Lezione n° 46 del 27/04/2016 Anatomia II

APPARATO URINARIO: VESCICA E PROSTATA

Paragrafo introduttivo: Il Prof. Rodella informa che la settimana prossima inizieranno le lezioni sull'arto inferiore. Per agevolare il
docente che terrà le lezioni verranno fatte le seguenti modifiche all'orario: martedì 03/05 dalle 11.00 alle 13.00 ci sarà Anatomia al
posto di Fisiologia mentre mercoledì 11/05 ci sarà Fisiologia al posto di Anatomia.

Inoltre il Prof. Rodella approfondisce l'argomento delle fasce della mammella, come richiesto da una domanda pervenuta per e-mail.
Afferma che la mammella si trova sopra la fascia pettorale (fascia profonda) – essendo una ghiandola sudoripara modificata si trova
nel sottocute – ma al di sotto della fascia superficiale del sottocutaneo, la quale in realtà si sdoppia in due foglietti, uno
premammario e l’altro retromammario, che scambia fasci di connettivo con la fascia pettorale.

Argomenti: Vescica; Prostata

1. VESCICA

La vescica rappresenta l'organo in cui viene raccolta l’urina. Localizzata nello scavo pelvico, si trova in posizione
sottoperitoneale, rivestita parzialmente superiormente dal peritoneo. La vescica urinaria è in rapporto con organi dello
scavo pelvico diversi tra uomo e donna.

È un organo con dimensioni, posizioni e forme variabili in base allo stato di riempimento: presenta forma globulare se
piena mentre assume una forma appiattita se vuota.

Esiste anche uno stato intermedio con una morfologia assimilabile ad un “ferro da stiro capovolto”. In questo stato
possiamo riconoscere un apice, una faccia superiore, 2 facce infero-laterali e una base (o fondo) che si trova
posteriormente; il collo della vescica è assimilabile al “manico” di questo ipotetico ferro da stiro.

La capienza fisiologica della vescica nell’adulto è di 300-400 ml di urina.

1.1 RAPPORTI
 nell'uomo

- superiormente: colon sigmoideo; anse terminali dell'ileo tramite rapporti indiretti;

- posteriormente: inferiormente con il retto tramite rapporti diretti; superiormente con il cavo di Douglas
tramite rapporti indiretti;

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 - anteriormente: inferiormente con la sinfisi pubica; a livello dell'apice con la parete addominale anteriore (la
vescica risulta quindi essere ispezionabile);

[Nel neonato il corpo vescicale è relativamente più in alto, sopra la sinfisi pubica, rispetto all'adulto. Alla
nascita risulta più evidente il rapporto della vescica con la parete addominale anteriore.]

 nella donna

- superiormente: anse dell'ileo; utero (con interposizione del cavo utero-vescicale) (rapporti indiretti);

- lateralmente: parete pelvica con spazio latero-vescicale. A vescica piena con cavo latero-vescicale;

- inferiormente: il collo della vescica poggia sul pavimento pelvico;

- posteriormente: oltre al retto, c'è il complesso vagina-utero. Da ricordare che posteriormente alla vescica si
trova la vagina mentre l'utero, pur essendo posteriore, si trova più superiormente.

- anteriormente: inferiormente con la sinfisi pubica; a livello dell'apice con la parete addominale anteriore (la
vescica risulta quindi essere ispezionabile);

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 1.2 SPAZIO vs CAVO

Come detto precedentemente, la vescica, se piena, assume forma ovale e trae rapporti con la parete addominale
anteriore. Nella terminologia anatomica bisogna osservare che il concetto di spazio è sempre presente sia a vescica
piena che vuota mentre il concetto di cavo (o scavo) è utilizzato solo a vescica piena. Soltanto il cavo di Douglas è
sempre presente.

Nell'uomo avremo la presenza di uno spazio o cavo retto-vescicale rappresentato dal tessuto inferiore del mesoretto
infero-posteriormente. Questo spazio connettivale si trova posteriormente alla vescica e anteriormente al retto. Lo
spazio o cavo retto-vescicale è presente anche a vescica vuota: è il cavo di Douglas.

Secondo una visione superiore, a vescica piena, vedremo la presenza di un cavo antero-vescicale o pre-vescicale e 2
(s)cavi latero-vescicali.

Nella donna, a vescica piena, si formeranno i cavi utero-vescicale, pre-vescicale e 2 latero-vescicali.

Sia nell'uomo che nella donna non è uso descrivere lo spazio o cavo sotto-vescicale perché è presente la prostata
nell'uomo e il pavimento pelvico nella donna.

Da ricordare che il cavo di Douglas è rappresentato da:

 (s)cavo retto-vescicale nell'uomo

 (s)cavo retto-uterino nella donna

Quindi, gli spazi sono sempre presenti, i cavi dipendono dal riempimento dell’organo; l’unico sempre presente è il cavo
di Douglas.

[Il professore pone questa domanda: “A vescica vuota, maschi e femmine mostrano degli scavi?” la risposta è: i maschi
si, le femmine no.]

1.3 MEZZI DI FISSITÀ

Gli organi di vescica, utero e retto nella donna e gli organi di vescica e retto nell'uomo sono collegati e fissati alle pareti
della pelvi grazie ad addensamenti connettivali.

Tali addensamenti di tessuto connettivo sottoperitoneale non assolvono la funzione di tenere in sede e ferma la
vescica ma piuttosto servono a fornire un passaggio a vasi e nervi di questi organi. Sono circondati dalle principali
formazioni neurovascolari e ne determinano un passaggio per giungere all'organo.

Questi addensamenti connettivali vengono chiamati legamenti, anche se non sono da intendere con l'accezione
propria del termine da un punto di vista anatomico.

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La loro funzione è di notevole aiuto in campo chirurgico. Nel ridotto spazio pelvico, delle piccole dimensioni di un
pugno, il chirurgo della pelvi utilizza il tatto: una volta trovato l'addensamento connettivale, ha recuperato
“l'autostrada” per cercare il vaso su cui intervenire.

Nell'uomo: è circondata da legamenti solo la parte caudale della vescica (il collo)

 LEGAMENTI PUBOVESCICALI: legamenti anteriori che uniscono la faccia anteriore della vescica al pube;
posteriormente la maggior parte dei legamenti pubovescicali si portano a livello del collo della vescica;

 LEGAMENTI PUBOPROSTATICI: sono la prosecuzione verso il basso dei legamenti pubovescicali; uniscono il
pube alla prostata;

 LEGAMENTI RETTOVESCICALI: legamenti posteriori che uniscono la vescica al retto, perdendosi nella fascia
mesorettale;

 LEGAMENTI LATERALI: legamenti laterali che collegano le pareti laterali della vescica alle pareti della pelvi.

Nella donna:

 LEGAMENTI PUBOVESCICALI: legamenti anteriori che uniscono la vescica al pube;

 LEGAMENTI UTEROVESCICALI: legamenti posteriori (nell'uomo corrispondono ai legamenti rettovescicali);

 LEGAMENTI RETTOSACRALI legamenti posteriori; rappresentano la parete laterale del mesoretto;

 nella donna mancano i LEGAMENTI LATERALI intesi come unione tra le pareti laterali della vescica e della
pelvi. Durante l’embriogenesi la presenza dell'utero fa scivolare in avanti la vescica, in quanto l'utero non può
spostare il retto per la presenza dell'osso sacro. Questo slittamento comporta che i legamenti laterali della
vescica diventino i legamenti laterali dell'utero. In ambito specialistico questi legamenti vengono chiamati
LEGAMENTI CARDINALI.

Sia nell'uomo che nella donna

 LEGAMENTO OMBELICALE MEDIANO o LEGAMENTO VESCICALE MEDIANO legamento che fissa l'apice della
vescica all'ombelico passando nel preperitoneo, sotto al peritoneo che riveste la parete addominale anteriore.
Tale legamento è un residuo embrionale dell'uraco.

Lateralmente al legamento ombelicale mediano o legamento vescicale mediano ci sono i LEGAMENTI VESCICALI
LATERALI (anteriori-laterali da non confondere con i legamenti laterali/cardinali) che non si attaccano alla vescica ma
arrivano ai rami delle arterie ipogastriche. Questi legamenti non sono mezzi di fissità della vescica ma sono le vene
ombelicali obliterate.

Attenzione, quindi, a non confondere i legamenti laterali presenti solo nell'uomo che sono mezzi di fissità con i
legamenti vescicali laterali presenti nell'uomo e nella donna che sono le vene ombelicali obliterate.

[n.d.s. Sul Gray (Cap.68- Pg.1243-Vol.2) si parla di arterie ombelicali obliterate e non di vene.]

1.4 ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE

La vescica urinaria presenta la tipica struttura a tonache sovrapposte con una mucosa interna, una sottomucosa, uno
strato muscolare (liscio) e una tonaca sierosa o avventizia (dipende se si considera la parte di parete ricoperta o non
ricoperta dal peritoneo). Sia nell'uomo che nella donna i muscoli della vescica sono tre e possiedono tre
comportamenti diversi:

 MUSCOLO DETRUSORE (fa parte del corpo della vescica)

 MUSCOLO TRIGONALE (fa parte del corpo della vescica)

 MUSCOLO DEL COLLO

Nel corpo della vescica il muscolo detrusore e il muscolo trigonale presentano una diversa stratificazione:

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  MUSCOLO DETRUSORE presenta tre strati:

- longitudinale (strato esterno)

- circolare (strato intermedio)

- plessiforme (strato interno a forma di rete; la zona assume la conformazione a pieghe)

 MUSCOLO TRIGONALE presenta due strati e non presenta pieghe:

- strato superficiale (corrisponde al muscolo ureterale, è lo strato più interno)

- strato profondo (corrisponde al muscolo detrusore, a sua volta costituito da tre strati)

 MUSCOLO DEL COLLO presenta sempre i tre strati, ma quello circolare è più ipertrofico (non abbastanza però
da essere considerato sfintere)

Da un'analisi macroscopica-dissettoria si assiste alla presenza di tre strati nel muscolo detrusore e di due strati nel
muscolo trigonale. Da un'analisi istologica si osserva la presenza di tre strati nel muscolo detrusore e di quattro strati
nel muscolo trigonale.

N.B. a livello embriogenetico il muscolo trigonale non è propriamente vescica, ma uretere: con la crescita dell’organo
vescicale, la porzione terminale degli ureteri viene inglobata e costituisce quindi la porzione trigonale.

1.5 MORFOLOGIA INTERNA

La superficie interna della vescica presenta, quando è vuota, alcune pieghe mucose, dovute allo strato plessiforme del
detrusore, che scompaiono quando l’organo si riempie. Postero-inferiormente è presente un’area triangolare (trigono
vescicale) i cui vertici sono delimitati in alto dallo sbocco dei due ureteri e in basso dall’origine dell’uretra nella quale la
mucosa è sempre liscia in quanto è strettamente adesa alla muscolatura sottostante.

Gli ORIFIZI URETERALI, a forma di fessure, sono situati in corrispondenza dei vertici posterolaterali del trigono. Nella
vescica vuota, essi distano circa 2,5 cm tra loro e 2,5 cm dall'orifizio uretrale interno. Durante la distensione, queste
misure possono raddoppiare. La mucosa vescicale forma una sorta di labbro sopra ciascun orifizio ureterale (valvola
ureterale) che contribuisce ad impedire il reflusso di urina nell’uretere.

L'ORIFIZIO URETRALE INTERNO è situato in corrispondenza dell'apice del trigono nella porzione più bassa della vescica.
Nei maschi adulti, vi è spesso una prominenza immediatamente al di dietro (in particolare, dopo la 5a decade),
determinata dal lobo medio della prostata.

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 1.6 SFINTERE PREPROSTATICO

Sia nell'uomo che nella donna il muscolo del collo presenta tre strati e assume un aspetto ipertrofico. Tale morfologia,
però, non è così sviluppata da poter assumere il nome di sfintere.

Nell'uomo vi è una particolarità: dalla vescica, l'uretra maschile deve attraversare la prostata. La secrezione
dell'eiaculato proveniente dall'uretra prostatica deve entrare successivamente nell'uretra peniena e non deve
compiere il percorso inverso, ovvero tornare indietro. Per impedire l'eiaculazione retrograda vi è la presenza dello
SFINTERE PREPROSTATICO, struttura propriamente sfinteriale formata da muscolatura liscia a livello del collo vescicale
posto nella porzione preprostatica dell'uretra.

Da ricordare che la continenza vescicale volontaria è governata dallo sfintere striato dell'uretra. Lo sfintere
preprostatico è un “plus” per evitare l'eiaculazione retrograda ma non è direttamente implicato nella continenza
urinaria.

N.B. Recentemente alcuni considerano lo sfintere preprostatico funzionale anche per aumentare la continenza nel
maschio, per evitare ristagno di urina nell’uretra prostatica.

1.7 INNERVAZIONE

 Il PARASIMPATICO contrae il muscolo detrusore

 Il SIMPATICO contrae il collo della vescica (soprattutto nel maschio); contrae lo sfintere preprostatico (nel
maschio); rilascia il muscolo detrusore.

Quindi:

 Sul muscolo detrusore agisce maggiormente il sistema parasimpatico;

 Sul muscolo trigonale agisce maggiormente il sistema parasimpatico (agisce maggiormente il sistema
simpatico a livello superficiale);

 Sul muscolo del collo: nel maschio agisce maggiormente il sistema simpatico; nella donna agisce
maggiormente il sistema parasimpatico.

Da una lettura superficiale sembrerebbe che il sistema parasimpatico (fisiologicamente associabile a governare le
azioni lente) agisca come se fosse il sistema simpatico (modulante fisiologicamente l'azione “attacco e fuga”) ma
bisogna ripensare il tutto secondo l'economia dell'organismo. L'azione della minzione è attiva solo quando siamo
rilassati e tranquilli, ecco perché è sottoposta al sistema parasimpatico.

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 1.8 URETRA

L'uretra maschile e quella femminile presentano delle differenze. Entrambe possono essere classificate in diverse
porzioni (nell'uomo sono maggiori); entrambe presentano sbocchi per ghiandole.

Soltanto nell'uomo vi è la presenza di curve fisiologiche e solo nell'uomo vi sono sbocchi per particolari dotti e
ghiandole quali i dotti eiaculatori e la prostata.

 URETRA MASCHILE

Lunga circa 18-20 cm. Si estende dall'orifizio uretrale interno presente a livello del trigono vescicale fino al meato
uretrale esterno, in corrispondenza dell'estremità distale del pene.

Può essere suddivisa secondo due modalità:

◦ La prima suddivisione è la seguente:

- uretra preprostatica in sezione presenta forma stellata. Circondata dallo sfintere preprostatico

- uretra prostatica in sezione presenta forma arcuata con convessità anteriore per la presenza del COLLICOLO
SEMINALE sulla parete posteriore dell’uretra. Nella parete di questa porzione di uretra sboccano le ghiandole
prostatiche

- uretra membranosa in sezione presenta forma stellata; attraversa il pavimento pelvico, sotto la prostata, nel punto in
cui agisce la muscolatura striata dell'uretra e poi piega in avanti per entrare nei corpi spongiosi. È la parte meno
dilatabile

- uretra bulbare in sezione presenta struttura trasversale/longitudinale

- uretra spongiosa in sezione presenta struttura trasversale; qui vi è la presenza della FOSSA NAVICOLARE, un
restringimento innervato in modo somatico

- orifizio esterno in sezione presenta struttura sagittale

◦ La seconda suddivisione è la seguente:

- porzione posteriore formata dall'uretra preprostatica, prostatica, membranosa. È lunga circa 4 cm e si trova nella
pelvi. In essa sono presenti dei meccanismi sfinteriali quali: sfintere striato esterno dell'uretra; sfintere preprostatico
(liscio) e sfintere interno dell'uretra (liscio)

- porzione anteriore o peniena formata dall'uretra bulbare, dall'uretra spongiosa e dall'orifizio estero. È lunga circa 16
cm e si trova all'interno del perineo e del pene. È circondata dal corpo spongioso del pene. Si estende dall'estremità
terminale dell'uretra membranosa all'orifizio uretrale esterno sul glande del pene.
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A livello del COLLICOLO SEMINALE vi è la presenza di due dotti laterali (i DOTTI DEFERENTI o EIACULATORI) e un dotto
centrale (l’UTRICOLO PROSTATICO, corrispondente all'utero maschile ed è profondo 2 mm)

Anomalia congenita dell'uretra maschile può essere l'IPOSPADIA, consiste nell'apertura dell'uretra nella porzione
distale del pene, sulla superficie ventrale del pene o più indietro sul perineo. Incidenza 1 soggetto su 300.

 URETRA FEMMINILE

Lunga circa 4 cm e con un diametro di 6 mm. Inizia in corrispondenza dell'orifizio uretrale interno della vescica.
Decorre antero-inferiormente dietro a sinfisi pubica e davanti alla parete anteriore della vagina. La morfologia interna
del lume è a stella.

2. PROSTATA

La prostata è una ghiandola di forma piramidale o “a castagna”, a base superiore ed apice inferiore, che circonda
l'uretra prostatica. Oltre ad un apice e ad una base, presenta una faccia posteriore, una faccia anteriore e due facce

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infero-laterali. È una ghiandola di tipo esocrino che serve a formare il liquido seminale. Il secreto prostatico viene
immesso nell'uretra tramite molti fori. Concorrono a formare il liquido seminale anche le ghiandole di Cooper e le
vescichette seminali.

A livello della base della prostata misura 4 cm in senso trasversale e 2 cm in senso antero-posteriore. Il suo diametro
verticale è di circa 3 cm. La prostata pesa circa 8 grammi nel giovane ma aumenta fino ad un massimo di 150 grammi in
caso di ipertrofia prostatica benigna (manifestazione clinica che coinvolge quasi la totalità degli over 50).

La prostata si trova nella piccola pelvi, dietro la sinfisi pubica e il pube. Sulla sua faccia posteriore presenta le
vescichette seminali e i due dotti deferenti (prima delle vescichette seminali) ed eiaculatori (dopo).

È compresa in una fascia connettivale che aderisce alla ghiandola e si continua con alcuni legamenti sottoperitoneali
(legamenti puboprostatici, anteriormente, e fascia di Denonvillier, posteriormente). Da questa fascia connettivale,
assimilabile alla capsula dell'organo, originano numerosi setti che si portano all'interno della ghiandola. Nel
parenchima, inoltre, presenta molte fibre muscolari.

Presenta lo sfintere prostatico (di muscolatura liscia) e lo sfintere uretrale (di muscolatura striata). Lo sfintere uretrale
esterno può essere danneggiato in caso di interventi chirurgici e provocare incontinenza minzionale.

2.1 RAPPORTI

Nell'uomo i rapporti che la prostata contrae sono i seguenti:

 superiormente: vescica; le due strutture sono molto adese

 inferiormente: pavimento pelvico

 anteriormente: sinfisi pubica separata dallo spazio connettivale preprostatico

 lateralmente: spazio prostatico laterale e nervi pudendi

 posteriormente: sottile spazio prostatico posteriore che separa la prostata dal retto; tra la prostata e il retto vi
è la presenza della fascia di Denonvillier

Nella pratica clinica l'unica possibilità per sentire la prostata è attraverso il retto, a causa dello strettissimo rapporto tra
entrambi. Attualmente l'esecuzione di indagini quali biopsie prostatiche o ecografie prostatiche vengono eseguite per
via trans-rettale, procedura non dolorosa in quanto l’innervazione è viscerale.

Inoltre, in caso di prostatectomie radicali per tumori, vi è l'alta possibilità di danneggiare irreversibilmente i nervi
pudendi ai lati della prostata. Ciò causa impotenza nel paziente.

2.2 SUDDIVISIONE IN LOBI E ZONE

La prostata può essere suddivisa in lobi o zone. In entrambe le classificazioni possono esserci delle variazioni tra diversi
autori.

La SUDDIVISIONE IN LOBI definisce tre lobi posteriori (di cui due laterali e uno medio) + un lobo anteriore. Il concetto
di lobo può essere fuorviante, meglio usare i termini di prostata anteriore e prostata posteriore.

La SUDDIVISIONE IN ZONE definisce:

 zona periferica è la zona più esterna ed è posteriore; qui si possono sviluppare carcinomi

 zona centrale si trova posteriormente alla zona di transizione

 zona di transizione(periuretrale) circonda l'uretra; posta tra prostata anteriore e prostata posteriore; qui si
può sviluppare l'ipertrofia prostatica benigna

 parete anteriore è fibrosa

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Analizzando la suddivisione in zona si possono fare alcuni ragionamenti. La presenza di IPB (ipertrofia prostatica
benigna) nella zona di transizione porta ad un aumento delle dimensioni soltanto anteriormente. In questo modo
l'aumento della prostata può dare problemi minzionali quali poliuria e urgenza minzionale. Si osserva anche, di
conseguenza, l’ipertrofia dei muscoli vescicali (vescica da sforzo o “da vecchio”).

Inoltre lo sviluppo di tumori maligni prostatici solo nella zona periferica permette al clinico di analizzare più facilmente
la zona poiché la parte posteriore della prostata è quella più facilmente ispezionabile.

[nell'IPB non solo si osserva l'aumento di dimensioni della prostata ma la vescica cambia forma. La pressione della
prostata ingrossata sulla vescica determina un ristagno di urina, dato da una concavità causata dall’ingrossamento
della sottostante prostata. Saranno dunque più frequenti le infezioni alle vie urinarie.]

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Dotto deferente e dotto eiaculatore sono uno la prosecuzione dell'altro. Prima di entrare nella prostata, il dotto deferente ha
accanto le veschichette seminali, poi diventa dotto eiaculatore. Quindi il dotto eiaculatore è il dotto deferente dopo aver ricevuto le
veschichette seminali.