Kepada Yth.

Bapak Direktur
Politeknik Negeri Malang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NIM :

Program Studi :

Jurusan :

Alamat :

Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur untuk mengikuti seleksi
beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Direktur, berikut ini saya lampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai bukti mahasiswa aktif;
b. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan/atau ekstra kurikuler pada
tingkat Regional / Nasional / Internasional (jika memiliki);
c. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh Ketua Jurusan dan Pembantu Direktur III;
d. Rekomendasi dari Ketua Jurusan;
e. Fotokopi Kartu Keluarga;
f. Fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 yang
disahkan oleh Ketua Jurusan;
g. Proposal Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) 5 bidang yang akan diusulkan pada tahun
2018.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak Direktur, saya
sampaikan banyak terima kasih.
Hormat saya,

...............................
NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :
Alamat :
Handphone :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya tidak menerima beasiswa / bantuan biaya
pendidikan lain dari sumber APBN/APBD.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk mengajukan beasiswa Peningkatan
Prestasi Akademik (PPA) tahun 2018.

Demikian surat pernyataan saya ini, jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Malang, ........................
Ketua Jurusan ........................ Yang membuat,

Materei
Rp 6000

............................. .................................
NIP. NIM.

Mengetahui,
Pembantu Direktur III

Dr. Eng. Anggit Murdani, ST., M.Eng

NIP. 197109151999031001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id

SURAT REKOMENDASI KETUA JURUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..........................
NIP : …………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………….
Jabatan : Ketua Jurusan ……………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : …………………………………..
2. NIM : …………………………………..
3. Prodi : …………………………………..
4. Jurusan : …………………………………..
5. IPK : …………………………………..
6. Tempat/tanggal lahir : …………………………………..
7. Alamat ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
8. Tingkat/Semester …………………………………..

Orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah :

Nama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : ………………………………….

Yang tersebut diatas adalah mahasiswa Tingkat ..... Program Studi ……………………
Jurusan ................................. Politeknik Negeri Malang pada semester .............

Surat Rekomendasi ini dibuat sebagai kelengkapan, mengajukan permohonan beasiswa PPA
Tahun 2018.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ………………… 2018

Ketua Jurusan,

……………………………
NIP.

FRM.BAA.03.03.02