap cahaya
positif.

3. Hidung

Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.

4. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada serumen

5. Mulut

Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.

6. Leher

Terpasang neckolar

7. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar

P : IC teraba kuat angkat

P : Tidak ada pelebaran jantung

A : BJ I-II

8. Paru

I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri

P : Vocal Fremitus sama

P : Pekak

A : Vesiculer

9. Abdomen

I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka diperut.

A : bising usus 5x/mnt

P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

10. Genitalia

Terpasang DC, genetalia bersih

11. Ekstermitas

Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat memar kebiruan di tangan kanan dan kiri

Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak ada varises, tidak ada edema.

Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2

Ka.ka ka.ki 2 2

12. Makanan dan cairan

Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm

13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.

15. Kulit

Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

E. Data Penunjang

1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur

2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial

F. Terapi

1. infuse D ½ Ns 20 tpm

2. injeksi piracetam 3gr/8j

3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j

4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j

5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.

6. O2 3l/mnt.

ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

DS : -

DO : Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa
lendir.

DS : -

DO : kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intracranial, hematoma di kepala sebelah kanan, TD : 140/90, N : 86x/mnt, RR : 20x
/mnt.

Penumpukan secret

Adanya hemoragi intacerebral

Bersihan Jalan nafas tidak efektif

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai dengan Jalan nafas terdapat
sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang ditandai dengan
kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam perfusi bersihan jalan nafas efektif dengan Kriteria
Hasil :

- Jalan nafas pasien bebas

- Dapat mengeluarkan sekresi secara efektif

- Irama nafas normal 20x/mnt

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam perfusi jaringan cerebral efektif dengan Kriteria Hasil :

- Pasien komunikasi jelas

- Menunjukkan perhatian, konsentrasi, orientasi

- Pupil isokor

- TTV dalam rentang normal; TD:120/80, RR:20x/mnt, S:36oC,HR:86x/mnt

- GCS meningkat, mempertahankan GCS

- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK; nyeri kepala, muntah proyektil, pupil edema

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien

- Bebaskan jalan nafas pasien

- Observasi adanya sumbatan jalan nafas

- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien

- Pantau pupil pasien

- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS

- Pertahankan oksigenasi

- Posisikan pasien supinasi

- Pantau status cairan termasuk asupan

- Pantau tanda peningkatan TIK

- Kolaborasi pemberian terapi infuse D ½ Ns 20 tpm, injeksi piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j,
ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Dx

Wkt

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

ttd

2
09.25

09.25

09.20
09.28

09.30
09.35

09.25

09.28
09.30

09.30

09.45
09.55

- Memantau irama nafas pasien

- Memantau jalan nafas pasien

- mebebaskan jalan nafas pasien

- Melakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

- Memantau Tanda-tanda Vital

- Memantau pupil pasien

- Memantau tingkat kesadaran pasien, GCS

- Mempertahankan oksigenasi

- memposisikan pasien supinasi

- Memantau tanda peningkatan TIK

- Mengobservasi status cairan termasuk asupan

- Memberikan terapi injeksi piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1
gr/12

S:-

O : RR 20x/mnt

S:-

O : terdapat lendir dimulut dan pasien

S:-

O : gigi palsu pasien dilepas

S:-

O : pasien dilakukan suction, lendir dapat keluar

S:-
O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C

S :-

O : pupil anisokor, ka>ki, ka 4 mm ki 3 mm

S:-

O : kesadaran somnolen, GCS E3M6V2

S :-

O : pasien terpasang kanul O2 3 l/mnt

S:-

O : pasien dalam posisi supinasi

S:-

O : pasien muntah berupa lendir

S:-

O : dimasukkan infuse D5 ½ Ns 20 tpm

S:

O : obat masuk per iv infus

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO

WKT

EVALUASI KEPERAWATAN

TTD

1
2

10.05

J 10.05

S:-

O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir
dapat keluar, klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir berkurang

- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien

- Observasi adanya sumbatan jalan nafas

- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C, pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm,
kesadaran somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor

- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C

- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien

- Pantau pupil pasien

- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS

- Pertahankan oksigenasi

- Posisikan pasien supinasi

- Pantau status cairan termasuk asupan

- Pantau tanda peningkatan TIK

- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12