DAFTAR TILIK

MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Sabun biasa/antiseptic
2. Handuk bersih
3. Washtafel atau kran air mengalir
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang, membebaskan daerah lengan
3. Membasahi kedua belah tangan dan lengan dengan air mengalir.
4. Menyabun kedua tangan dengan sabun biasa/ antiseptic
5. Menggosok kedua tangan dan jari. (telapak dengan telapak pada air mengalir)
6. Menggosok punggung tangan secara bergantian. (telapak kanan diatas punggung tangan
kiri dan telapak kiri diatas punggung tangan kanan)
7. Menggosok sela-sela jari dengan jari tangan yang berlawanan, lakukan secara bergantian.
(telapak dengan telapak dan jari saling terkait)
8. Menggosok punggung jari secara bergantian. (letakkan punggung jari pada telapak
satunya dengan jari saling mengunci)
9. Menggosok ibu jari secara bergantian. (ibu jari kanan digosokkan memutar oleh telapak
kiri & sebaiknya)
10. Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian. (jari kiri menguncup,
gosokkan memutar ke kanan & ke kiri pd telapak kanan & sebaliknya)
11. Menggosok pergelangan tangan sampai siku (pegang pergelangan tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya gerakan memutar)
12. Membilas kedua tangan dan lengan dengan air bersih yang mengalir.
13. Menutup kran
14. Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih
C. Sikap
1. Tidak tergesa–gesa
2. Teliti
3. Hati–hati
4. Menjaga kebersihan
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
(B+C)
 DAFTAR TILIK
MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Sarung tangan steril dalam tempatnya
2. Handuk bersih dan kering
3. Washtafel atau kran air mengalir untuk cuci tangan
4. Sabun
5. Korentang & tempatnya
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
4. Membuka kemasan sarung tangan bagian luar dengan hati-hati dan menyibakkannya ke
samping
5. Memegang kemasan, mempertahankan sarung tangan pada permukaan datar yang
bersih tepat diatas ketinggian pergelangan tangan
6. Membuka kemasan, mempertahankan sarung tangan pada permukaan dalam
pembungkus
7. Melakukan identifikasi sarung tangan kanan dan kiri
8. Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan dengan cara memegang tepi
manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominan, memastikan
bahwa manset tidak menggulung pada tangan, memastikan juga jari-jari ada pada posisi
yang tepat.
9. Memasukkan jari-jari dibawah menset sarung tangan kedua dengan tangan yang telah
memakai sarung tangan
10 Memasukkan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan
11. Melakukan penyesuaian sarung tangan, jika sarung tangan kedua telah terpasang
C. Sikap
1. Tidak tergesa–gesa
2. Teliti
3. Hati-hati
4. Menjaga kebersihan dan kesterilan
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
(B+C)
 DAFTAR TILIK
PEMROSESAN ALAT BEKAS PAKAI

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Panci
2. Kompor
3. Stopwatch /alat penghitung menit
4. Waskom besar 3 buah
5. Ember
6. Sikat
7. Korentang & tempatnya
8. Pelindung diri (kacamata, masker wajah, sarung tangan RT, sepatu bot, celemek)
9 Alat – alat yang akan di proses
10. Air mentah & air matang
11. Larutan klorin 0,5%
12. Deterjen/sabun pembersih
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai peralatan pelindung diri (celemek, masker, kacamata, sepatu dan sarung
tangan rumah tangga)
5. Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
6. Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang lembut untuk membersihkan
bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah/lendir yang tertinggal dibawah permukaan
air sabun
7. Membilas pada air yang mengalir atau air matang (mendidih dalam 10 menit) dan
meletakkan pada waskom.
8. Memasukkan semua alat ke dalam panci. Memastikan alat-alat dalam kondisi terbuka
dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrumen diletakkan dalam posisi terbalik
9. Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat terendam air sampai batas 2,5 cm
diatas alat-alat
10 Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan saat direbus
11. Menyalakan kompor dengan api sedang
12 Menunggu sampai mendidih lalu dipertahankan selama 20 menit
13 Mengangkat & mengambil alat, meletakkan pada bak instrumen yang steril
14 Menyimpan alat-alat dalam kondisi tertutup
15 Membereskan alat yang digunakan
16 Melepaskan celemek, masker dan sarung tangan kemudian merendam dalam larutan
chlorine 0,5%
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
18 Mendokumentasikan tidakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Tidak tergesa-gesa
2. Hati-hati
3. Teliti
4 Menjaga Kebersihan dan kesterilan alat
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 10
B+C
 DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH (melalui mulut)

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai
2. Bengkok
3. Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya
4. tissue dalam tempatnya
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Buku catatan dan alat tulis
7. Kom Berisi larutan klorin 0,5%
8. Wastafel atau kran air mengalir, sabun desinfektan dan handuk kering
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menjelaskan cara mengukur suhu tubuh tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang
tepat sampai tindakan selesai
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu pasien pada posisi nyaman untuk memudahkan akses ke mulut
4. Memakai sarung tangan
5. Meminta pasien membuka mulutnya
6. Menempatkan termometer dibawah lidah pada kantung sublingual posterior lateral
terhadap bagian tengah rahang
7. Meminta pasien untuk menjepit termometer dengan bibir tertutup
8. Membiarkan termometer ditempat tersebut :
 Termometer air raksa : 2-3 menit
 Termometer digital : terdengar sinyal & petunjuk digital terbaca
9. Mengeluarkan termometer dengan hati-hati
10 Mengambil tissue dan mengelap termometer dengan gerakan memutar dari atas kearah
reservoir kemudian buang tissue
11. Membaca tingkat air raksa atau angka digitnya
12. Membersihkan termometer air raksa (dengan air sabun, larutan desinfektan/klorin 0.5%,
dan air bersih kemudian dikeringkan)
13 Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan termometer ke skala awal dan
memasukkan termometer ke dalam tempat nya
14. Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
16 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien
4. Menjaga kebersihan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH (melalui anus)

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai
2. Bengkok
3. Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya
4. tissue dalam tempatnya
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Buku catatan dan alat tulis
7. Pelumas
8. Kom berisi larutan klorin 0,5%
9. Wastafel / kran air mengalir, sabun desinfektan dan handuk kering (untuk cuci tangan)
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menjelaskan cara mengukur suhu tubuh tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang
tepat sampai tindakan selesai
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan
3. Membantu klien untuk mengambil posisi Sim /miring atau tengkurap
4. Membuka pakaian yang menutupi bokong
5. Memakai sarung tangan
6. Melumasi ujung termometer dengan pelumas skitar 2,5-3,5 cm untuk orang dewasa dan
1,2-2,5 cm untuk bayi/anak-anak
7. Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang
dewasa). bila bayi tengkurap ditempat tidur, regangkan kedua bokong dengan jari-jari
8 Meminta klien untuk menarik nafas dalam dan masukkan termometer secara perlahan-
lahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa, pada bayi 1,2-2,5 cm.
9. Pegang termometer ditempatnya selama 2-3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk
anak-anak)
10. Mengeluarkan termometer dengan hati-hati
11. Mengambil tissue dan mengelap termometer dengan gerakan memutar dari atas kearah
reservoir/air raksa kemudian buang tissue ke bengkok
12. Membaca tingkat air raksa atau digitnya
13. Membersihkan area anus dari pelumas atau feces dan membantu pasien mendapatkan
posisi yang nyaman
14. Membersihkan termometer air raksa (bersihkan termometer dengan air sabun, larutan
desinfektan/klorin, dan air bersih kemudian dikeringkan)
15. Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan termometer ke skala awal dan
memasukkan termometer ke dalam tempatnya
17. Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
18 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
19. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
4. Menjaga kebersihan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH (melalui ketiak)

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai
2. Bengkok
3. Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya
4. Kertas pembersih/tissue dalam tempatnya
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Buku catatan dan alat tulis
7. Kom berisi larutan klorin 0,5%
8. Wastafel dan kran air mengair, sabun desinfektan dan handuk kering
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menjelaskan cara mengukur suhu tubuh dan pentingnya menjaga posisi yang tepat
sampai tindakan selesai
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu pasien untuk mengambil posisi terlentang atau duduk
4. Memakai sarung tangan
5. Menyingkirkan pakaian dari bahu dan lengan kemudian mengeringkan ketiak dengan
tissue
6. Memasukkan termometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan diatas
dada pasien, memberitahu pasien agar menjaga posisi selama termometer berada di
ketiak
7. Diamkan termometer ditempat tersebut :
 Termometer air raksa : 5 - 10 menit
 Termometer digital : sampai sinyal terdengar dan petunjuk digital dapat terbaca
8. Mengeluarkan termometer dengan hati-hati
9. Mengambil tissue dan mengelap termometer dengan gerakan memutar dari atas kearah
reservoir kemudian tissue dibuang kedalam bengkok
10. Membaca tingkat air raksa atau digitnya
11. Membersihkan termometer air raksa (bersihkan termometer dengan air sabun, larutan
desinfektan/klorin, dan air bersih kemudian dikeringkan)
12. Menurunkan tingkat air raksa dan mengembalikan termometer ke skala awal serta
memasukkan termometer ke dalam tempat nya
13. Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
14. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
15. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, Sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga Privasi pasien
4. Menjaga kebersihan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MENGHITUNG DENYUT NADI RADIALIS

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menjelaskan cara Menghitung nadi tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang tepat
sampai selesai penghitungan
4. Alat : Wastafel, sabun desinfektan, handuk kering, arloji, buku catatan dan alat tulis
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu pasien untuk mengambil posisi duduk atau berbaring senyaman mungkin
4. Meraba arteri dengan menggunakan dua atau tiga jari tangan pemeriksa diatas lekukan
radial searah ibu jari, sisi dalam pergelangan tangan pasien
5. Memberikan tekanan ringan diatas radius, abaikan denyut awal dan kemudian tekanan
rileks sehingga denyutan mudah dipalpasi
6. Menghitung frekuensi denyut nadi selama 1 menit penuh (saat denyut mulai teratur)
7. Mengkaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut
8. Membantu pasien dalam posisi nyaman
9. Menjelaskan pada pasien hasil pengukuran
10. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Ramah, sopan
2. Teliti
3. Penuh perhatian
4. Menjaga kenyamanan pasien
Total Nilai (B+C)

Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MENGHITUNG PERNAFASAN

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menjelaskan cara menghitung pernafasan tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang
tepat sampai selesai penghitungan
4. Alat : jam tangan, buku catatan dan alat tulis, wastafel, sabun desinfektan dan handuk
kering
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu pasien untuk mengambil posisi senyaman mungkin
4. Meletakkan lengan pasien pada posisi rilek menyilang pada perut/dada bagian bawah
atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada perut atas pasien
5. Melakukan penghitungan pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi)
6. Kemudian melihat pada jarum detik jam tangan dan mulai menghitung frekuensi
pernafasan selama 1 menit penuh
7. Memperhatikan irama dari siklus pernafasan
8. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman kembali
9. Menjelaskan pada pasien hasil pengukuran
10. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
11. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Ramah, sopan
2. Teliti
3. Penuh perhatian
4. Menjaga kenyamanan pasien
Total Nilai (B+C)

Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MENGUKUR TEKANAN DARAH

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Spignomanometer air raksa atau aneroid dengan balon udara dan manset
2. Stetoskop
3. Bengkok
4. Kapas alkohol dan tempatnya
5. Buku catatan dan alat tulis
6. Wastafel, sabun desinfektan dan handuk kering
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menjelaskan cara mengukur tekanan darah tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang
tepat sampai pengukuran selesai
4. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu klien mengambil posisi berbaring atau duduk yang nyaman dengan lengan
tersokong setinggi jantung dan telapak tangan menghadap keatas
4. Membuka lengan baju atau menggulung ke atas
5. Melakukan palpasi arteri brakhialis menggunakan dua ujung jari (telunjuk dan jari
tengah) untuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku
6. Menempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa
7. Menempatkan diafragma stetoskop diatasnya
8. Memompa manset sampai tekanan 30mmHg diatas hasil palpasi sistolik pasien.
9. Membuka katup secara perlahan dan perhatikan angka pada manometer saat terdengar
bunyi (dup) pertama (sistolik) dan perhatikan suara keras yang terakhir (diastolik).
Kemudian keluarkan seluruh udara dari manset dengan cepat
10. Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien
11. Merapikan pasien dan membereskan peralatan
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah
2. Teliti
3. Penuh perhatian
4. Menjaga kenyamanan pasien
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MENIMBANG BERAT BADAN PADA PASIEN DEWASA

Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persipan Pasien
1. Memberitahukan pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan diberikan
3. Menjelaskan cara menimbang berat badan dan pentingnya menjaga posisi yang tepat
sampai pengukuran selesai
4. Menyiapkan alat : timbangan, buku catatan dan alat tulis, wastafel, handuk kering dan
sabun desinfektan
B. Prosedur tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur timbangan sehingga jarum menunjukkan angka nol dan seimbang
4. Memberitahu pasien untuk memakai baju yang tidak tebal dan melepas sandal (sepatu)
5. Membantu pasien naik timbangan
6. Membaca berat badan
7. Membantu pasien turun dari timbangan
8. Mencatat hasilnya
9. Membereskan alat yang dipakai
10. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
11. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1 Ramah
2 Teliti
3 Penuh perhatian
4. Menjaga kenyamanan pasien
Total Nilai (B+C)

Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK DEWASA (IBU)

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Senter
2. Handuk
3. Pita meter (metlin)
4. Reflek hamer
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Kapas sublimate dan kom kecil
7. 2 Bengkok
8. Larutan klorin 0,5%
9. Garpu tala
10. Tissue
11. Spatel Lidah (Tongue Spatel) dalam tempatnya
12. Korentang
13. Wastafel, sabun desinfektan dan handuk kering
14. Larutan klorin dalam tempatnya
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jedela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4. Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien, dengan inspeksi
terhadap : keadaan umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit dan pigmentasi
5. Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah
6. Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata, sklera dan kojungtiva
7. Melakukan inspeksi dan palpasi pada hidung
8. Melakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan, dengan melakukan inspeksi
9. Melakukan inspeksi dan palpasi pada telinga
10. Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan kelenjar tiroid, vena jugularis dan
kelenjar limfe
11. Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan inspeksi
12. Melakukan pemeriksaan pada ketiak dan payudara
13. Melakukan pemeriksaan pada paru dengan inspeksi, pola nafas dan auskultasi dinding
dada
14. Melakukan pemeriksaan pada abdomen/perut dengan inspeksi, auskultasi dan palpasi
15. Melakukan pemeriksaan ekstremitas dengan inspeksi dan palpasi
16 Memakai sarung tangan
17 Melakukan vulva hygiene
18 Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe inguinal
19 Melakukan pemeriksaan anus, adakah haemoroid
20 Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
21 Melakukan pemeriksaan punggung, dengan inspeksi dan palpasi
22. Menganjurkan pasien untuk bangun, dan duduk dengan kaki menggantung (tidak
menapak pada lantai)
23 Melakukan Pemeriksaan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
24. Melakukan Pemeriksaan Patella Reflek pada kedua kaki
25. Merapikan klien dan membereskan peralatan
26. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
27. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
28. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, Sopan dan Sabar
2 Hati-hati dan teliti
3. Penuh perhatian
4. Menjaga Privasi dan keamanan pasien
Total Nilai (B+C+D)
 Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OKSIGEN BINASAL

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1 Tabung oksigen lengkap dengan manometer
2 Pengukuran aliran flow meter dan humidifier
3 Selang kanula hidung ganda
4 Alat pencatat/alat tulis
5 Pelumas/jeli
6 Tissue
7 Bengkok
8. Plester dan gunting plester (bila diperlukan)
9. Wastafel dan kran air mengalir
B. Persiapan Pasien
1 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
2 Membantu membersihkan jalan nafas
3. Menjaga privasi pasien dan kenyamanan pasien
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Memastikan tabung masih berisi oksigen (O2)
4. Mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas
5. Menyambungkan selang binasal O2 dengan humidifier
6. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan semi fowler jika memungkinkan
7. Membuka Flow meter dengan ukuran yang sesuai dengan kebutuhan dan memastikan
ada aliran udara
8. Memasang kanula pada hidung pasien dengan hati-hati
9. Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien
10. Merapikan pasien
11. Melakukan evaluasi tindakan
12. Berpamitan dengan pasien
13. Membereskan alat-alat
14. Mencuci tangan dengan air mengalir
15. Mendokumentasikan tindakan
D. Sikap
1 Ramah, Sopan dan Sabar
2 Hati – hati dan teliti
3 Memperhatikan kebersihan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MEMASANG INFUS

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrument kecil berisi : kasa, sarung tangan
2. Cairan infuse
3. Kapas alcohol
4. Tiang infuse
5. Infus set
6. Bengkok
7. Perlak dan alasnya
8. Karet pembendung vena/tourniquet
9. Betadin dalam tempat nya
10. Plester dan gunting plester
11. Abbocath
12. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
13. Wastafel, sabun desinfektan dan handuk kering
14. Jam tangan
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifkasi pasien
2. Memberitahu pasien prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan infus
4. Menutup saluran infus (klem)
5. Menusukkan saluran infus dengan benar
6. Menggantung botol cairan infus pada standar infus
7. Mengisi tabung reservoir infus seusai tanda
8. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang
9. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dan membebaskan daerah yang akan
dipasang infus
10. Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
11. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan dipasang infus
12. Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
13. Memakai sarung tangan
14. Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dalam keluar)
15. Mempertahankan vena pada posisi stabil
16. Memegang abbocath dengan sudut 30 derajat
17. Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap keatas
18. Memastikan abbocath masuk intra vena kemudian menarik mandrin ± 0,5 cm
19. Memasukkan abbocath secara perlahan
20. Menarik mandrin dan menyambungkan dengan selang infus
21. Melepaskan tourniquet
22. Mengalirkan cairan infus
23. Melakukan fiksasi abbocath
24. Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kasa
25. Mengatur tetesan sesuai program
26. Mengatur posisi daerah pemasangan infus, dan posisi pasien yang nyaman
27. Membereskan peralatan
28. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
29. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
30. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, Sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan tiliti
3. Menjaga kebersihan & kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)

Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MELEPAS INFUS

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrument kecil berisi : kapas, kasa, pincet
2. Alkohol
3. Bengkok
4. Perlak dan alasnya
5. Betadin dalam tempat nya
6. Plester dan gunting plester
7. Korentang & tempat korentang
8. Sarung tangan dalam tempatnya
9. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifikasi pasien
2. Memberitahu pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
3. Memasang pengalas dibawah daerah pemasangan infus
4. Mengunci roll klem yang ada pada saluran infuse, sehingga tidak ada cairan yang
menetes
5. Memakai sarung tangan
6. Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol
7. Melepas plester, dan kassa dari kulit
8. Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol & mencabut infus perlahan
9. Memasang kassa steril yang diberi betadin pada bekas pemasangan infus dan lakukan
fiksasi yang cukup kuat dengan plester
10 Membereskan peralatan
11. Melepas sarung tangan & merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10’
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, Sopan dan Sabar
2. Hati-hati
3. Menjaga Kenyamanan pasien
4. Menjaga kebersihan

Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MENGHITUNG TETESAN INFUS

No Aspek Penilaian Nilai

A. Persiapan Alat K BK
1. Jam tangan
2. Buku catatan dan alat tulis
B. Prosedur Tindakan
1. Menjelaskan tujuan menghitung tetesan infus
2. Mengatur dan melihat posisi jarum infus, apakah tetesan infus
Lancar/tidak
3. Menghitung banyaknya/jumlah tetesan dalam satu menit, sesuai dengan program
dokter dengan rumus.
Jumlah total cairan infus x Faktor tetesan
Lama waktu penginfusan (menit)
4. Mengatur tetesan infus sesuai dengan jumlah tetesan/menit
5. Mencatat dalam catatan medic
C. Sikap
1. Sabar
2. Teliti
3 Tidak tergesa-gesa
4 Tenang
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
PEMASANGAN NGT/PIPA LAMBUNG
No Aspek Penilaian Nilai
0 1
A. Persiapan Alat
1. Pipa lambung (Selang NGT)
2. Jelly (Pelumas)
3. Stetoskop/ gelas berisi air matang
4. Bengkok
5. Handuk
6. Penutup pipa lambung/klem
7. Kantong penampung
8. Plester dan gunting
9. Spuit 10 cc
10. Tissue
11. Sarung tangan dalam tempat nya
12. Kom berisi larutan klorin 0,5%
13. Korentang & tempat korentang
14. Perlak Pengalas
B. Persiapan Pasien
1. Memberi salam dan menyapa nama pasien
2. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tndakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3 Mengatur posisi tidur pasien (terlentang dengan bantal atau posisi flower)
4. Memasang handuk pada dada pasien
5. Memakai sarung tangan
6. Membersihkan lubang hidung pasien
7. Memasang pengalas diatas dada
8. Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dan memberi tanda (dari processus
xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga).
9. Mengolesi ujung NGT dengan Jelly sesuai ukuran panjang NGT yang akan dipasang
10 Mengatur posisi pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan perlahan ujung NGT
melalui hidung (bila pasien sadar menganjurkan pasien untuk menelan ludah berulang-
ulang)
11 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara : menginspirasi NGT dengan
spuit atau memasukkan udara 10 cc sambil di auskultasi di region lambung atau
memasukkan kedalam gelas berisi air
12. Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan dengan tujuan pemasangan
13. Melakukan fiksasi NGT didepan hidung dan pipi
14. Merapikan pasien dan membereskan alat-alat
15. Membuka sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
17. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, Sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga kenyamanan pasien
4. Menjaga kebersihan dan kesterilan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing
 Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN MAKANAN MELALUI NGT

No Nilai
Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1. Makanan cair yang hangat
2. Corong dan spuit
3. Air matang/the
4. Bila ada obat, dihaluskan dan dilarutkan dengan air putih secukupnya
5. Stetoskop
6. Serbet makan/tissue
7. Sarung tangan dalam tempatnya
B. Persiapan pasien
1. Memberitahu tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Memeriksa perut pasien kembung atau tidak
4. Mengatur pasien dalam posisi semi fowler, kepala dimiringkan
5. Mengontrol kembali posisi selang NGT dengan cara auskultasi dan aspirasi
C. Prosedur Tindakan
1 Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Meletakkan serbet dibawah selang NGT (melindungi dari makanan yang tercecer).
4. Memakai sarung tangan
5. Tutup selang/klem dilepas sambil dijepit dengan jari sehingga udara tidak masuk melalui
selang
6. Memasang corong pada selang sambil selang tetap dijepit
7. Memasukkan cairan makanan/obat secara perlahan-lahan melalui dinding corong sambil
jepitan pada selang di buka.
8. Memasukkan air putih guna membilas, lalu selang ditutup/diklem kembali
9. Merapihkan pasien dan mengatur posisi kembali
10 Membersihkan alat dan mengembalikan pada tempatnya
11. Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Menulis pada catatan perawatan tentang tindakan yg telah dilakukan, jenis, jumlah cairan
yang masuk, dosis & macam obat yg diberikan, reaksi pasien
D. Sikap
1. Ramah, Sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga Kenyamanan pasien
4. Memperhatikan kebersihan dan kesterilan
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMBANTU PASIEN BUANG AIR BESAR (BAB)
ATAU BUANG AIR KECIL (BAK)

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1 Pispot
2 Urinal untuk pasien pria
3 Kertas pembersih
4 Botol berisi air bersih
5 Selimut mandi
6 Handuk
7 Alas bokong
8. Sarung tangan dalam tempatnya
B. Persiapan Pasien
1 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menutup pintu, jendela dan memasang tabir
C. Prosedur Tindakan
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2 Memasang selimut mandi dan menurunkan selimut pasien
3 Meminta pasien untuk mengangkat bokongnya atau membentangkan alas bokong
pasien
4. Menanggalkan pakaian pasien bagian bawah
5. Memakai sarung tangan
6. Menganjurkan pasien untuk mengangkat bokong atau memiringkan badannya dan
memasang pispot dengan tepat
7. Tinggikan bagian kepala 30 derajat dari tempat tidur (bila tidak ada kontraindikasi) dan
kedua lutut ditekuk
8. Tinggalkan pasien dan anjurkan untuk membunyikan bel jika sudah selesai atau
memberitahu perawat
9. Kalau sudah selesai tarik pispot dan letakkan lengkap dengan tutupnya.
10. Membersihkan anus pasien dengan tissue atau kertas pembersih
11 Pada pasien wanita, bagian vulva/vagina disiram dengan air kemudian dikeringkan
12. Mengangkat pot, menganjurkan pasien miring membelakangi perawat kemudian
membersihkan daerah anus dengan kertas pembersih
13. Mengeringkan daerah anus dengan handuk
14. Mengangkat alas bokong
15. Mengenakan pakaian bawah dan merapikan pasien
17 Mengangkat selimut mandi dan sekaligus menarik selimut pasien keatas
18. Membuka tabir, jendela dan pintu
19 Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
20. Mencuci tangan
21. Catat dalam catatan perawat :
 Volume dan warna, bau urin/tinja
 Banyaknya dan konsistensi tinja
 Catat kondisi perianal/anus
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan sabar
2. Tidak tergesa-gesa dan tidak jijik
3. Menjaga kenyamanan pasien
4. Memperhatikan kebersihan
Total Nilai
Paraf Pembimbing
 Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMASANG KATETER SEMENTARA

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Bak instrument steril berisi :
 Duk alas streril
 Mangkok steril
 kapas steril
 pinset steril
 pasang sarung tangan steril
2. Kateter
3. Pelumas/jeli
4. Botol urine
5. Handuk
6. Perlak pengalas
7. Cairan pembersih (air DTT)
8. Bengkok
9. Kom berisi larutan klorin 0.5%
B. Persiapan pasien
1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Membantu pasien pada posisi dorsal rekumben
3. Memasang perlak pengalas dibawah bokong pasien
4. Meletakkan bengkok dekat pasien
5. Memakai sarung tangan steril
6. Membersihkan daerah meatus uretra
7. Melumasi ujung kateter dengan pelumas
8. Memasukan kateter dengan pelan-pelan sampai urin keluar, pasien dianjurkan untuk tarik
nafas:
 Wanita 5-7,5 cm
 Pria 17,5-23 cm
9. Menampung urin ke dalam bengkok, kalau dibutuhkan urin steril maka dialirkan kebotol
steril
10. Membiarkan kandung kemih kosong benar
11. Menarik kateter, sekali pakai dengan perlahan dan lembut sampai terlepas
12 Membersihkan genetalia dari sisa urin
13. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien kembali
14. Melepas sarung tangan dan merendam ke dalam larutan klorin 0,5%
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
16. Mengirim botol urin yang sudah diberi etiket ke laboraorium
17. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi pasien
4. Menjaga kebersihan dan kesterilan
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMASANG KATETER MENETAP

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat-alat
1. Bak instrumen steril/set kateter berisi : (Duk streril, Mangkok steril, kapas steril, pinset
steril, Spuit 20 cc)
2. Kateter folley sesuai dengan ukuran
3. Korentang kecil
4. Urine bag
5. Pelumas/jeli
6. NaCL 0,9% atau aquades steril sebanyak yang dibutuhkan oleh balon kateter (20-30 cc)
7. Perlak
8. Plester & gunting
9. Handuk
10. Larutan antiseptik/larutan pembersih
11. Sarung tangan dalam tempatnya
12. Gantungan urin bag
13. Kom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan pasien
1 Memberitahu pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan
2 Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi untuk pemasangan kateter :
 Wanita : Dorsal recumbent
 Pria : Supinasi
4. Memasang perlak dibawah bokong pasien
5. Mendekatkan bengkok
7. Meletakkan set kateter di antara kedua tungkai bawah pasien dengan jarak minimal 4 cm
dari perineum pasien
8. Membuka set kateter
9. Menggunakan sarung tangan steril
10. Memasang duk di daerah genetalia pasien
11. Membuka daerah meatus
 Wanita : Buka labia dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri,
lalu sedikit ditarik ke atas
 Pria : Pegang daerah di bawah gland penis dengan jari dan telunjuk, preputium
ditarik ke bawah
12. Mebersihkan daerah meatus dengan kapas dan pinset
 Wanita : Bersihkan daerah labia luar terakhir bagian meatus, kapas hanya sekali
dipakai
 Pria : Bersihkan dengan arah melingkar dari meatus keluar, minimum 3 X
13. Melumasi ujung kateter dengan pelumas
 Wanita : 2,5-5 cm
 Pria : 12,5-17,5 cm
14. Memasukkan kateter dengan pelan-pelan, dan pasien dianjurkan untuk tarik nafas.
 Wanita : Sepanjang 5-7,5 cm sampai urin keluar
 Pria : Sepanjang 17,5-23 cm sampai urin keluar
Jika waktu memasukkan kateter terasa adanya tahanan jangan dilanjutkan.
15. Menampung urin ke dalam bengkok kalau dibutuhkan urin steril maka dialirkan kebotol
steril
16. Mengisi balon kateter dengan NaCL/aquades sebanyak yang ditentukan, menggunakan
spuit tanpa jarum
17 Menarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon
18. Menghubungkan ujung kateter keselang penampung/urin bag
19. Fiksasi kateter menggunakan plester
20 Mengantung urin bag dengan posisi lebih rendah dari pada vesica urinaria.
21. Melepas sarung tangan dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
22 Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien yang nyaman
23. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
24. Catat : prosedur pelaksanaan, kondisi perineum dan meatus, waktu, konsistensi, warma,
bau, jumlah urin, reaksi pasien pada catatan perawat
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga kenyamanan pasien
4. Menjaga kebersihan dan kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
(B+C+D)
 DAFTAR TILIK
PERAWATAN KATETER MENETAP

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Bak instrumen berisi : pincet, kapas lidi & Kapas
2. Cairan antiseptic
3. Perlak
4 Bengkok
5. Handuk
6. Korentang & tempat nya
7. Betadin 10 %
8. Sarung tangan dalam tempatnya
9. Kom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan maksud dan tujuan dari prosedur perawatan kateter
2. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jedela ditutup, tempat tidur ditabiri
3. Mengkaji rasa tidak nyaman pasien sehubungan dengan pemakaian kateter
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien dengan dorsal rekumbent
4. Memasang perlak dibawah bokong pasien dan dekatkan bengkok
5. Memakai sarung tangan
6. Mengkaji keadaan meatus dan jarigan di sekitarnya : perih, radang, pembengkakan,
adanya cairan/kotoran
7. Membersihkan daerah meatus dgn cairan antiseptik (sama seperti pemasangan kateter)
8. Membersihkan meatus dan ujung kateter sepanjang 2,5 cm
9. Menarik perlak dan mengatur posisi pasien kembali
10 Membersihkan peralatan
11. Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan klorin 0,5%
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Mendokumetasikan tindakan, catatan :kondisi meatus dan jaringan sekitarnya, dan
keluhan-keluhan pasien
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan Sabar
2. Penuh perhatian
3. Memperhatikan kebersihan dan kesterilan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MELEPAS KATETER MENETAP

No Aspek Penilaian Nilai

K BK
A. Persiapan Alat
1. Bak instrument berisi : Sarung tangan
2. Perlak
3. Spuit 3/5cc
4. Bengkok dan kom berisi larutan klorin 0.5%
5. Kertas kloset
6. Handuk
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4. Memasang perlak dibawah bokong pasien dan mendekatkan bengkok
5. Memakai sarung tangan
6. Mengosongkan urin dalam urin bag
7. Menghisap cairan dari balon kateter
8. Menarik kateter dengan pelan-pelan, dan pasien dianjurkan tarik nafas
9. Mengelap ujung kateter dengan kertas kloset
10. Menggulung kateter dan memasukkan ke bengkok
11. Memberi rasa nyaman pada pasien yaitu : Memperbaiki posisi, Menganjurkan banyak
minum
12. Mengukur urin dari kantong
13. Melepas sarung tangan dan merendam ke dalam larutan klorin 0,5%
14. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
15. Mendokumentasikan tindakan (waktu pelaksanaan, prosedur yang dilaku
kan, jumlah out put, respon pasien)
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan sabar
2. Penuh perhatian
3. Menjaga privasi pasien
4. Menjaga kebersihan dan kesterilan
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN KERING

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1. Kirbat es (Eskap atau eskrag) dengan sarung nya
2. Air dalam Waskom
3. Kom berisi potongan es
4. Lap kerja
5. Perlak
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Memasukkan potongan es dalam Waskom air supaya pinggir es tidak tajam
3. Mengisi kirbat es ½-2/3 bagian dengan potongan es
4. Mengeluarkan udara dari eskap/eskrag dengan melipat bagian yang kosong dan ditutup
dengan rapat
5. Mengeringkan kirbat es kemudian masang sarung kirbat es
6. Memasang pengalas pada bagian tubuh yang akan diberi kompres
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
8. Meletakkan eskap pada bagian yang memerlukan kompres. Untuk leher eskrag diletakkan
diatas leher dan diikatkan dibelakang leher
9. Mengkaji keadaan kulit setiap 20 menit terhadap nyeri, mati rasa dan suhu tubuh bila
perlu.
10 Mengangkat eskap/eskrag bila sudah cukup/selesai
11 Mengatur posisi pasien kembali pada posisi yang nyaman
12. Membereskan alat-alat dan menyimpan ketempat semula
13. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
14 Melakukan dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga kenyamanan pasien
4. Tidak tergesah-gesah
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1. Waskom berisi air biasa/air es
2. Perlak & alas
3. Waslap/kain kasa
4. Handuk
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Memasang pengalas pada bagian tubuh yang akan diberi kompres
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4. Memasukkan waslap kedalam air biasa/air es dan diperas sampai lembab.
5. Meletakkan waslap tersebut diatas bagian yang memerlukan
6. Mengganti waslap tiap kali dengan waslap yang sudah terendam dalam air biasa/air es,
diulang-ulang sampai suhu badan turun.
7. Mengatur posisi pasien kembali pada posisi yang nyaman
8. Membereskan alat-alat dan menyimpan ketempat semula
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
10. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Ramah, sopan dan Sabar
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga kenyamanan pasien
4. Tidak tergesah-gesah
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MENGATUR POSISI FOWLER/SEMI FOWLER

Nilai
No
Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan
3. Menyiapkan : tempat tidur pasien, bantal, dan Balok penopang kaki tempat tidur
B. Prosedur Tidakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu pasien untuk duduk
4. Menyusun bantal atau menaikkan kepala bed dengan sudut 45ºC-90ºC sesuai
kebutuhan. (semi fowler/fowler rendah 15ºC-45ºC. dan fowler tinggi 90ºC.
5. Menaikkan pasien :
 Petugas berdiri disebelah kanan menghadap pasien
 Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut
 Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan ke dua lengan
 Tangan kanan petugas di bawah ketiak dan tangan kiri dibelakang punggung
pasien
 Menganjurkan pasien untuk mendorong dadannya ke belakang
6. Bila pasien tidak dapat membantu :
 Dua petugas berdiri di kedua sisi tempat tidur
 Masing-masing petugas merentangkan 1 tangan di bawah pangkal paha, saling
berpegangan
 Menganjurkan pasien untuk menundukkan kepala dan kedua tangan di atas
perut
 Salah satu petugas memberi aba-aba dan bersama mengangkat pasien ke atas
7. Menopang telapak kaki pasien degan menggunakkan footboard
8. Memberi posisi yang enak
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
10. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
C. Sikap
1. Ramah dan Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Nilai Rata-rata : Total nilai X 100 Pekalongan, …………………………………….

B+C Pembimbing
 DAFTAR TILIK
MENGATUR POSISI SIM’S

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan
3. Menyiapakan : tempat tidur, bantal dan gulungan handuk
4. Menutup pintu, jendela dan memasang tabir
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membaringkan pasien terlentang mendatar ditengah tempat tidur
4. Menggulingkan pasien hingga pada posisi setengah telungkup
5. Meletakkan bantal dibawah kepala pasien.
6. Mengatur posisi bahu atas, sehingga bahu dan siku fleksi
7. Meletakkan bantal di sela antara dada dengan perut dan pada lengan atas
8. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
9. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Ramah dan sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien
T otal Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MENGATUR POSISI TRENDELENBURG

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien tentang prosedur tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan : tempat tidur pasien, bantal, dan Balok penopang kaki tempat tidur
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Merapikan pasien dan ditempat tidur
4. Petugas mengangkat bagian kaki tempat tidur, perawat lain memberi balok di bagian kaki
tempat tidur
5. Membaringkan pasien terlentang tanpa bantal, dan dibawah lipatan lutut diberi bantal
6. Diantara kepala pasien dan ujung tempat tidur diberi bantal sebagai penahan
7. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
8. Melakukan dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Ramah dan Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MENGATUR POSISI LITHOTOMI

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan
3. Menyiapkan tempat tidur , bantal
4. Menutup pintu, jendela dan memasang tabir
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Pasien tidur terlentang dengan kedua paha diangkat dan ditekuk kearah perut
4. Tungkai bawah membuat sudut 90 derajat terhadap paha karena sikap ini sukar
dipertahankan maka dipergunakan alat penahan kaki
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
6. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Ramah dan Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Menjaga keamanan dan kenyamanan
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MENGATUR POSISI DORSAL RECUMBENT

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan di lakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan : tempat tidur pasien, bantal, dan selimut
4. Menutup pintu, jendela dan memasang tabir
B. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan kedua kaki
4. Meletakkan bantal dibawah kepala pasien
5. Kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur
6. Kedua tangan pasien diletakkan kearah kepala
7. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
8. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Ramah dan Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Menjaga keamanan dan kenyamanan
Total Nilai (B+C)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C
 DAFTAR TILIK
MEMINDAHKAN PASIEN/ MENGANGKAT
DARI TEMPAT TIDUR KE KERETA DORONG

Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persiapan Alat
1. Memberi tahu pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan kereta dorong dan bantal
B. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Menempatkan kereta dorong
3. Mendekatkan bagian kepala kereta dorong kebagian kaki tempat tidur (melintang)
4. Mengunci roda kereta dorong
5. Menggeser pasien ke tepi
6. Mengangkat pasien
 Mintalah pasien untuk memfleksikan leher jika memungkinkan, dan letakkan
tangan menyilang diatas dada.
 Petugas I meletakkan kedua tangan dibagian bawah dada dan leher
 Petugas II meletakkan kedua tangan dibawah pinggul
 Petugas III meletakkan kedua tangan dibawah kaki klien
 Condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut dan pergelangan kaki.
7. Petugas I memberi aba-aba
8. Bersama-sama mengangkat pasien
9. Memberi posisi yang menyenangkan
10 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
11 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Kerja sama
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMBANTU PASIEN YANG DAPAT PINDAH SENDIRI
DARI TEMPAT TIDUR KE KERETA DORONG

Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberi tahu pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan kereta dorong dan bantal
B. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Mengunci roda tempat tidur, letakkan kereta dorong merapat pada pinggir tempat tidur
3. Mengunci roda kereta dorong
4. Menganjurkan pasien bergeser ke kereta dorong
5. Menyelimuti pasien dengan rapih
6. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
C. Sikap
1. Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Kerja sama
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMBANTU PASIEN PINDAH DARI TEMPAT TIDUR
KE KURSI RODA DAN SEBALIKNYA

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan tempat tidur dan kursi roda
B. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Meletakkan kursi roda sejajar dengan tempat tidur
3. Mengunci semua roda dan kursi roda
4. Kedua kaki pasien digeser ke pinggir tempat tidur dan dibantu untuk duduk dengan
terjuntai
5. Perawat berdiri di depan pasien dengan kaki di rentangkan
6. Perawat meletakkan kedua tangan di bawah ketiak pasien dan jari-jari melebar menutupi
bagian atas
7. Membantu pasien untuk berdiri
8. Menganjurkan pasien membelakangi kursi roda
9. Kedua tangan pasien memegang kedua tangan kursi roda. Kemudian pasien di bantu
duduk diatas kursi roda
10 Memasang kembali sandaran kaki dan meletakkan kaki pasien di atas sandaran kaki
11. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
12 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
C. Sikap
1. Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Memperhatikan keamanan dan kenyamanan pasien
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMANDIKAN PASIEN

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1. 2 kom berisi air
2. 2 waslap
3. 2 handuk
4. Sabun dan tempatnya
5. Bedak/talk
6. Peralatan untuk menggosok gigi
7. Pakaian bersih
8. Sisir
9. Perlak dan handuk kecil
10. Kertas kloset
11. Selimut mandi
12 Pot/urinal
13 Tempat pakian kotor
14. Sarung tangan bila perlu
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien tentang prosedur tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Memindahkan selimut dan bantal pasien dari tempat tidur, kemudian memasang selimut
mandi
3. Membantu pasien menggosok gigi
4. Menawarkan pasien untuk BAB/BAK
5. Memberitahu pasien bahwa pakaian atas dilepas, kemudian bagian yang terbuka tersebut
ditutup dengan selimut mandi
Memandikan pasien dengan urutan sebagai berikut :
6. Membersihkan muka :
 Perlak dan handuk kecil dibentangkan dibawah kepala
 Muka, telinga dan leher dibersihkan dengan waslap lembab, kemudian jika pasien
bersedia diberi sabun dengan menggunakan waslap, bilas lalu dikeringkan
dengan handuk.
 Gulung perlak dan handuk
7. Membersihkan lengan :
 Selimut mandi diturunkan ke bagian perut
 Kedua tangan pasien dikeataskan, pasang handuk besar diatas dada pasien
secara melintang, lebarkan ke kiri dan kekanan, sehingga kedua tangan pasien
dapat diletakkan diatas handuk
 Basahi tangan pasien dengan waslap air bersih, kemudian disabun dengan
menggunakan waslap, dan bilas dengan air hangat sampai bersih dan keringkan
 Lakukan pada sisi pasien yang terjauh kemudian pada sisi yang terdekat dengan
petugas
8. Membersihkan dada dan perut :
 Pakaian bawah pasien ditanggalkan dan selimut diturunkan sampai perut bagian
bawah
 Bagian tangan pasien di keataskan, handuk diangkat dan dibentangkan pada sisi
pasien
 Ketiak dada dan perut pasien dibasahi dengan waslap air bersih, disabun dengan
menggunakan waslap kemudian bilas dengan air hangat sampai bersih dan
keringkan
 Lakukan pada sisi pasien yang terjauh kemudian pada sisi yang terdekat dengan
petugas
9. Membersihkan punggung
  Pasien dimiringkan kekiri dan handuk dibentangkan dibawah punggung sampai
bokong
 Basahi punggung sampai bokong pasien dengan waslap air bersih, kemudian
disabun dengan menggunakan waslap, dan dibilas dengan air bersih dan
keringkan
 Pasien dimiringkan ke kanan handuk dibentangkan dibawah punggung sampai
bokong
 Basahi punggung sampai bokong pasien dengan waslap air bersih, kemudian
disabun dengan menggunakan waslap, dan bilas dengan dengan air hangat
sampai bersih dan keringkan.
 Pasien ditelentangkan, pakaian atas yang bersih dipakaikan dengan rapi. Bila
pasien menghendaki talk, gosok badan pasien dengan talk secukupnya.
10. Membersihkan paha dan kaki :
 Kaki yang jauh dari petugas dikeluarkan dari selimut mandi dan bentangkan
handuk dibawah kaki tersebut dan lutut ditekuk
 Basahi pergelangan kaki sampai pangkal paha pasien dengan waslap air bersih,
kemudian disabun dengan menggunakan waslap, kemudian bilas dengan air
hangat sampai bersih dan keringkan
 Telapak kaki dibasuh dengan air bersih dalam baskom, lalu keringkan
 Lakukan juga pada kaki satunya lagi.
11. Membersihkan daerah lipat paha dan genital
 Handuk dibentangkan dibawah bokong, selimut bagian bawah dibuka
 Basahi daerah lipat paha dan genetalia pasien dengan waslap air bersih,
kemudian disabun dan dibilas sampai bersih, kemudian dikeringkan.
 Angkat handuk dari bawah bokong dan pakaikan pakaian bagian bawah
12. Setelah rapi, selimut mandi pasien diganti dengan selimut tidur
13. Menyisir rambut
14. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin, bantal pasien dipasang kembali
15 Membereskan peralatan
16 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
17. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Bersikap ramah, sopan dan benar
2. Hati-hati dan tidak tergesa-gesa
3. Menjaga privasi pasien
4. Menjaga kebersihan
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMBANTU MENYIKAT GIGI

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1. Handuk/alas
2. Sikat gigi dan pasta gigi
3. Bengkok/mangkok tempat kumur dan kom berisi larutan klorin 0.5%
4. Gelas berisi air bersih dan sedotan
5. Pengalas (perlak kecil) dan kertas pembersih/tissue
6. Sarung tangan dalam tempatnya
B. Persiapan Pasien
1. Memberi tahu pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Memakai sarung tangan
3. Menganjurkan pasien untuk memiringkan kepala dipinggir tempat tidur. Jika
mungkinkan pasien dianjurkan duduk.
4 Memasang pengalas dibawah dagu dan pipi pasien
5 Memberikan air untuk kumur-kumur pada pasien.
6. Memberikan sikat gigi yang sudah dibubuhi pasta gigi dan telah dibasahi air terlebih
dahulu kepada klien.
7. Memberi kesempatan pasien untuk menyikat giginya sampai bersih selanjut nya
disarankan untuk kumur-kumur dengan air bersih, air ditampung dalam bengkok
8 Mengeringkan bibir dan sekitarnya memakai handuk/tissue
9 Mengangkat handuk/pengalas, melepas sarung tangan memasukkan dalam larutan
klorin 0,5%
10 Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien kembali
11. Membereskan peralatan
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1 Ramah, Sopan dan Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
4. Menjaga Privasi dan kenyamanan pasien
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Nilai Rata-rata: Total nilai X 100 Pekalongan, ……………………………………

JUMLAH ITEM Pembimbing
 DAFTAR TILIK
VULVA HYGIENE (Perawatan Daerah Genital dan Perineal pada Wanita)

Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persiapan Alat
1. Selimut mandi
2. Cairan pembersih kemaluan khusus wanita (bila ada)
3. Bengkok
4. Waslap 2 buah
5. Bed pan/pispot
6. Perlak kecil dan alasnya
7. Sarung tangan
8. Tissue
9. Kapas sublimat
10. Botol berisi air hangat
11. Tempat kain kotor
12 Kom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Memberi tahu pasien prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
3. Mengatur posisi dengan posisi dorsal recumbent, dan melepaskan pakaian bawah pasien.
4. Memasang pengalas dan bed pan dibawah bokong pasien
5. Memakai sarung tangan
6. Lipat keatas ujung bawah selimut mandi diantara kaki pasien kearah abdomennya.
7. Membuka labia mayora kanan dan kiri kemudian siram dengan air hangat dari arah vulva
ke perineal
8. Mengangkat bed pan dari bawah bokong pasien, kemudian dekatkan kom berisi kapas air
hangat dan bengkok diantara kedua kaki pasien
9. Membersihkan daerah genital dengan mengusap kapas dari arah atas kearah bawah
(perineum) lakukan mulai dari bagian terluar dulu yaitu labia mayora kanan kemudian
kiri, dilanjutkan labia minora dan terakhir usap bagian tengah genitalia sampai bersih.
10. Menyisihkan kom dan bengkok, kemudian bantu pasien untuk miring
11. Membersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah vagina ke anus dengan satu
gosokkan ulangi dengan waslap bersih sampai bersih.
12 Mengeringkan dengan handuk kecil/tissue kamar mandi
13 Membantu pasien untuk terlentang dan melepas sarung tangan kemudian dimasukkan ke
dalam larutan klorin 0,5%
14 Membantu pasien menggunakan pakaian bawahnya, gulung pengalas
15 Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur
16 Merapikan dan mengatur posisi pasien agar nyaman
17 Membereskan alat-alat dan kembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
19. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1 Ramah dan sopan
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi pasien
4. Menjaga kebersihan
Total Nilai
Paraf Pembimbing
Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrumen kecil (berisi spuit 3 atau 5 cc, gergaji ampul)
2. Obat dalam ampul
3. Kassa atau kapas alcohol
4. Air steril atau normal salin bila diperlukan
5. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
6. Bengkok
B. Prosedur Tindakan
1. Memeriksa dan meyakinkan bahwa order obat pengobatan telah akurat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengambil ampul, mengatur posisi ampul tegak lurus sejajar dg mata kita
4. Menyentil obat atau memutar ampul beberapa kali bila cairan obat ada atau banyak
terdapat dibagian kepala
5. Mengambil kasa steril, meletakkannya mengelilingi leher ampul
6. Mematahkan leher ampul dengan ibu jari dan jari-jari kemudian dengan cepat dan
mantap jauhkan dari tangan (menggunakan gergaji ampul apabila ampul susah
dipatahkan)
7. Mengisap cairan obat dengan cepat. Pegang ampul terbalik atau letakkan diatas pada
permukaan datar masukkan jarum spuit ke dalam bagian tengah pembukaan muara
ampul. Jangan biarkan ujung atau batang jarum menyentuh tepi ampul.
8 Aspirasi obat ke dalam spuit dengan secara perlahan menarik kembali alat pengisap
9 Pertahankan ujung jarum dibawah permukaan larutan. Miringkan ampul supaya semua
cairan di dalam ampul terjangkau oleh jarum
10 Mengangkat jarum dari ampul, pasang tutup jarum. ganti jarum pada spuit pastikan
jarum terpasang aman pada spuit
11. Memegang spuit tegak lurus mengarah keatas, tarik bagian penghisap sedikit, dorong
kembali keatas pelan-pelan untuk mengeluarkan udara. Jangan sampai cairan keluar
berlebihan
12 Meletakkan spuit dalam bak instrument
13. Membereskan peralatan
14. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
C. Sikap
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Tidak tergesa-gesa
4. Menjaga kesterilan alat dan obat
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MENYIPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrumen kecil
2. Obat dalam Vial
3. Kassa atau kapas alcohol
4. Spuit dan jarum
5. Air steril atau normal salin bila diperlukan
6. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
7. Bengkok
B. Prosedur Tindakan
1. Memeriksa dan meyakinkan bahwa order obat pengobatan telah akurat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan memutar –mutar vial dalam genggaman
4 Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet
5. Menghapus hamakan karet penutup dengan kapas alkohol dan membiarkan kering
6. Bila obat dalam vial berbentu serbuk, melakukan pengoplosan dengan air steril sesuai
kebutuhan dosis
7. Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum dengan tabung spuit, lepas tutup
jarum, tarik pengisap untuk mengalirkan sejumlah udara ke dalam spuit untuk dimasukkan
ke dalam vial obat yang ekivalen dengan volume obat yang akan diaspirasi dari vial
8. Memasukkan ujung jarum, dengan bavel mengarah keatas, melalui bagian tengah penyekat
karet
9. Memasukkan udara ke dalam vial dengan memegang pengisap
10. Membalikan vial dengan mulut vial ke bawah sementara spuit dan penghisap dipegang
dengan kuat. (pegang vial dengan tangan yang tidak dominant), sejajar dengan mata
11. Menahan bagian ujung jarum dibawah permukaan cairan
12. Membiarkan tekanan udara membuat spuit terisi obat secara bertahap. Tarik pengisap
sedikit, jika diperlukan
13. Menyentil sisi badan spuit dengan hati-hati untuk melepaskan gelembung udara.
Mengeluarkan semua udara yang terdapat dibagian atas spuit kedalam vial
14 Setelah volume obat yang benar diperoleh, pindahkan jarum dari vial dengan menarik
badan spuit .
15. Membuang udara sisa dari spuit dengan memegang spuit dan jarum tetap tegak. Ketuk
badan spuit untuk menanggalkan gelembung udara. Tarik pengisap sedikit, kemudian
dorong pengisap keatas untuk mengeluarkan udara.
16. Menutup spuit dengan tehnik satu tangan, kemudian mengganti jarum dan menutup
kembali seperti tadi
17. Meletakkan spuit dalam bak instrument
18 Membuang bahan yang kotor ditempat yang benar. dan membereskan peralatan
19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
D. Sikap
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Tidak tergsa-gesah
4. Menjaga kesteril alat dan obat
Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN
Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrument kecil
2. Obat Injeksi dalam vial atau ampul
3. Kapas dan alcohol dalam tempatnya
4. Spuit steril 1 ml
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9. Wakom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifkasi pasien
2. Memberitahu pasien prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Mengkaji riwayat adanya alergi
4. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (minta pasien mengekstensi siku lengan dan
menopangnya dan lengan atas di diatas permukaan datar)
4. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
5. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
6. Memakai sarung tangan
7. Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan
diameter ± 5cm, pertahankan kapas alkohol dekat tangan
8. Melepas tutup dari jarum dengan menariknya dengan arah lurus dan memegang spuit
dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominant
9. Meregangkan kulit tempat injeksi dengan jari telunjuk atau ibu jari tangan yang tidak
dominant
10. Menusukkan jarum kedalam kulit dengan tangan yang dominant (jarum dan kulit
membentuk sudut 5-15º) sampai terasa tahanan, masukan terus jarum melalui
epidermis sampai kira –kira 3mm dibawah permukaan kulit
11 Memasukkan obat berlahan-lahan hingga timbul gelembung berwarna putih
menyerupai gigitan nyamuk dengan diameter 6 mm kemudian lenyap
12 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak melakukan massase pada bekas
suntikan
13 Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling suntikan dengan
diameter ± 2cm (pada test alergi)
14. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
15. Membereskan peralatan, buang alat suntik dan bekas vial/ampul obat dengan benar
16. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
17. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Teliti
3. Hati-hati
4. Menjaga kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing
Pekalongan, …………………………………….
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100 Pembimbing
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN

Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrumen kecil
2. Obat I njeksi dalam vial atau ampul
3. Kapas dan alkohol dalam tempatnya
4. Spuit steril 1 ml
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9. Wakom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifkasi pasien
2. Memberitahu pasien prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3 Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C.Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (minta pasien untuk merelaksasi tangan,
kaki,atau abdoment tergantung tempat injeksi yang dipilih)
4. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
5. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
6. Memakai sarung tangan
7. Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan
diameter ± 5 cm, pertahankan kapas alkohol dekat tangan
8. Melepas tutup dari jarum dengan menariknya dengan arah lurus dan memegang spuit
dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan
9. Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan
10 Menusukkan jarum kebawah kulit dengan tangan yang dominant (jarum dan kulit
membentuk sudut 45-90º)
11. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh darah atau tidak
12 Memasukkan obat berlahan-lahan (apabila dalam aspirasi tidak terdapat darah, bila ada
darah cabut segera spuit dan ganti dengan yang baru)
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alcohol diatas
jarum kemudian tarik jarum keluar
14 Melakukan massase pada tempat suntikan
15. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
16 Membereskan peralatan, buang alat suntik dan bekas vial/ampul obat dengan benar
17. Melepas sarung tangan, dan merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
18 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
19 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
4. Menjaga kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

Nilai
No Aspek Penilaian
K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrumen kecil
2. Obat Injeksi dalam vial atau ampul
3. Kapas dan alcohol dalam tempatnya
4. Spuit steril 3 ml atau 5ml
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifkasi pasien
2. Memberitahu pasien prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (minta klien berbaring datar, miring atau
tengkurap atau minta klien duduk tergantung pada tempat injeksi
4. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
5. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
6. Memakai sarung tangan
7. Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkuler dengan
diameter ± 5 cm, pertahankan kapas alkohol dekat tangan
8. Melepas tutup dari jarum dengan menariknya dengan arah lurus dan memegang spuit
dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan
9. Regangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan untuk
membuatnya tegang
10 Menusukkan jarum kedalam otot dengan tangan yang dominan (jarum dan kulit
membentuk sudut ± 90º)
11. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh darah atau tidak
12 Memasukkan obat berlahan-lahan kedalam otot (apabila dalam aspirasi tidak terdapat
darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti dengan yang baru)
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alcohol diatas
jarum kemudian tarik jarum keluar
14 Melakukan massase pada tempat suntikan
15. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
16 Membereskan peralatan, buang alat suntik dan bekas vial/ampul obat dengan benar
17. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
18. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
19. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
4. Menjaga kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing
Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA VENA

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrumen kecil berisi : Kasa
2. Obat I njeksi dalam vial atau ampul
3. Kapas dan alcohol dalam tempatnya
4. Spuit steril 3 ml atau 5ml
5. Sarung tangan dalam tempatnya
6. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9 Karet pembendung vena/tourniquet
10. Betadin dalam tempat nya
11. Plester dan gunting plester
12. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
13. Korentang & tempat nya
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifkasi pasien
2. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
3. Mengkaji riwayat alergi
4. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jedela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
5. Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
6. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
7. Memakai sarung tangan
8. Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet
pembendung/turniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari
di dalam genggaman
9. Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan
diameter ± 5cm, pertahankan kapas alkohol dekat tangan
10. Melepas tutup dari jarum dengan menariknya dengan arah lurus dan memegang spuit
dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan
11. Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
12. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan yang dominan (jarum dan kulit
membentuk sudut ± 20º)
13. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena, jika terlihat
adanya darah pada jarum spuit
14. Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien membuka tangannya dan
memasukkan obat perlahan-lahan kedalam vena
15. Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol
diatas jarum kemudian tarik jarum keluar sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alkohol pada area penusukkan
16. Menutup area penusukkan dengan menggunakan kasa steril yang diberi betadin
17. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
18. Membereskan peralatan, buang alat suntik dan bekas vial/ampul obat dengan benar
19. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
20. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
21. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
4. Menjaga kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Bak instrument berisi : Sarung tangan, kasa
2. Spuit 3 cc
3. Botol untuk spesimen darah
4. Kapas dan alcohol
5. Bengkok
6. Perlak dan alasnya
7. Karet pembendung vena/tourniquet
8. Betadin dalam tempat nya
9. Plester dan gunting plester
10 Wakom berisi larutan klorin 0,5%
B. Persiapan Pasien
1. Mengidentifkasi pasien
2. Memberitahu pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jendela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan Alat
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4. Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
5. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
6. Memakai sarung tangan
7. Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet
pembendung/turniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari
di dalam genggaman
8 Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkuler dengan
diameter ± 5cm, pertahankan kapas alkohol dekat tangan
9. Melepas tutup dari jarum dengan menariknya dengan arah lurus dan memegang spuit
dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominant
10. Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
11. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan yang dominant (jarum dan kulit
membentuk sudut ± 20º)
12. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena, jika ada
darah
13. Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien membuka tangannya (bila darah
telah terlihat pada tabung spuit)
14. Menarik penghisap sehingga darah masuk dalam tabung spuit, hisap sebanyak
kebutuhan
15. Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas akohol diatas jarum dan tarik jarum
keluar
16. Memasukkan darah dalam spuit ke dalam botol yang tersedia (memasukkan darah agak
miring, dan tidak terlalu keras menyemprotkannya)
17. Menutup area penusukkan dengan menggunakan kasa steril yang diberi betadin dan
diplester dengan rapi
18. Memberi label pada botol, dan siap dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan
19. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
20 Membereskan peralatan, buang alat suntik dengan benar
21. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
22. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
23. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Hati-hati dan teliti
3. Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
Menjaga kesterilan alat
Total Nilai (B+C+D)
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
B+C+D
 DAFTAR TILIK
MERAWAT JENAZAH

Nilai
No Aspek Penilaian K BK
A. Persiapan Alat
1 Celemek
2. Kasa/perband
3. Kapas
4. Pakaian pasien bersih
5. Penutup atau selimut
6. Perband
7. Plester & gunting plester
8. Label/formulir jenazah
9. Sarung tangan dalam tempatnya
10 Bengkok
11 Tempat pakaian kotor
12. Waslap
13. Waskom air bersih
B. Persiapan Pasien
1. Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan
2. Menyiapkan lingkungan : pintu dan jedela ditutup, tempat tidur ditabiri
C. Prosedur Tindakan
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Memakai celemek dan sarung tangan
3. Menempatkan tubuh pasien dalam posisi supinasi
4. Menutup mata dengan menggunakan kapas yang secara perlahan ditutup pada kelopak
mata
5. Meluruskan badan, dengan lengan diletakkan menyilang tubuh pada pergelangan
tangan dan menyilang perut
6.. Mengambil gigi palsu jika diperlukan dan menutup mulut
7. Melepas perhiasan dan barang berharga di hadapan keluarga
8. Membersihkan badan, dengan menggunakan air bersih, bersihkan area tubuh yang
terdapat kotoran seperti darah, feses atau muntahan.
9. Merapikan rambut dengan sisir rambut
10. Mengganti balutan bila ada balutan dan bekas plester dihilangkan dengan bensin atau
larutan yang lain sesuai dengan peraturan RS
11. Memakaikan pakaian yang bersih, menempatkan pada posisi tidur, supinasi, menutup
mata, lengan menyilang diabdomen. Rapikan tempat tidur seperti setelah mandi
12. Meletakkan jenazah pada kain kafan, ikatkan kasa/perband atau pengikat yang lain
dibawah dagu dan sekitar kepala untuk menjaga agar dagu tetap tertutup. Juga ikat
pergelangan tangan bersama menyilang diatas abdomen dan kedua pergelangan kaki
diikat dengan perband
13. Menutup jenazah dengan kain penutup mayat
14 Mengisi lengkap formulir jenazah (nama, jenis kelamin,tanggal/jam meninggal, dsb)
15. Mengikat label pada kaki jenazah
16 Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai peraturan rumah sakit
17 Membereskan peralatan
18. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
20. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Hati-hati
3. Tenang
4. Tidak tergesa-gesa
 Total Nilai
Paraf Pembimbing

Pekalongan, …………………………………….
Pembimbing
Nilai Rata-rata : Total nilai X 100
JUMLAH ITEM