William Grobman, MD.

Cervical ripening and induction of labor in women with a prior cesarean

delivery. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. http://www.uptodate.com (consultado el 21 de Abril de 2018).

Casi el 25 por ciento de las mujeres con un parto por cesárea previo requieren el parto temprano
debido a indicaciones médicas. No se ha establecido el método de maduración cervical y /
o inducción del parto que conlleve la mayor probabilidad de parto vaginal y la menor posibilidad
de ruptura uterina en esta población.
La evidencia disponible no es concluyente porque ningún ensayo aleatorizado ha comparado los
resultados de la inducción del trabajo de parto en mujeres con cesáreas previas con las de las
mujeres que se someten a una cesárea repetida planificada o al tratamiento expectante. Los datos
están limitados a los hallazgos de estudios observacionales que tienen varias limitaciones,
incluyendo definiciones inconsistentes de ruptura uterina y dehiscencia, amplia variación en los
protocolos de inducción (p. Ej., Tiempo y dosificación de prostaglandinas y / o administración
de oxitocina ), heterogeneidad en poblaciones de pacientes e inconsistencia en medidas de
resultado primarias .

La toma de decisiones clínicas sobre la administración de oxitocina a mujeres con cesáreas previas
debe tener en cuenta factores personales diferentes:
- presencia o ausencia de actividad uterina previa
- madurez del cuello uterino
- edad gestacional
- antecedentes de partos vaginales
- indicación para la cual se está llevando a cabo la inducción.
Estos factores afectan:
- duración de la inducción,
- la probabilidad PVDC
- el riesgo de ruptura uterina
- los riesgos materno-fetales si la inducción es prolongada.

En mujeres sometidas a inducción después de un parto por cesárea previo, la probabilidad de

parto vaginal parece ser similar si han tenido una versus dos cesáreas previas (69 versus 65 por
ciento (Miller ES, Grobman WA. Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2
prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:89.e1.)

En un gran estudio de mujeres sometidas a inducción

Se logro parto vaginal
- 91% mujeres con parto vaginal previo + cuello uterino favorable (puntuación Bishop ≥6)
- 77% mujeres con parto vaginal previo + cuello uterino desfavorable
- 69% mujeres sin parto vaginal previo + cuello uterino favorable
- 45% mujeres sin parto vaginal previo + cuello uterino desfavorable
Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, et al. Outcomes of induction of labor after one prior
cesarean. Obstet Gynecol 2007; 109:262.

La mayoría de los estudios sobre el resultado de la inducción del trabajo de parto en mujeres con
partos por cesárea anteriores han comparado aquellos sometidos a inducción con aquellos que
experimentaron el inicio espontáneo del trabajo de parto. En un estudio de más de 12,000
mujeres con gestaciones simples ≥39 semanas y un parto por cesárea baja que utilizó esta
 comparación clínicamente relevante, las mujeres sometidas a inducción del parto a 39 + 0 a 39 + 3
semanas sin indicación médica obstétrica aguda tenían más probabilidades de dar a luz por vía
vaginal que aquellos manejados expectantemente (73.8 versus 61.3 por ciento; odds ratio 1.31,
95% CI 1.03-1.67) Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for
women with a prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:358.e1.

EVALUACIÓN DEL PROGRESO LABORAL

En mujeres con un parto por cesárea previo, la duración total del trabajo de parto parece ser
aproximadamente dos horas más en mujeres inducidas que en aquellas que experimentan parto
espontáneo. Esta diferencia parece deberse principalmente a una fase latente más larga. Por lo
tanto, cuando se realiza el diagnóstico de un trastorno por prolongación o detención en la fase
activa en mujeres que se someten a la inducción del parto después del parto por cesárea, es
razonable que los médicos apliquen los mismos criterios que en mujeres sin cesárea previa.

RIESGO DE ROTURA ASOCIADO CON RUBENAMIENTO CERVICAL E INDUCCIÓN DEL TRABAJO

La Conferencia de Desarrollo de Consenso de Institutos Nacionales de Salud 2010 informó que la
frecuencia de ruptura uterina en mujeres a término con una cesarea previa que tuvieron su parto
inducido fue significativamente mayor que la frecuencia en mujeres cuyo trabajo de parto
comenzó espontáneamente (1.5 versus 0.8 por ciento).
Cuando las mujeres sometidas a manejo expectante se compararon con las inducidas a las 39
semanas, el riesgo de ruptura uterina también fue estadísticamente mayor entre las mujeres
sometidas a inducción (1,4 frente a 0,5 por ciento, respectivamente)

Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:358.e1.

Dos factores se han asociado con un mayor riesgo de ruptura durante la inducción en mujeres
con partos por cesárea previa:

- Cuello uterino desfavorable: en un estudio de casos y controles,

o Cuello uterino desfavorable (dilatación cervical inicial definida <2 cm) se asoció
significativamente con el riesgo de ruptura durante la inducción (cociente de riesgos
[HR] 4,09; IC del 95%: 1,82-9,17).
o Cuello uterino favorable (dilatación cervical inicial> 4 cm) tuvieron un riesgo de
ruptura estadísticamente similar que las mujeres que ingresaron al trabajo de parto
espontáneamente (HR 1,5, IC 95% 0,97-2,36) [ 11 ].

- Uso de prostaglandinas: la inducción con prostaglandinas parece estar asociada con un

mayor riesgo de ruptura uterina que la inducción con oxitocina

Uso de oxitocina

1er estudio: Gran estudio prospectivo evaluo riesgo de ruptura por trabajo de parto con 1 o mas
partos por cesarea, las mujeres sometidas a induccion con oxitocina tuvieron un mayor riesgo
estadisticamente sgnificativamente de rotura uterina en comparacion al trabajo de parto
espontaneo, aunque las difrencias absolutas en las tasas fueron relativamente pequeñas:
 - PRCD sin trabajo – 0
- Trabajo de parto espontánea: 4 por 1000
- Trabajo inducido con oxitocina sola: 11 por 1000
- Trabajo inducido con dilatación mecánica con o sin oxitocina : 9 por 1000
- Trabajo de parto inducido por prostaglandina con o sin oxitocina : 14 por 1000
Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a
trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581.

Los datos no permiten una conclusión definitiva sobre si el uso de oxitocina para la inducción del
trabajo de parto en mujeres que intentan un parto vaginal después de un parto por cesárea
anterior se asocia causalmente con un mayor riesgo de ruptura uterina. Porque diferencias
absolutas en las tasas fueron relativamente pequeñas.

Los datos sobre el riesgo de ruptura uterina por aumento de la oxitocina durante el
TOLAC son contradictorios. Tres grandes estudios observacionales informaron un
aumento del riesgo de ruptura uterina con aumento del trabajo de parto (OR 2,3 a 14, tasa
de ruptura real del 0,9 al 1,9 por ciento) [ 1,28,29 ], y otros dos no encontraron un mayor
riesgo [ 2,30] ] Un pequeño número de rupturas uterinas y el uso de análogos de
prostaglandinas para la maduración cervical antes del aumento del parto impiden
conclusiones definitivas basadas en estos hallazgos.

Relacion dosis-respuesta entre el aumento de dosis de oxitocina y la ruptura uterina. Las dosis
superiores a 20 miliunidades / minuto se asociaron con un riesgo aproximadamente cuatro veces
mayor de ruptura uterina. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al. Higher maximum doses of
oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting
vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:32.e1.
Estos datos sugieren que si se administra oxitocina para la inducción del trabajo de parto, el uso de
dosis superiores a 20 miliunidades / minuto debe realizarse con precaución (es decir, con el
equilibrio de riesgos y beneficios tratados). Dada la limitada evidencia disponible, ACOG no
ha hecho ninguna recomendación para la dosificación de oxitocina en TOLAC.

Por lo tanto, la oxitocina para la inducción del parto en mujeres que desean un TOLAC no está
absolutamente contraindicada y es una opción apropiada cuando se realiza para indicaciones
obstétricas estándar. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) apoya el uso
de oxitocina para el aumento del trabajo de parto en mujeres con cesárea previa

Métodos mecánicos : los datos sobre los métodos mecánicos de maduración cervical en esta
población están limitados por el pequeño tamaño de la muestra, el análisis retrospectivo y la
variación institucional en los protocolos.
Dadas las limitaciones de estos datos, el uso de un catéter con balón es razonable en una mujer
con una cesárea previa que es candidata para un parto prematuro médicamente indicado pero
que tiene un cuello uterino desfavorable.
Las directrices de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá establecen que "un catéter
con balón se puede usar con seguridad para madurar el cuello uterino en una mujer que planifica
TOLAC”.
La posición de ACOG es "dada la falta de datos convincentes que sugieran un mayor riesgo con la
dilatación mecánica y los catéteres transcervicales, tales intervenciones pueden ser una opción
para los candidatos de TOLAC con un cuello uterino desfavorable”.
Prostaglandinas :
No utilizamos misoprostol para la maduración cervical en mujeres con cesárea previa, y ACOG
informa que el misoprostol (prostaglandina E1) no debe utilizarse para la maduración cervical o la
inducción del parto en mujeres en el tercer trimestre con incisiones uterinas previas.
La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá llegó a conclusiones similares con respecto al
uso de misoprostol, pero permitió el uso de prostaglandina E2 en circunstancias excepcionales y
después de la consejería adecuada
Al igual que con la oxitocina , no hay datos de grandes ensayos aleatorizados y la escasez de datos
de estudios observacionales de buena calidad con respecto a los efectos de las prostaglandinas
solos o en combinación con otros agentes para la maduración cervical en el contexto de TOLAC.
Gran parte de los datos sobre el uso de prostaglandinas en mujeres con cesárea previa se
derivaron de estudios observacionales en los que se utilizó misoprostol (PGE1), y los informes
sobre el uso de otras prostaglandinas, como PGE2, están limitados por su pequeño tamaño, la
coadministración de otros agentes, y falta de estratificación por parto vaginal previo.

2do estudio: estudio de cohorte basado en la población que analizó datos de 20.095 mujeres
primíparas que dieron a luz después de una cesárea previa simple. En este estudio, la tasa de
ruptura uterina fue similar entre las mujeres en trabajo de parto espontáneo o que fueron
inducidas sin el uso de prostaglandina, pero fue significativamente mayor entre las mujeres
inducidas con prostaglandina. Específicamente, la tasa de ruptura uterina por categoría fue:
● PRCD sin trabajo: 1.6 por 1000
● Mano de obra espontánea: 5,2 por 1000
● Trabajo inducido sin el uso de prostaglandinas - 7.7 por 1000
● Trabajo inducido con el uso de prostaglandinas: 24.5 por 1000

Sin embargo, toda la información en este estudio se derivó de una base de datos que utiliza la
codificación de alta hospitalaria y los certificados de nacimiento, y no se realizaron revisiones de
gráficos individuales para verificar las rupturas uterinas o los medicamentos administrados. Por lo
tanto, existe un potencial significativo para datos faltantes e inexactos.

Los hallazgos contradictorios en estos dos estudios (1er estudio – 2do estudio) pueden deberse a
enfoques heterogéneos del uso de prostaglandinas para la maduración cervical (incluido el tipo
utilizado) y a la oxitocina.administración. Además, el mayor riesgo de ruptura puede estar
relacionado con las características de las mujeres que reciben prostaglandinas en lugar de con la
droga misma; como ejemplo, las mujeres que reciben prostaglandinas son mucho más propensas a
tener un cuello uterino desfavorable que las mujeres inducidas con oxitocina o que ingresan al
trabajo de parto espontáneamente. Aunque algunos estudios describen resultados de partos
inducidos con oxitocina sola, pocos describen resultados para el uso de prostaglandinas solos. En
uno de estos estudios, las prostaglandinas solas no se asociaron con la rotura uterina, pero el uso
secuencial de prostaglandina y oxitocina se asoció con la ruptura uterina (OR 3,07, IC 95% 0,98-
9,88)

Un ensayo aleatorizado sobre el uso de misoprostol para la maduración cervical o la

inducción del parto en mujeres con partos por cesárea previos se suspendió temprano
debido a problemas de seguridad. Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine
incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean
delivery. Obstet Gynecol 1998; 91:828.
 Este ensayo y varios informes de casos han llevado a muchos investigadores a concluir que
el misoprostol puede estar asociado con un mayor riesgo de ruptura uterina que otras
prostaglandinas y, por lo tanto, no debe usarse en mujeres que intentan TOLAC.

EN RESUMEN Y RECOMENDACIONES
- En una población general, al menos el 60% de las inducciones en mujeres con uno o dos
partos por cesárea anteriores son exitosas, con la mayor probabilidad de éxito en mujeres
con un parto vaginal anterior y un cuello uterino favorable
- Mujeres con indicacion de induccion materna o fetal, se deben asesorar sobre los riesgos y
beneficios de la cesarea por induccion fallida VS cesarea programada repetida, asi como
los riesgos asociados con la espera del trabajo de pato espontaneo.
- Mujeres con cuello uterino favorable que eligen ser inducidas  sugerimos amniotomía y
la administración de oxitocina . (No existe una definición universalmente aceptada de
cuello uterino favorable o desfavorable, aunque muchos obstetras utilizarán un puntaje
Bishop ≥6) (grado 2c)
- Mujeres con un cuello uterino desfavorable que eligen ser inducidas  maduración
cervical mecánica (por ejemplo, inserción de un catéter con balón) seguido de oxitocina y
amniotomía. Muchos médicos consideran que un puntaje Bishop <6 indica un cuello
uterino desfavorable y la necesidad de un agente de maduración, mientras que otros
utilizan un umbral más bajo (p. Ej., ≤3 o 4)
- Se recomienda no usar misoprostol en mujeres con partos por cesarea previos (Grado 1C)

MANEJO DEL PARTO - Muchos aspectos del manejo del parto son los mismos para las mujeres
con y sin útero cicatrizado. Las principales diferencias son problemas relacionados con la
maduración cervical y la inducción del trabajo de parto.

Evaluación del progreso laboral : evaluamos el progreso laboral con los mismos estándares que
en mujeres sin útero cicatrizado.

1. En un análisis secundario de Consortium on Safe Labor data, el progreso laboral entre 4 y 7 cm en

mujeres sometidas a TOLAC sin partos vaginales previos fue ligeramente más prolongado que en
mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo; sin embargo, esta diferencia desapareció
después del ajuste para la dosificación de oxitocina, lo que sugiere que el progreso más lento
puede haber estado relacionado con un uso más conservador de oxitocina en pacientes con
TOLAC. Grantz KL, Gonzalez-Quintero V, Troendle J, et al. Labor patterns in women attempting
vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2015;
213:226.e1.

Métodos de maduración cervical:

la maduración cervical, cuando se indica en el contexto de TOLAC, se logra con un balón
transcervical de 60 ml, la transición a oxitocina y / o amniotomía cuando el cuello uterino es
favorable.
Las opciones para la inducción del parto en mujeres con TOLAC incluyen la maduración mecánica
con un balón transcervical, amniotomía y oxitocina. El misoprostol (prostaglandina E1) y otras
prostaglandinas deben evitarse en el contexto de un útero con cicatrices dado el mayor riesgo de
rotura uterina informado en estudios observacionales.