Anda di halaman 1dari 113

SUMBER TENAGA ANESTESI DARI LUAR RUMAH

SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA


NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.6/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO
47 SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196
E-mail : PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

1. Pelayanan anestesi adalah tindakan anestesi yang mendukung


tindakan medis yang dapat meliputi: pemberian sedasi, analgesi
dananestesi serta back up resusitasi selama prosedur perioperatif
pasien berlangsung disesuaikan dengan evaluasi kondisi klinis
pasien.
PENGERTIAN 2. Tindakan pelayanan anestesi dilaksanakan dan diatur oleh
penanggung jawab anestesi dan reanimasi Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga, termasuk peserta didik Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi.
3. Dokter Program Pendidikan Dokter Spesialis adalah dokter yang
sedang menjalani pendidikan spesialisasi anestesiologi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terlaksananya
TUJUAN pelayanan tindakan anestesi yang tepat, aman, efektif, efisien dan
kompeten dalam pelaksanaannya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
1. Setiap pelayanan anestesi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi dan
Reanimasi berdasarkan jadwal yang telah dibuat, serta dapat
PROSEDUR
dilakukan oleh PPDS Anestesiologi.
2. Layanan anestesi dan sedasi yang dilakukan oleh PPDS
Anestesiologi harus berada dibawah supervisi DPJP Anestesiologi
dan Reanimasi Konsultan jaga.
3. Pelayanan anestesi yang dilakukan oleh PPDS Anestesiologi dapat
dilakukan di dalam dan di luar kamar bedah, termasuk ruang
resusitasi, ruang perawatan intensif, ruang radiologi, rawat inap dan
ruang lainnnya bila dibutuhkan tindakan resusitasi.
4. Setiap perencanaan dan tindakan sedasi atau anestesi harus
dikonsultasikan terlebih dahulu kepada DPJP Anestesiologi dan
Reanimasi yang berjaga, kecuali pada kondisi yang mengancam
nyawa.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital
 InstalasiGawatDarurat / IGD Pantry
 InstalasiRawatInap / IRNA  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenAnestesi&Reanimasi
UNIT TERKAIT  RuangPulihSadar/Recovery Room/RR  DepartemenBedahUmum
 InstalasiSterilisasiSentral / Central  DepartemenIlmuPenyakitDalam
Steril Services Department / CSSD  DepartemenIlmuKesehatanAnak
 InstalasiRadiologi /  KamarJenazah
RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
…………………………
INFORMED CONSENT ANESTESI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.7/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 10/08/2016
E-mail :
PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
NIP.19540210.1979011.001

Persetujuan dari setiap pasien atau keluarga yang diberikan secara


bebas, rasional, tanpa paksaan terhadap tindakan pembiusan
(anestesi) yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi yang
cukup terkait tindakan pembiusan, mulai dari prosedur serta risiko
PENGERTIAN
yang dapat timbul selama dan sesudah operasi, dimana persetujuan
tersebut telah disepakati oleh pasien atau keluarga bersama dengan
dokter yang merawat dan didokumentasikan ke dalam formulir
persetujuan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Menjamin
TUJUAN pelaksanaan pelayanan kesehatan yang tepat, aman, efektif, efisien
dan kompeten dalam pelaksanaannya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi
di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
1. Tulislah nama dari dokter yang melakukan evaluasi pra-anestesi,
yang meminta persetujuan dan yang akan melakukan tindakan
PROSEDUR anestesi. Evaluasi Pra-anestesi dilakukan dari ruangan asal
pasien.
2. Tulis nama dokter DPJP dalam kolom pernyataan setelah pasien
diberikan penjelasan mengenai risiko dan metode alternatif dari
pembiusan yang akan diberikan.
3. Tulis tanggal, bulan dan tahun dilakukan persetujuan tindakan
pembiusan setelah pasien menyadari penjelasan mengenai
komplikasi, kondisi yang tak terduga dan hasil yang diperoleh dari
tindakan yang akan dilakukan.
4. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat
pernyataan.
5. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan
informasi sehingga pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya
tindakan pembiusan.
6. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa perawat)
yang menyaksikan pemberian informasi sehingga
pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan medis.
7. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang
menyaksikan pemberian informasi sehingga pasien/keluarga
setuju untuk dilakukannya tindakan pembiusan
8. Apabila pasien hanya datang sendiri, maka persetujuan tindakan
pembiusan dilakukan hanya oleh pasien tanpa ada saksi dari
keluarga, maka pada tanda tangan dan nama terang saksi dari
keluarga diisi keterangan bahwa pasien datang sendiri kerumah
sakit.
9. Apabila pasien tidak dapat memberikan persetujuan karena
alasan tertentu (dalam keadaan tidak sadar, pasien anak-anak
atau alasan lain) maka pemberi persetujuan diberikan oleh
kerabat dekat pasien, misal orang tua, pasangan, anggota
keluarga terdekat atau wali dari pasien.
10. Pilihlah pada form tersebut hubungan yang akan
menandatangani form dengan pasien, dengan mencoret yang
tidak perlu serta menulis nama pasien yang akan dilakukan
tindakan.
11. Tulis identitas lengkap pembuat pernyataan atas persetujuan
pembiusan sesuai dengan yang tertera dalam formulir.
12. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat
pernyataan setelah memastikan telah diberikan penjelasan
tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
13. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan
informasi sehingga orang yang membuat pernyataan setuju untuk
dilakukannya tindakan medis/operasi.
14. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa
perawat/bidan) yang menyaksikan pemberian informasi sehingga
orang yang membuat pernyataan setuju untuk dilakukannya
tindakan medis/operasi.
15. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang
menyaksikan pemberian informasi sehingga orang yang
membuat pernyataan setuju untuk dilakukannya tindakan
pembiusan
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kampus A Jl. Prof. Dr. Moestopo Nomor 47 Surabaya 60132,

Telp. 031-5053196; email : rsgmp.fkg.unair@gmail.com

Nama Lengkap : .................................................................. No.RM: ...............

Asal Ruangan : ..................................................................

INFORMED CONSENT ANESTESI

I. INFORMASI TINDAKAN ANESTESI

Untuk tindakan atau operasi umum tertentu diperhatikan tindakan anestesia (pembiusan). Pembiusan
dapat dilakukan dengan anestesi umum atau regional (Blok, Spinal dan Epidural). Semua tindakan
anestesi memerlukan persiapan secara umum berupa:

1. Untuk operasi berencana (elektif) pasien harus puasa. Puasa penting ditaati oleh pasien karena
lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut dan
masuk ke jalan nafas selama pembiusan karena dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas yang
dapat berakibat fatal. Berikut ini rekomendasi lamanya puasa sebelum anestesi dilakukan pada
pasien sehat (tidak ada penyerta, seperti obesitas, DM/ Diabetes Mellitus, gangguan pencernaan,
ibu hamil, dll).

Jenis makanan / minuman Minimal Waktu Keterangan


Puasa
Cairan jernih 2 jam Cairan jernih adalah air putih, sari buah
(saring), minuman bersoda dan teh
Air Susu Ibu 4 jam
Susu Formula untuk bayi atau 6 jam Susu yang bukan ASI akan mengalami
susu segar hewani pencernakan seperti makanan ringan
Makanan Ringan 6 jam Makanan ringan yang dimaksud seperti
Makanan Berat 6-8 jam roti atau kue, sedangkan makanan
berat dipuasakan sesuai jenis dan
jumlahnya

Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia yang direncanakan, kecuali untuk
operasi emergency darurat. Pada pasien dengan penyakit penyerta anjuran puasa di atas tidak
menjamin kosongnya lambung. Rekomendasi di atas tidak berlaku untuk semua kelompok umur.
2. Evaluasi oleh dokter anestesia dan konsultasi di bidang lain bila diperlukan.
3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium/ radiologi dan Elektrokardiogram (EKG) sesuai
indikasi.
4. Semua make-up (lipstic, pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama
pembiuasan.
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas.
6. Pasien menyetujui dan menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Anestesi.
ANESTESI UMUM

Tindakan Anestesi Umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar sehingga tidak
merasakan nyeri. Obat bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas/
uap yang dihirup. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama tindakan/ operasi. Set pasien menjadi
tidak sadar bila perlu, akan dipasang alat bantu jalan nafas melalui rongga mulut menuju pipa
laryngeal atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar jalan nafas tetap terbuka. Oksigen dan gas lain
akan dialirkan melalui selang pernafasan.
Pada Anestesi Umum:

 Sejak awal operasi pasien sudah dalam keadaan tidak sadar.


 Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi.
 Kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan.
 Obat yang diberikan kepada pasien berefek ke seluruh tubuh, termasuk ke aliran darah janin
dalam kandungan.
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.
 Pemulihan relatif lebih lama.

Komplikasi/ Efek samping Anestesi antara lain:

 Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, dapat diatasi
dengan obat-obatan.
 Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan nafas) dapat terjadi pada pasien tidak puasa.
 Kesulitan pemasangan alat/ pipa pernafasan yang tidak diduga sebelumnya, yang
menyebabkan gigi patah dan trauma jalan nafas.
 Kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan nafas bawah (spasme bronkus) dari ringan
hingga berat yang dapat menyebabkan henti jantung.
 Alergi/ hipersensitif terhadap obat (walaupun jarang), mulai derajat ringan hingga berat/ fatal.
 Komplikasi akan meningkat pada pasien anak usia < 1 tahun, usia lanjut, pasien dengan
penyakit penyerta (jantung, ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dll)
Komplikasi akan dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai dengan prosedur
medis yang berlaku.

ANESTESI REGIONAL: BLOK, SPINAL, EPIDURAL DAN BLOK PERIPHERAL

Blok spinal dan epidural adalah tindakan anestesi regional yang bertujuan menghilangkan sensasi
bagian bawah tubuh mulai dari perut ke ujung kaki dengan kesadaran tidak terganggu. Dokter
Anestesi dapat memberikan obat tidur (apabila diperlukan). Anestesi blok spinal regional, obat
disuntikkan di daerah punggung dengan menggunakan jarum halus, sedangkan blok epidural
menggunakan jarum yang sedikit lebih besardengan atau tanpa pemasangan selang/ catheter. Posisi
penyuntikan spinal atau epidural adalah duduk atau tidur posisi miring. Setelah penyuntikan obat,
makan akan terjadi perubahan sensasi dan merasa seperti tidak memiliki tungkai bawah. Efek ini akan
berlangsung selama 2 sampai 4 jam tergantung jenis dan konsentrasi obat anestesi yang digunakan.
Bila kateter (epidural), efek anestesi regional dapat diulang.

BLOK PERIPHERAL adalah penyuntikan obat anestesi lokal pada darah tertentu untuk
menghilangkan sensasi setempat. Umumnya blok peripheral dilakukan untuk tindakan/ operasi pada
anggota gerak (lengan atau tungkai). Bila anestesi regional gagal/ tidak berhasil, maka prosedur
anestesia dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anestesi umum.

Pada Anestesi Blok Spinal dan Epidural:


 Untuk anestesi spinal obat yang diberikan relatif lebih sedikit dibandingkan anestesi epidural.
 Obat bius lokal yang diberikan lebih sedikit, sehingga obat akan diserap ke seluruh tubuh
dalam jumlah sedikit sehingga hanya sedikit yang menuju ke aliran darah janin.
 Pada tindakan anestesi teknik epidural dapat dilakukan pengendalian nyeri pasca operasi
lebih lama.
 Dapat makan dan minum segera setelah tindakan/ operasi selesai.
 Relatif lebih aman untuk pasien yang tidk puasa atau waktu puasanya kurang, terutama pada
operasi darurat.
 Rasa nyeri dan posisi tidak nyaman pada saat penyuntikan.

Komplikasi/ efek samping Anestesi Blok Spinal dan Epidural antara lain:
 Mual, muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil.
 Sakit kepala bagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke 3, terutama sewaktu
mengangkat kepala, dan akan menghilang setelah 5 sampai 7 hari.
 Alegi/ hipersensivity terhadap obat (sangat jarang) mulai ringan sampai berat.
 Gangguan pernafasan dari mulai ringan sampai berat (henti nafas).
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan/ rasa baal yang memanjang.
 Sakit pinggang
 Kejang
 Hematom = lebam/ memar, pada lokasi penyuntikan dan kesulitan teknis lain.

ANESTESI BLOK PERIPHERAL


 Tidak mempengaruhi organ tubuh lain.
 Efek hilangnya sensasi cukup kuat dan bertahan lama.
 Lebih aman untuk pasien bersiko tinggi.
 Nyeri pada tempat penyuntikan.
 Dapat terjadi blok parsial (tidak seluruh bagian yang akan dilakukan operasi bebas nyeri)
yang memerlukan bahan obat anestesi (intravena).

Komplikasi/ efek samping Anestesi Peripheral antara lain:


 Perdarahan pada tempat penyuntikan, terutama pada saat penyuntikan terkena pembuluh
darah.
 Blok yang memanjang lebih dari perkiraan semula.
 Kejang.
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan/ rasa baal yang memanjang.
Hematom = lebam/ memar, pada lokasi penyuntikan dan kesulitan teknis lain.
Komplikasi yang dapat timbul tanpa diduga sebelumnya, dan akan ditangani sesuai prosedur medis
yang berlaku. BIla masih ada yang belum jelas. maka dapat ditanyakan kepada Dokter Anestesi.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (pasien/ wali/ keluarga) telah mendapatkan penjelasan/
informasi yang cukup mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan.

Pemberi Informasi, Pasien/ Wali/ Keluarga,

(.......................................................) (.....................................................)
II PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Setelah mendapat informasi mengenai tindakan anestesi, maka saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : .................................................................................................
Umur : ....................................................... Jenis Kelamin * : L / P
Alamat : .................................................................................................
No. Kartu Identitas : .................................................................................................
Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :
Anestesi Umum Anestesi Spinal Anestesi Epidural Anestesi Blok Peripheral
Terhadap pasien : .................................................................................................
Tanggal Lahir : .................................................................................................
No. Rekam Medis : .................................................................................................
Diagnosis : .................................................................................................
Tindakan : .................................................................................................
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa :
1. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang diberikan,
mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk
kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi, serta kelebihan atau kelemahan dari setiap jenis
pilihan pembiusan yang dapat dilakukan, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi dengan dokter.
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
merupakan suatu kerja tim (termasuk dokter dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi
untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah pengawasan dokter
..........................................Sp.An;
3. Saya mengerti bahwa tindakan anestesi mengandung beberapa resiko, termasuk perubahan
tekanan darah, reaksi obat (alergi) henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf
serta komplikasi lain yang juga mungkin terjadi, bahkan kematian;
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anestesi) bukan merupakan
ilmu pengetahuan yang pasti dalam prakteknya, sehingga tidak ada seorang pun yang dapat
menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan ilmu kedokteran (termasuk
anestesi)
5. Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan kepada dokter mengenai semua penyakit dan
obat yang saya/pasien minum seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat-obatan flu,
narkotik, marijuana, kokain, dan lain-lain, mengingat hal-hal tersebut dapat menimbulkan
komplikasi bagi anestesi maupun pembedahan.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk
menyetujui tindakan anestesi di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya/pasien dan keluarga
pasien dan saya bertanggungjawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan
keberatan atas persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.
Surabaya, ............................................
Yang membuat pernyataan, Saksi Pihak Keluarga,
Pasien/Orang Tua/Suami/Istri/Wali/Saudara*

....................................................................... ...................................................
No. KTP/SIM : ...............................................
Dokter, Saksi Pihak Rumah Sakit,

................................................................ ..................................................
*Lingkari sesuai pilihan
PENI L AI AN PR A INDUKSI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.8/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.195402101979011001

Suatu penilaian yang dilakukan oleh dokter anesthesia kepada pasien


PENGERTIAN sebelum dilakukan tindakan anestesia

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:


TUJUAN 1. Mengetahui faktor resiko saat di induksi
2. Mengetahui tingkat kesulitan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

1. Penilaian pra-induksi dilakukan di kamar operasi atau kamar bedah.


2. Penilaian pra-induksi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi
3. Penilaian pra-induksi dilakukan sesaat sebelum induksi.
4. Sebelum melakukan penilaian pra-induksi bersamaan dengan
proses Sign-in DPJP Anestesiology meninjau kembali data-data
yang dianggap penting.
5. Persiapan perencanaan anesthesia dievaluasi kembali dengan
assessment Pra Anestesi yang ada dalam formulir anestesi
PROSEDUR 6. Lakukan penilaian tanda vital pra-induksi, seperti :
a. Tingkat kesadaran pasien
b. Tekanan darah
c. Frekuensi nadi
d. Frekuensi pernafasan
e. Patensi jalan nafas
f. Suhu
7. Pemberian pre-medikasi
8. Berikan oksigenasi melalui sungkup muka
9. Evaluasi kembali efek dari pemberian obat pre-medikasi terhadap
fisiologi, respon, dan jalan nafas pasien.
10. Lakukan proses dokumentasi terhadap seluruh proses penilaian
pra-induksi kedalam formulir anesthesia.
11. Hasil penilaian pra-induksi menjadi dasar bagi pengelolaan
anesthesia selanjutnya.

 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry


 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PEL AY AN AN ANESTESI DI K AM AR OPER ASI
(PRE- DUR ANTE-PO ST)

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.9/UN3.9.3/OT/2016 1/4

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
NIP.19540210.1979011.001

Suatu tindakan untuk mengelola pasien pre, durante dan pasca


PENGERTIAN anestesi yang akan dilakukan suatu prosedur pembedahan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:


1. Memastikan tanggung jawab dokter anestesi dalam menentukan
status medis pasien.
TUJUAN
2. Membuat perencanaan pengelolaan anestesi.
3. Memberitahukan kepada pasien atau keluarga mengenai rencana
pembiusan.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

1. Pengelolaan Pra-Anestesi (Induksi)


a. Pelajari rekam medis pasien.
b. Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Membahas riwayat medis, kebiasaan/habituasi pengalaman
anestesi dan terapi obat terdahulu.
c. Minta dan/atau pelajari hasil-hasil pemeriksaan dan konsultasi
yang diperlukan untuk melakukan anestesi.
PROSEDUR d. Tentukan pre-medikasi yang diperlukan sebelum melakukan
induksi.
e. Persiapan pra anestesi yang dilakukan di kamar operasi
meliputi:
1) Persiapan tenaga
a. Dokter anestesi
b. Tenaga perawat terlatih anestesi
2) Persiapan alat
a. Mesin anestesi
(1) Pemeriksaan mesin secara lengkap pra anestesi
(2) Memastikan fungsi vaporizer dan katup baik
(3) Konektor-konektor sempurna/tidak ada kebocoran
(4) Masker muka yang sesuai
b. Peralatan intubasi
(1) Laringoskop yang berfungsi dengan baik, baik
konektor dan lampu menyala baik.
(2) Ukuran ETT sesuai pasien
(3) Magil Terop/guedel/mayo tube yang sesuai
(4) D.C Shock
c. Persiapan obat
(1) Obat-obatan premedikasi (narkotik, analgetik, sedatif)
(2) Obat-obat induksi (barbiturate dan non-barbiturate)
(3) Obat-obat pelumpuh otot atau muscle relaxant
(4) Obat-obatan emergency/darurat (SA, adrenalin,
aminofilin, lidokain, dll)
(5) Stiker label obat/cairan yang digunakan.
2. Pengelolaan Durante Anestesi
Sesuai dengan standar pelayanan anestesi selama pembiusan,
pada prinsipnya adalah untuk melakukan pemantauan fungsi vital
pasien yang dibius, meliputi:
a. Fungsi pernapasan
1. Pemantauan oksigenasi
Pastikan kadar O2 adekuat dalam darah selama pembiusan
anesthesia. Dengan metode: Pemantauan saturasi oksigen
yang menjadi gold standar menggunakan pulse oxymetri
yang memenuhi syarat.
2. Pemantauan ventilasi
Pasien yang mengalami anesthesia umum harus dibuat
evaluasi secara kontinyu tentang keadekuatan ventilasinya.
1. Bila dipasang pipa trakeal atau sungkup laryngeal,
posisinya yang tepat harus dicek melalui penilaian klinis
dan atau laboratoris.
2. Bila ventilasi dikendalikan dengan ventilasi mekanis,
maka secara kontinyu harus digunakan alat deteksi
terputusnya komponen system pernafasan.
3. Selama anesthesia regional dan MAC, keadekuatan
ventilasi harus dibuat evaluasi keadekuatan ventilasi,
paling tidak melalui observasi kontinyu terhadap tanda-
tanda klinis kualitatif.
b. Fungsi sirkulasi
Untuk memastikan keadekuatan fungsi sirkulatori pasien selama
anesthesia dengan metode:
1. Pada setiap pasien yang menjalani anesthesia harus
dipaparkan gambaran EKG secara kontinyu sejak awal
anestesi hingga meninggalkan lokasi.
2. Dilakukan pemeriksaan dan evaluasi tekanan darah arterial
dan laju jantung setiap 5 menit.
3. Fungsi sirkulatori harus dibuat evaluasi secara kontinyu
paling tidak dengan salah satu dari berikut: palpasi nadi,
auskultasi bunyi jantung, pemantauan jejas, tekanan darah,
MAP, pemantauan jejas, pemantauan nadi perifer ultrasound
atau pletismografi atau oksimetri pulse
c. Suhu tubuh
Mempertahankan suhu tubuh pasien yang sesuai selama
anestesi dengan metode memantau adanya perubahan-
perubahan signifikan suhu tubuh secara klinis yang diinginkan,
diantisipasikan atau dicurigai.

3. Pengelolaan Post-Anestesi
a. Semua pasien yang menjalani anestesi umum, anestesi regional
harus menjalani tatalaksana pasca anestesi yang tepat yaitu
dengan:
1. Semua pasien yang menjalani tindakan anestesi harus
dimasukkan ke Ruang Pulih Sadar atau Recovery Room,
kecuali atas perintah khusus dokter spesialis anestesiologi
yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan pasien
tersebut.
2. Aspek-aspek medis pengelolaan di RR harus diatur oleh
kebijaksanaan dan prosedur yang telah ditinjau dan disetujui
oleh Penanggungjawab Anestologi dan Reanimasi.
b. Seorang pasien yang dipindahkan ke Ruang Pulih Sadar harus
didampingi oleh seorang anggota tim pengelola anestesi yang
memahami kondisi pasien.
Pasien tersebut harus dinilai secara berkelanjutan dan
ditandatangani selama pemindahan dengan pemantauan dan
bantuan sesuai dengan kondisi pasien.
c. Setelah tiba di Ruang Pulih Sadar pasien harus dinilai kembali
oleh anggota tim pengelola anestesi yang mendampingi pasien
dan melakukan timbang terima kepada perawat Ruang Pulih
Sadar yang bertanggungjawab.
d. Kondisi pasien di Ruang Pulih Sadar harus dinilai secara
berkala, antara lain:
1. Pantau oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu. Selama
pemulihan penilaian oksigenasi kuantitatif dilakukan dengan
pemasangan patient monitor.
2. Harus dibuat laporan tertulis yang akurat selama di ruang
pulih sadar (RR) yaitu dengan penggunaan sistem skor yang
tepat pada saat pasien masuk, selama di ruang pulih sadar
dan saat keluar.
12. Pasien dapat dipindahkan dari ruang pulih sadar apabila telah
memenuhi kriteria yang diperlukan dan mendapat persetujuan dari
dokter anestesi yang bertanggungjawab.

 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry


 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PEL AY AN AN P ASIEN RU ANG AN PREM EDIK ASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.10/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

DIREKTUR RSGM UNAIR,


RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
10/08/2016
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
Telp/ Fax. (031)5053196 NIP.195402101979011001
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com

Memberikan Premedikasi adalah suatu tindakan memberikan obat-


PENGERTIAN obatan kepada pasien sebelum dilakukan tindakan anestesi dan
pembedahan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :


1. Mengurangi kecemasan
TUJUAN 2. Mengurangi sekresi lendir air ludah
3. Memperlancar induksi anestesi
4. Mengurangi dosis obat induksi

1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas


Airlangga Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Bedah
KEBIJAKAN 2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan
Pelayanan Anestesi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

1. Menyiapkan alat :
a. Obat-obat yang diperlukan
b. Spuit steril sesuai kebutuhan
c. Kapas dan Alkohol
PROSEDUR 2. Menyiapkan Pasien :
a. Melihat identitas pasien pada gelang identitas.
b. Menanyakan kembali nama pasien dan keluhannya kemudian
memberitahu pada pasien tentang tindakan yang akan
diberikan.
c. Mengganti baju pasien dengan baju operasi
d. Memastikan infus sudah terpasang dengan cairan sesuai
instruksi
e. Mengatur pasien untuk tidur di atas bed premedikasi

3. Melaksanakan :
a. Membaca kembali instruksi pemberian premedikasi
b. Mencocokkan obat dengan instruksi
c. Menyiapkan obat-obat yang diperlukan ke dalam spuit
d. Memberikan obat premedikasi dengan cara sesuai instruksi,
intramuskular atau intravena
e. Merapikan pasien
f. Membereskan alat-alat, mengembalikan pada tempatnya
g. Mencatat pada status pasien, jam pemberian, obat yang
diberikan dan nama petugas
13. Observasi reaksi yang terjadi selama pasien belum dilakukan
tindakan anestesi dan pembedahan.

 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry


 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
M AN AJEMEN SED ASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/A.6/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Memberikan bantuan sedative, monitoring pasien, dan menentukan


PENGERTIAN pemeriksaan yang dilakukan selama prosedur diagnostik atau
terapeutik.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan


bantuan sedative, monitoring respons pasien, dan menentukan
TUJUAN pemeriksaan yang dilakukan selama prosedur diagnostik atau
terapeutik.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi
KEBIJAKAN di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

1. Tinjau kembali riwayat kesehatan pasien dan hasil tes diagnostik


untuk menentukan kriteria sedasi pasien oleh tenaga terlatih.
2. Tanyakan kepada pasien atau keluarga tentang riwayat pembiusan
sebelumnya.
3. Tinjau alergi obat pada pasien.
4. Tentukan kapan terakhir makan dan minum.
PROSEDUR
5. Tinjau ulang obat yang telah diterima pasien dan verifikasi apakah
ada kontra indikasi terhadap sedasi.
6. Mintakan Informed Consent.
7. Evaluasi kesadaran pasien dan lindungi refleks pasien sebelum
diberikan sedasi.
8. Dapatkan modal awal: tanda-tanda vital, sarasi oksigen, print-out
EKG, tinggi dan berat badan pasien.
9. Pastikan resusitasi darurat siap dan tersedia, terutama untuk
pemberian oksigenasi, obat-obatan emergensi dan defebrilator.
10. Pasang IV line.
11. Berikan pengobatan sesuai instruksi dokter atau protokol yang ada.
12. Berikan secara perlahan dan pantau respon pasien.
13. Pantau tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda vital, saturasi
oksigen, gambaran EKG pada layar monitor.
14. Pantau efek samping pengobatan, seperti: gelisah, depresi
pernafasan, hipotensi, penurunan kesadaran, hipoksemia, aritmia,
apnea atau penurunan kondisi menjadi lebih buruk.
15. Pastikan tersedia dan berikan antagonis sesuai permintaan dokter
atau sesuai protokol yang ada.
16. Tentukan perubahan skor (skor aldrete) pada pasien untuk
dilakukan pemindahan.
17. Dokumentasikan tindakan dan respons pasien.
18. Lakukan pemindahan pasien sesuai protokol yang ada.
19. Lengkapi instruksi untuk catatan pemindahan pasien.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PELAY AN AN PEMBERI AN SEDASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/A.7/UN3.9.3/OT/2016 1/7

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Pelayanan dalam memberikan obat-obatan dengan dosis tertentu dengan


PENGERTIAN tujuan mendapatkan efek yang membuat pasien dapat menoleransi
kondisi atau prosedur yang tidak menyenangkan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Terlaksananya pelayanan sedasi yang tepat, aman, efektif, efisien dan
TUJUAN kompeten dalam pelaksanaannya.
2. Memperlancar prosedur tindakan yang akan dilakukan, baik bertujuan
untuk diagnostik atau tindakan medis lainnya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
1. Klasifikasi Sedasi
a. Sedasi Ringan
Sedasi Ringan adalah pemberian obat-obatan yang menyebabkan
kondisi dimana pasien masih berespon normal terhadap perintah
verbal, reflek jalan nafas dan ventilasi serta fungsi kardiovaskular
tidak dipengaruhi, namun fungsi kognitif dan koordinasi fisik
terganggu. Layanan sedasi ringan dilakukan oleh dokter dalam
bidangnya memiliki SIP di Rumah Sakit Universitas Airlangga
PROSEDUR sebagai DPJP yang mampu melakukan teknik sedasi, melakukan
monitoring tepat, menanggulangi komplikasi serta mampu
melakukan Basic Life Support (BLS). Apabila diperlukan sedasi
yang lebih dalam untuk suatu kondisi tertentu diwajibkan untuk
melakukan konsultasi dengan dokter Anestesi.
b. Sedasi Sedang
Sedasi Sedang adalah pemberian obat-obatan yang
menyebabkan penurunan kesadaran tetapi masih merespon
terhadap rangsangan verbal dan rangsangan taktil ringan, jalan
nafas ventilasi masih terjaga dengan baik dan fungsi
kardiovaskular masih terjaga baik. Obat –obat yang dipakai
adalah obat-obat yang berefek sedatif. Layanan sedasi sedang
dilakukan oleh spesialis anestesi sebagai DPJP.
c. Sedasi Dalam
Sedasi Dalam adalah pemberian obat-obatan yang menyebabkan
penurunan kesadaran dimana pasien sulit dibangunkan tapi masih
bisa berespon terhadap rangsangan nyeri berulang, jalan nafas
dan fungsi ventilasi spontan kemungkinan terganggu,sehingga
memerlukan bantuan untuk mempertahankan kelapangan jalan
nafas dan mempertahankan ventilasi yang adekuat, fungsi
kardiovaskular biasanya masih terjaga baik. Obat –obat yang
dipakai adalah obat-obat yang berefek sedatif. Layanan sedasi
dalam dilakukan oleh spesialis anestesi sebagai DPJP.

2. Ruang Lingkup Pelayanan Sedasi


a. Layanan sedasi ringan dilakukan di seluruh unit pelayanan rumah
sakit.
b. Layanan sedasi sedang dan dalam dilakukan di ruangan intensif
dan kamar operasi.

3. Kunjungan Pra-Sedasi dan Perencanaan


a. Kunjungan Pra-Sedasi
i. Kunjungan pra sedasi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi
setelah menerima konsultasi atau jadwal tindakan yang
membutuhkan sedasi.
ii. DPJP Anestesiologi mempelajari rekam medis dan form evaluasi
pra-sedasi.
iii. DPJP Anestesiologi memperkenalkan diri kepada pasien.
iv. Sebelum melakukan wawancara dan pemeriksaan DPJP
Anestesiologi harus memastikan identitas pasien yang dimaksud
dengan melihat kesesuaian nama, tempat tanggal lahir dan
nomor rekam medis sesuai dengan gelang identitas pasien.
v. Wawancara dilakukan dengan: membahas riwayat penyakit,
riwayat alergi, kebiasaan, pengalaman anestesia sebelumnya,
dan pengobatan yang sedang dijalani.
vi. Nilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan
dalam hal risiko dan pengelolaan sedasi.
vii. Pelajari hasil-hasil pemeriksaan yang tersedia terkait dengan
resiko penyulitdan rencana tindakan sedasi yang akan dilakukan.
viii. Pelajari hasil konsultasi yang tersedia terkait dengan resiko
penyulit dan rencana tindakan sedasi yang akan dilakukan.
ix. Minta proses pemeriksaan penunjang dan tindakan konsultasi
lain sesuai kondisi pasien.
x. Tentukan status fisik pasien.
xi. Tentukan teknik sedasi pilihan dan alternatif yang akan
dilakukan.
xii. Tentukan obat-obat yang diperlukan untuk tindakan sedasi.
xiii. Tentukan pengelolaan jenis dan jumlah cairan termasuk estimasi
kehilangan darah.
xiv. Tentukan pengelolaan obat-obat lain yang dikonsumsi oleh
pasien.
xv. Tentukan jenis pemantauan yang akan dilakukan.
xvi. Tentukan tindakan invasif tambahan termasuk pemasangan
CVC dan kanulasi intra arterial bila diperlukan.
xvii. Tentukan persiapan puasa sebelum sedasi. Menentukan
transportasi ke tempat tindakan sesuai dengan sesuai dengan
kondisi pasien.
xviii. Tentukan pengelolaan pasca sedasi, termasuk manajemen nyeri
pasca tindakan.
xix. Bila diperlukan menentukan kebutuhan ruang rawat khusus
pasca sedasi.
xx. Tentukan usulan jumlah dan jenis persiapan darah yang
dibutuhkan.
xxi. Penjelasan yang adekuat tentang keadaan pasien kepada
keluarga atau pasien (dewasa) sendiri, meliputi diagnosis kerja,
rencana tindakan sedasi dan alternatifnya, risiko dan faktor
penyulit sedasi, kemungkinan komplikasi intra maupun pasca
sedasi, pengelolaan pasca sedasi, termasuk manajemen nyeri
pasca tindakan, kebutuhan ruang rawat khusus pasca sedasi,
serta kemungkinan transfusi termasuk risiko.
xxii. Mendapatkan persetujuan ataupun penolakan tindakan medis
dari pasien maupun keluarga pasien yang didokumentasikan ke
dalam lembar persetujuan tindakan pembiusan.
xxiii. DPJP Anestesiologi yang bertanggung jawab memeriksa
kembali bahwa hal-hal tersebut di atas sudah dilakukan secara
benar dan dicatat dalam rekam medis pasien dan Formulir
Anestesi.
xxiv. Kunjungan pra-sedasi dapat dilakukan di ruang rawat, poli
anestesi dan tempat lain bila kondisi mengharuskan.

b. Perencanaan Sedasi
i. DPJP Anestesiologi meninjau ulang temuan dari kunjungan pra-
sedasi, meliputi:
1. Status fisiologis
2. Penyakit penyerta
3. Riwayat operasi sebelumnya
4. Rencana operasi
5. Riwayat alergi obat
6. Riwayat anestesi sebelumnya
7. Kondisi psikologis
8. Pemeriksaan penunjang yang terkait
9. Hasil konsultasi terkait
10. Klasifikasi ASA
ii. Dalam proses perencanaan dan pemilihan sedasi, DPJP
Anestesiologi harus mempertimbangkan:
1. Indikasi
2. Kontra indikasi
3. Risiko dan manfaat
4. Skill dan pengalaman DPJP
5. Clinical Privilege yang dimiliki DPJP
iii. Setiap perencanaan tindakan sedasi harus merujuk pada
Pedoman Pelayanan Medik.
iv. DPJP Anestesiologi merencanakan tindakan sedasi beserta
alternatifnya yang akan dilakukan.
v. DPJP menjelaskan mengenai rencana tindakan sedasi beserta
alternatifnya kepada pasien dan keluarga.
vi. Dalam melakukan perencanaan, DPJP Anestesiologi
mempertimbangkan:
1. Proses persiapan sedasi
2. Tindakan anestesi dan manajemen intraoperatif
3. Kebutuhan alat khusus
4. Pengelolaan pasca sedasi
5. Tata kelola nyeri
6. Kebutuhan ruang rawat khusus
7. Hal lainnya yang dibutuhkan
vii. Seluruh aktivitas perencanaan harus dicatat dalam rekam medis
pasien dan Formulir Anestesi.

4. Persiapan Alat dan Pasien


a. Elektroda dan Monitor Pasien, yang meliputi EKG, pengukuran
tanda-tanda vital dan oximetri.
b. Tabung Oksigen
c. Troli Emergensi lengkap
d. Jackson Rees

5. Prosedur Sedasi
a. Tahap Pra-Sedasi
i. Setiap tindakan sedasi dievaluasi kembali persiapan dan
perencanaan sedasi.
ii. Lakukan keputusan jenis tindakan sedasi berdasarkan temuan pra
sedasi.
iii. Tindakan sedasi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi atau asisten
anestesiologi yang diberikan delegasi oleh DPJP Anestesiologi.
iv. DPJP Anestesiologi atau asisten yang melakukan sedasi selalu
siap ditempat untuk pemantauan pasien pra, intra dan pasca
sedasi.
v. Peralatan monitoring dan resusitasi tersedia di tempat dilakukan
tindakan.
vi. Setiap tindakan sedasi diberikan penjelasan dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dan diminta persetujuan tindakan medis.
vii. Setiap tindakan sedasi didahului dengan tandatangani Informed
Consent oleh pasien atau keluarga.
viii. Semua proses sedasi didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.

b. Tahap Selama Sedasi


i. Setiap tindakan sedasi dievaluasi kembali obat-obatan, peralatan
anestesi dan monitoring pasien serta kelengkapan status pasien.
ii. Saat pasien diberikan sedasi DPJP Anestesiologi dan atau asisten
anestesiologi melakukan pemantauan yang berkesinambungan
setiap 5 menit selama proses sedasi berlangsung.
iii. Selama sedasi, DPJP Anestesi atau asisten anestesiologi
bereaksi cepat terhadap segala kondisi pasien akibat tindakan
sedasi.
iv. Ada monitor EKG, oksimetri, tabung oksigen dan
perlengkapannya, suction dan perlengkapannya, ada troli
emergensi lengkap dengan obat dan peralatan resusitasi tersedia
di dalam ruangan tindakan selama proses sedasi.
v. Semua kondisi pasien selama sedasi dicatat dalam catatan sedasi
dan dimasukkan di dalam rekam medis.

c. Tahap Pasca Sedasi


i. Setelah prosedur tindakan selesai, kedalaman sedasi pasien
dipantau dan dicatat.
ii. Pasien pasca sedasi dipulihkan di ruang pulih sadar dan tidak
boleh ditinggal oleh pengawas medis sampai pulih sepenuhnya
dari sedasi.
iii. Ada monitor EKG, oksimetri, tabung oksigen dan
perlengkapannya, suction dan perlengkapannya, ada troli
emergensi lengkap dengan obat dan peralatan resusitasi
tersedia di dalam ruangan tindakan selama proses sedasi.
iv. DPJP Anestesiologi atau asisten anestesiologi harus
mengidentifikasi keadaan pasien bila terjadi keadaan sedasi
yang berkepanjangan akibat komplikasi atau pemulihan sedasi
yang lambat.
v. Bila terjadi keadaan sedasi yang berkepanjangan, DPJP
Anestesiologi membuat rencana pengelolaan keperawatan
pasien selanjutnya dan bila diperlukan DPJP Anestesiologi dapat
langsung memindahkan pasien ke ruang rawat intensif sampai
pulih sepenuhnya.
vi. Setiap pasien pasca sedasi diobservasi di ruang pulih sadar
dengan penilaian secara periodik setiap 15 menit menggunakan
Kriteria Pindah dari Ruang Pulih Sadar.
vii. Bila terjadi keadaan sedasi yang berkepanjangan, DPJP
membuat rencana pengelolaan keperawatan pasien selanjutnya.
viii. Pasien pasca sedasi diberikan instruksi tertulis atau verbal
kepada keluarga atau orang tua pasien berupa anjuran diet,
nutrisi, aktivitas, komplikasi yang mungkin terjadi serta tindakan
yang harus dilakukan bila terjadi komplikasi.
ix. DPJP Anestesiologi menginformasikan kepada perawat bila
pasien sudah pulih dan siap dipindahkan ke ruang rawat inap
atau dapat dipulangkan.
x. DPJP Anestesiologi menginformasikan mengenai rencana
perawatan pasien pasca sedasi kepada pasien dan keluarga
pasien.
xi. Semua proses pasca sedasi terdokumentasi dan dimasukkan
dalamrekam medis pasien.

6. Penilaian Sedasi (Ramsay Score)


a. Pasien pasca sedasi harus dipulihkan di ruang pulih dan tidak boleh
ditinggal oleh pengawas medis sampai pulih sepenuhnya dari
sedasi.
b. Ada monitor EKG, oksimetri, tabung oksigen dan perlengkapannya,
suction dan perlengkapannya, ada troli emergensi lengkap dengan
obat dan peralatan resusitasi tersedia di dalam ruangan tindakan
selama proses sedasi.
c. Setiap pasien pasca sedasi diobservasi di ruang pulih sadar
dengan penilaian secara periodik menggunakan Sistem Skor
Ramsay.
d. Apabila dalam observasi di ruang pulih sadar dan telah ditangani
sesuai prosedur tetapi pasien tidak memenuhi kriteria
pindah/Ramsay maka pasien tersebut harus dievaluasi kembali
oleh DPJP bedah dan/atau anestesi.
e. Hasil penilaian menjadi dasar untuk memutuskan apakah pasien
perlu rawat di ruang intensif.
f. DPJP menginformasikan mengenai rencana perawatan tersebut
kepada pasien dan keluarga pasien.
g. Semua proses perioperatif yang mendasari perubahan rencana
harus terdokumentasi dan dimasukkan dalam rekam medis pasien.
Ramsay score mengikuti tabel dibawah ini :
Nilai Objek Kriteria
Value Object Criteria
1 Level Pasien cemas atau agitasi atau keduanya
Sadar Patient anxious or agitated or both
2 Pasien kooperatif, terorientasi, dan tenang
Awake Patient cooperative, oriented and tranquil
3 Level Pasien hanya berespon terhadap perintah
Patient responds to commands only
4 Level Respon penuh terhadap sentuhan glabela
tidur ringan 4 A brisk response to a light glabellar
tap
5 Asleep Respon lambatterhadap sentuhan glabella
Level ringan
Sluggish response to a light glabellar tap
6 Tidak ada respon
No response
Penilaian dilakukan pada :
1. Saat masuk di ruang pemulihan
2. Setiap 15 menit setelah masuk ruang pemulihan
Nilai minimal untuk pengiriman pasien adalah 1 dan pemulangan
pasien adalah 2.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PELAY AN AN PEMBERI AN ANESTESI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.11/UN3.9.3/OT/2016 1/4

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tindakan anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter


spesialis anestesi dan reanimasi, serta perawat anestesi di kamar
operasi pada pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan,
PENGERTIAN
diagnostik atau tindakan invasif lainnya.
Pelayanan pemberian anestesi meliputi assesmen pra-anestesi,
assesmen pra-induksi dan perencanaan anestesi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Terlaksananya pelayanan anestesi yang tepat, aman, efektif, efisien
dan kompeten dalam pelaksanaannya.
2. Memberikan kenyamanan dan keamanan pada pasien yang
menjalani pembedahan, prosedur medis atau trauma yang
menyebabkan rasa nyeri, dan kecemasan.
3. Memberikan kenyamanan kepada dokter bedah dalam melakukan
prosedur pembedahan.
TUJUAN 4. Menunjang fungsi vital tubuh pasien terutama pernapasan,
peredaran darah dan kesadaran pasien yang mengalami gangguan
atau ancaman nyawa karena sedang menjalani prosedur
pembedahan atau medis.
5. Menjaga keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa, metabolisme
serta nutrisi tubuh pasien yang sedang mengalami gangguan atau
ancaman nyawa karena sedang menjalani prosedur pembedahan
atau medis.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor688/UN3.9.3/OT/2016Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga..
I. Assesmen Pra-Anestesi
PROSEDUR 1. Assesmen pra-anestesi dilakukan oleh DPJP anestesiologi
dengan melakukan kunjungan ke ruangan pasien berasal.
2. Kunjungan pra-anestesi dilakukan setelah DPJP Anestesiologi
menerima konsultasi atau jadwal tindakan yang membutuhkan
anestesi.
3. Pasien atau keluarga pasien sebelumnya diminta untuk
mempelajari dan mengisi form persiapan anestesi yang tertulis
dalam Lembar Persetujuan Pembiusan.
4. DPJP Anestesiologi mempelajari rekam medis dan form
persiapan anestesi.
5. DPJP Anestesiologi memperkenalkan diri kepada pasien.
6. Sebelum melakukan wawancara dan pemeriksaan, DPJP harus
memastikan identitas pasien yang dimaksud dengan melihat
kesesuaian nama, tempat tanggal lahir dan nomor rekam medis
sesuai dengan gelang identitas pasien.
7. Wawancara dilakukan dengan membahas riwayat penyakit,
riwayat alergi, kebiasaan, pengalaman anestesi sebelumnya,
dan pengobatan yang sedang dijalani.
8. Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan
dalam hal risiko dan pengelolaan anestesi.
9. Pelajari hasil-hasil pemeriksaan yang tersedia terkait dengan
risiko penyulit dan rencana tindakan anestesi yang akan
dilakukan.
10. Pelajari hasil konsultasi yang tersedia terkait dengan risiko,
penyulit, dan rencana tindakan anestesi yang akan dilakukan.
11. Minta proses pemeriksaan penunjang dan tindakan konsultasi
lain sesuai kondisi pasien.
12. Tentukan status fisik pasien sesuai klasifikasi ASA.
13. Tentukan teknik anestesi pilihan dan alternatif yang akan
dilakukan.
14. Tentukan obat-obat atau medikasi pra-anestesi yang diperlukan
untuk tindakan anestesi.
15. Tentukan pengelolaan jenis dan jumlah cairan termasuk
estimasi kehilangan darah.
16. Tentukan pengelolaan obat-obat lain yang dikonsumsi oleh
pasien.
17. Tentukan jenis pemantauan yang akan dilakukan.
18. Tentukan tindakan invasif tambahan termasuk pemasangan
CVC dan kanulasi intra arterial bila diperlukan.
19. Tentukan persiapan puasa sebelum anestesi dan sedasi.
20. Tentukan transportasi ke tempat tindakan sesuai dengan
sesuai dengan kondisi pasien.
21. Tentukan pengelolaan pasca anestesi, termasuk manajemen
nyeri pasca tindakan.
22. Bila diperlukan menentukan kebutuhan ruang rawat khusus
pasca anestesi.
23. Tentukan usulan jumlah dan jenis persiapan darah yang
dibutuhkan.
24. Penjelasan yang adekuat tentang keadaan pasien kepada
keluarga atau pasien (dewasa) sendiri, meliputi diagnosis kerja,
rencana tindakan anestesi dan alternatifnya, risiko dan faktor
penyulit anestesi, kemungkinan komplikasi intra maupun pasca
anestesia, pengelolaan pasca anestesi, termasuk manajemen
nyeri pasca tindakan, kebutuhan ruang rawat khusus pasca
anestesi dan sedasi, serta kemungkinan transfusi termasuk
risikonya.
25. Dapatkan persetujuan ataupun penolakan tindakan medis dari
pasien maupun keluarga pasien.
26. DPJP anestesiologi yang bertanggung jawab memeriksa
kembali bahwa hal-hal tersebut di atas sudah dilakukan secara
benar dan dicatat dalam rekam medis pasien. (Formulir
Anestesi poin Pra-Anestesi).
II. Assesmen Pra-Induksi
1. Penilaian pra-induksi dilakukan di kamar operasi atau ruang
tindakan.
2. Penilaian pra-induksi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi.
3. Penilaian pra-induksi dilakukan sesaat sebelum induksi.
4. Sebelum melakukan penilaian pra-induksi bersamaan dengan
proses sign in DPJP Anestesiologi meninjau kembali data-
data yang dianggap penting.
5. Pengecekan persiapan anestesi sesuai daftar tilik kesiapan
anestesi (form kesiapan anestesi)
6. Dilakukan penilaian tanda vital pra-induksi, seperti:
a. Tingkat kesadaran pasien
b. Tekanan darah
c. Frekuensi nadi
d. Frekuensi pernapasan
e. Patensi jalan napas
f. Suhu
7. Pemberian pre-medikasi.
8. Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan pasien.
9. Evaluasi kembali efek dari pemberian obat pre-medikasi
terhadap fisiologi, respon dan jalan nafas pasien.
10. Lakukan proses dokumentasi terhadap seluruh proses
penilaian pra-induksi ke dalam status anestesi.
11. Hasil penilaian pra-induksi menjadi dasar bagi pengelolaan
anestesi selanjutnya.
III. Perencanaan Anestesi
1. DPJP Anestesiologi meninjau ulang temuan dari assesmen pra-
anestesi:
a. Status fisiologis
b. Penyakit penyerta
c. Riwayat operasi sebelumnya
d. Rencana operasi
e. Riwayat alergi obat
f. Riwayat anestesi sebelumnya
g. Kondisi psikologis
h. Pemeriksaan penunjang yang terkait
i. Hasil konsultasi terkait
j. Klasifikasi ASA
2. Proses perencanaan dan pemilihan teknik anestesi, DPJP
harus mempertimbangkan:
a. Indikasi
b. Kontra indikasi
c. Risiko dan manfaat
d. Skill dan pengalaman DPJP
e. Clinical Privilege yang dimiliki DPJP
3. Setiap perencanaan tindakan anestesi harus merujuk pada
Pedoman Pelayanan Medik.
4. DPJP merencanakan tindakan anestesi beserta alternatifnya
yang akan dilakukan.
5. DPJP menjelaskan mengenai rencana tindakan anestesi dan
sedasi beserta alternatifnya kepada pasien dan keluarga.
6. Dalam melakukan perencanaan, DPJP mempertimbangkan:
a. Proses persiapan anestesi
b. Tindakan anestesi dan manajemen intraoperatif
c. Kebutuhan alat khusus
d. Pengelolaan pasca anestesi
e. Tata kelola nyeri
f. Kebutuhan ruang rawat khusus
g. Hal-hal lain yang dibutuhkan
20. Seluruh aktivitas perencanaan harus dicatat dalam rekam medis
pasien dan formulir anestesi.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
P E L AY AN AN ANE S T E S I A UM UM
( GE NE R AL AN E S T E S I A ) DE N G AN I NT UB AS I

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.12/UN3.9.3/OT/2016 1/6

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.195402101979011001

Tindakan pembiusan untuk meniadakan nyeri secara sentral disertai


hilangnya kesadaran yang dapat pulih kembali (reversible) dengan
memasukkan pipa napas buatan melalui mulut atau hidung dengan
PENGERTIAN
sasaran jalan napas bagian atas atau trakea sehingga jalan napas
bebas hambatan dan mudah dibantu serta dikendalikan. Komponen
anestesia terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Melaksanakan pengelolaan anestesia umum yang tepat, efektif dan
kompeten dalam pelaksanaannya.
TUJUAN 2. Membebaskan jalan napas selama pembiusan berlangsung.
3. Mempermudah pemakaian ventilasi mekanik.
4. Memberikan oksigen dosis tinggi.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
A. Jenis Intubasi
1. Intubasi oral (orotracheal)
2. Intubasi nasal (nasotracheal)

PROSEDUR B. Komplikasi Tindakan Intubasi


1. Ringan
a. Tenggorokan serak
b. Kerusakan pharyng atau faring
c. Muntah
d. Aspirasi
e. Gigi copot/rusak
2. Berat
a. Edema laring
b. Obstruksi jalan napas
c. Ruptur trakea perdarahan hidung
d. Fistula tracheoesofagal
e. Granuloma
f. Memar
g. Laserasi akan terjadi sehingga dysfonia

C. Penyulit Intubasi
1. Leher pendek
2. Fraktur servical
3. Rahang bawah kecil
4. Osteoarthritis temporo mandibular joint
5. Trismus
6. Ada masa di faring dan laring

D. Persiapan Alat
1. Mesin anestesi lengkap (alat resusitasi, monitor, ventilator)
2. Laringoskop, lengkap dengan handle dan blade yang berfungsi
dengan baik
3. Pipa endotrakeal (ETT) sesuai ukuran pasien dan kebutuhan
operasi, yaitu:
a. Laki-laki dewasa no. 7; 7,5; 8
b. Perempuan dewasa 6,5; 7; 7,5
usia (tahun) + 4
c. Anak-anak: 4
d. Atau berdasarkan jari kelingking pasien
4. Masker anestesi sesuai kebutuhan
5. Stilet (mandarin)
6. Magyll forcep
7. Xylocain spray 10 %
8. Jelly
9. Spuit 20 cc
10. Stetoskop
11. Bantal donat
12. Tounge spatel
13. Oropharingeal tube (OPA/mayo) atau Nasopharingeal (NPA)
14. Tampon mulut
15. Kateter suction
16. Kassa
17. Air steril
18. Plester untuk fiksasi
19. Swibel elbow
20. Sarung tangan bersih

E. Persiapan Obat
1. Obat sedasi dan anestesi (midazolam, recofol, ketalar)
2. Obat-obatan relaxan (atracurium, rocuronium, dll)
3. Analgesik narkotika (morphin, petidhine, fentanyl)
4. Obat-obatan emergency (ephedrine, sulfas atropine, adrenalin,
lidocain 2%)
5. Obat-obatan lain (analgetik, antiemetic, antihistamin, dll)

F. Persiapan Pasien
1. Pastikan pasien sudah puasa minimal 4-6 jam sebelum tindakan
pembiusan.
2. Periksa ulang berkas penunjang medis dan laporkan kembali
kepada dokter anestesi jika ditemukan penyulit.
3. Pastikan alat-alat medis terpasang dengan baik dan lancar
(infus, kateter folley, NGT, dll).
4. Ukur tanda-tanda vital pasien sebelum pembiusan dimulai.

G. Prosedur Intubasi
1. Pasang alat-alat monitoring tanda-tanda vital ke pasien (EKG,
manset tekanan darah, saturasi oksigen, termometer) dan
lakukan pengukuran tiap 5 menit sekali.
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman/kondusif sebelum
memulai pembiusan.
3. Siapkan obat-obatan anestesi dan juga peralatan intubasi:
a. Cek balon ETT apakah ada kebocoran atau tidak
b. Pasang stilet/mandarin pada ETT
c. Beri pelumas pada ujung ETT sampai daerah cuff
d. Pasang blade yang sesuai pada handle laringoskop
e. Dekatkan seluruh peralatan intubasi agar mudah dijangkau
saat prosedur intubasi dilakukan
4. Beritahukan kepada dokter anestesi bahwa pembiusan siap
dimulai.
5. Informasikan kepada pasien bahwa tindakan operasi akan
segera dimulai.
6. Dokter anestesi melakukan oksigenasi pada pasien sambil
memonitor tanda-tanda vital.
7. Berikan obat-obatan anestesi intravena dan inhalasi sesuai
dengan instruksi dokter anestesi.
8. Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang
laringoskop.
9. Masukkan blade laringoskop menelusuri mulut sebelah kanan,
sisihkan lidah ke kiri lalu masukkan blade laringoskop sedikit
demi sedikit sampai mencapai dasar lidah. Perhatikan agar lidah
atau bibir tidak terjepit di antara blade dan gigi pasien.
10. Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan
30-40o sejajar dengan aksis pegangan. Jangan sampai
menggunakan gigi sebagai titik tumpu.
11. Dorong blade sampai ke pangkal epiglottis dan anestesi daerah
laring dengan xylocain spray.
12. Bila pita suara telah terlihat, masukkan ETT yang telah
disiapkan, dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian
proximal dari cuff ETT melewati pita suara sekitar 1-2 cm atau
pada orang dewasa kedalaman ETT 19-23 cm.

13. Bantu dokter anestesi melakukan selick agar plika terbuka


sehingga intubasi dengan mudah dilakukan.
14. Waktu intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik.
15. Ambil stilet dan hubungkan pipa ETT dengan oksigen yang
tersambung pada mesin anestesi.
16. Lakukan ventilasi dengan menggunakan bagging sambil
dilakukan auskultasi pertama pada lambung kemudian ke paru
kanan dan kiri sambil memperhatikan pegembangan dada.
17. Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak
mengembang, segera lepaskan ETT dan lakukan hiperventilasi
ulang selama 30 detik kemudian intubasi kembali. Hal tersebut
mengindikasikan pipa endotrakeal masuk ke dalam esophagus.
18. Bila terdengar bunyi nafas berkurang di atas dada kiri, tarik ETT
beberapa sentimeter. Hal ini mengindikasikan pergeseran pipa
ke dalam bronkus utama kanan.
19. Setelah bunyi nafas optimal tercapai, kembangkan balon cuff
dengan memasukkan udara 5-10 cc, sampai kebocoran tidak
terdengar menggunakan spuit 20 cc.
20. Lakukan fiksasi pada ETT dengan plester agar tidak terdorong
atau tercabut.
21. Lakukan ventilasi dengan oksigen 100% (aliran 10-12 lpm) atau
sesuai indikasi.
22. Pasang OPA untuk mencegah pasien menggigit ETT jika mulai
sadar.
23. Atur kembali posisi kepala pasien dan tutup mata pasien
menggunakan plester.
24. Beritahu dokter operator bahwa pasien telah siap untuk
dilakukan pembedahan.

H. Prosedur Extubasi
1. Pastikan operator telah selesai melakukan pembedahan.
2. Bantu dokter anesthesia untuk melakukan extubasi dengan
cara:
a. Obat inhalasi di OFF
b. O2 dinaikkan sesuai kebutuhan
3. Buka plester mata dan plester ETT, lepaskan tampon mulut jika
ada.
4. Berikan kateter suction untuk menghisap lendir dalam ETT
kemudian ke mulut.
5. Kempeskan balon ETT kemudian cabut ETT oleh dokter
anestesia.
6. Lakukan suctioning sampai mulut benar-benar bersih.
7. Sambungkan masker pada sirkuit untuk oksigenasi pasien
pasang orofaring bila perlu.
8. Pastikan oksigenasi sudah terpenuhi dan kondisi pasien dalam
keadaan stabil.
9. Lepas peralatan monitor tanda-tanda vital setelah pasien dalam
kondisi stabil dan siap dipindahkan.
10. Pastikan jalan nafas tetap stabil dan bebas selama perjalanan
ke RR.
I. Catatan Khusus
1. Observasi hemodinamik pasien selama operasi wajib
didokumentasikan.
2. Setiap respon pasien atau penyulit yang ditemukan selama
pembiusan juga wajib didokumentasikan.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PEMBERI AN ANESTESI A UMUM
(GENERAL ANESTESI A) DENG AN MASKER
NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.13/UN3.9.3/OT/2016 1/3

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.195402101979011001

Tindakan anestesi menggunakan obat anestesi inhalasi yang diberikan


PENGERTIAN
melalui sungkup wajah, tanpa melakukan intubasi kepada pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untukmerencanakan


TUJUAN pengelolaan anestesia umum yang tepat, aman, efektif, efisien dan
kompeten dalam pelaksanaannya.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
KEBIJAKAN
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

A. Indikasi
1. Pasien dengan PS. ASA 1 dan 2 (dengan kelainan metabolik
ringan)
2. Operasi elektif One Day Care (ODC)
3. Lama operasi kurang dari 2 jam
4. Operasi tanpa kebutuhan relaksasi maksimal

PROSEDUR B. Persiapan Pasien


1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan
dan proses tindakan yang akan dilakukan.
2. Lakukan informed consent.
3. Pasien puasa minimal 6 jam sebelum jadwal operasi yang telah
ditentukan.
4. Lakukan pemeriksaan klinis ulang atau anamnesis pra induksi
sebelum masuk kamar operasi, dan dicek ulang sebelum
dilakukan pembiusan.
5. Pastikan akses intravena dalam keadaan lancar.
6. Beri dukungan mental pada pasien sebelum dilakukan induksi.
7. Hisap cairan/sisa makanan dari selang NGT, apabila terpasang.

C. Persiapan Alat
1. Mesin anestesi dan patient monitor
2. Masker anestesi sesuai ukuran
3. Stetoskop
4. Oropharingeal (OPA) dan Nasopharingeal (NPA) sesuai ukuran
5. Peralatan dan perlengkapan intubasi dan emergensi lengkap

D. Persiapan Obat
1. Agen Inhalasi: Isofluran, Sevofluran, N2O
2. Sedasi
a. Midazolam 1 mg/cc dosis 0,6 mg/kgBB
b. Propofol 10 mg/cc dosis 1-2 mg/kgBB
3. Analgetik
a. Fentanyl 50g/cc dosis 1-5 g/kgBB
b. Morfin 1 mg/cc dosis 0,1-0,15 mg/kgBB
c. Pethidin 10 mg/cc dosis 0,1-0,5 mg/kgBB
4. Obat-obatan emergensi: Sulfas atropine, ephedrine,
adrenalin/epinephrine, lidocain 2%

E. Prosedur
1. Pasang alat-alat monitoring tanda-tanda vital pasien (EKG,
tekanan darah, nadi, frekwensi napas, saturasi oksigen).
2. Pasang stetoskop precordial
3. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital pasien sebelum
memulai induksi.
4. Pastikan jalan napas pasien bebas dari obstruksi dan berikan
oksigenasi melalui masker anestesi yang adekuat. Jika perlu
pasang oropharing atau nasopharing.
5. Bantu dokter anestesi untuk melakukan induksi secara
intravena.
6. Dokter anestesi melakukan anestesi dengan agen inhalasi
cukup agar pasien tidak sadar dan tidak bergerak selama
operasi berlangsung.
7. Pastikan kedalaman anestesi sebelum mengijinkan operator
memulai insisi pembedahan.
8. Lakukan monitoring, observasi, dan dokumentasikan kondisi
hemodinamik pasien secara berkala.
9. Pastikan operator telah selesai melakukan pembedahan
sebelum mengakhiri narcose.
10. Setelah narcose diakhiri, bangunkan pasien dan
komunikasikan bahwa operasi telah selesai dilaksanakan.
11. Ukur tanda-tanda vital pasien sebelum dipindahkan ke ruang
pulih sadar.
12. Lakukan observasi ketat hemodinamik, jalan napas serta
kesadaran pasien selama di ruang pulih sadar. Berikan
oksigenasi tambahan sesuai dengan kebutuhan pasien.

F. Catatan Khusus
1. Pasien harus didampingi pengantar, diutamakan keluarga,
yang akan menunggu di luar hingga proses pembedahan
selesai.
2. Pasien dapat pindah dari ruang pulih sadar ke ruangan
setelah Skor Aldrete telah tercapai untuk pasien dewasa dan
Skor Steward untuk pasien anak-anak.
3. Khusus untuk pasien One Day Care, pasien diijinkan pulang
apabila kondisinya telah stabil, sadar baik dan sanggup
melakukan mobilisasi serta mendapatkan asupan secara oral.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PELAY AN AN ANESTESI A REGIONAL
SUB-ARACHNOID BLOCK (S AB)
NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.14/UN3.9.3/OT/2016 1/4

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Tindakan anestesi untuk menghambat penghantaran sinyal nyeri


PENGERTIAN dengan cara memberikan obat anestesi lokal ke dalam ruang
subarachnoid dengan menggunakan peralatan khusus.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk merencanakan

TUJUAN pengelolaan anestesia regional yang tepat, aman dan kompeten dalam
pelaksanaannya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016T entang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
KEBIJAKAN
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
A. Indikasi
Tindakan operasi mulai dari abdomen bagian bawah hingga
ekstrimitas bawah.

B. Kontra Indikasi
1. Kontra-indikasi relatif
a. Infeksi di sekitar tempat injeksi
b. Lama pembedahan yang tidak jelas
PROSEDUR 2. Kontra-indikasi absolut
a. Pasien menolak
b. Hipovolemi
c. Koagulopati
d. Adanya defisit dan kelainan neurologis
e. Kenaikan tekanan intrakranial
f. Infeksi di tempat tusukan
C. Komplikasi
1. Trauma neurologis permanen
2. Sindrom kauda equina
3. Spinal hematom
4. Arachnoiditis
5. Meningitis
6. PDPH (Post Dural Puncture headdache)
7. High spinal
8. Gangguan kardiovaskular

D. Persiapan Alat dan Obat


1. Peralatan
a. Mesin anestesi dan patient monitor
b. 1 set steril SAB, berisi 2 cucing, 1 ringtang, 1 doek lubang
sedang, 5 kasa steril dan 5 deppers
c. 1 pasang sarung tangan steril
d. Spinocan dengan ukuran yang sesuai
e. Spuit 3 cc untuk infiltrasi
f. Spuit 5 cc untuk injeksi obat spinal
g. Plester
h. Povidon Iodine
i. Alkohol 70%
j. Oksigen nasal kanul dan masker sederhana
k. Peralatan dan perlengkapan intubasi, meliputi:
- Laringoskop lengkap dengan berbagai ukuran
- ETT dan LMA sesuai ukuran
- Stilet
- Kateter suction sesuai ukuran dan alat suction
- Magil forcep
- Oropharingeal (OPA) dan Nasopharingeal (NPA)
- Spuit 20 cc untuk cuff
- Stetoskop
- Xylocain spray 2% dan jelly sachet
- Obat-obatan emergency
2. Obat
a. Obat lokal anestesi tanpa campuran adrenalin, seperti
Lidocain.
b. Obat-obatan anestesi hyperbarik (Lidocain hyperbarik,
Bupivacaine hyperbarik, LevoBupivacaine, Ropivacaine).
c. Adjuvan lokal anestesi, seperti adrenalin

E. Persiapan Pasien
1. Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tujuan dan
tindakan yang akan dilakukan
2. Informed consent
3. Puasa minimal 6 jam
4. Pemasangan infus, apabila telah terpasang, pastikan tetesan
infus dalam keadaan lancar
5. Berikan dukungan mental pada pasien

F. Persiapan petugas
1. Dokter spesialis anestesiologi yang berkompeten dalam
melakukan tindakan anestesia
2. Perawat anestesi yang melakukan persiapan hingga asistensi
selama prosedur berlangsung

G. Prosedur
1. Pasang elektroda dan alat-alat yang tersambung pada patient
monitor, serta monitor tanda-tanda vital (irama EKG, tekanan
darah, nadi, saturasi oksigen dan frekwensi napas) sebelum,
selama dan sesudah prosedur.
2. Komunikasikan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
dengan baik agar pasien dapat bekerjama selama prosedur
berlangsung.
3. Perawat anestesi merubah posisi pasien menjadi lateral
dekubitus atau miring.
4. Dokter anestesi akan melakukan identifikasi area yang akan
diinjeksi.
5. Cuci tangan sebelum melaksanakan tindakan dan pakai
sarung tangan steril sesuai dengan ukuran.
6. Perawat anestesi melakukan asistensi dokter anestesi dalam
mempersiapkan perlengkapan dan obat yang akan dipakai
saat prosedur berlangsung, meliputi:
a. Tuang Povidon Iodine dan Alkohol 70% pada cucing steril
yang tersedia.
b. Buka spuit 3 cc, 5 cc, spinocan sesuai ukuran dan obat-
obatan yang diperlukan dengan tetap menjaga kesterilan
alat dan prosedur.
c. Pegangi pasien dan pastikan posisi pasien tidak berubah
dari posisi semula.
7. Dokter anestesi melakukan desinfeksi area yang sudah
diidentifikasi sebelumnya, kemudian memperkecil area injeksi
SAB dengan doek steril.
8. Lakukan lokal anestesi di area SAB.
9. Lakukan penyuntikan dengan jarum spinal (spinocan) dengan
teknik pendekatan paramedian.
10. Cek liquor (+), barbotage (+), injeksikan obat anestesi hyperbarik
secara perlahan sesuai dengan keinginan ketinggian blok, disela
dengan barbotage untuk meningkatkan ketinggian blok.
11. Tempelkan plester pada area bekas tusukan dengan plester dan
posisikan pasien terlentang kembali.
12. Cek ketinggian blok dengan test pin prick.
13. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan pasien.
14. Lakukan persiapan untuk penatalaksanaan terapi efek samping
dari ketinggian blok. Pasien mungkin dapat mengalami
hipotensi, mual, muntah, bahkan apnoe.
15. Segera lakukan penatalaksanaan emergensi jika terjadi
komplikasi.
16. Monitor ketat tanda-tanda vital pasien sampai dengan posisi blok
stabil.
17. Petugas melakukan cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
18. Pantau keluhan pasien secara berkala apabila ada.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENCEG AH AN AS PIRASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.15/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196
PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com
NIP. 195402101979011001

Mencegah dan meminimalisir faktor resiko pada pasien untuk mencegah


PENGERTIAN
aspirasi.
Sebagai acuan untuk meminimalisir faktor resiko pada pasien untuk
TUJUAN
mencegah aspirasi.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor688/UN3.9.3/OT/2016Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
KEBIJAKAN
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
1. Pantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan
gangguan reflek.
2. Pertahankan jalan bebas.
3. Minimalkan penggunaan narkotik atau sedatif.
4. Minimalkan penggunaan obat yang dapat menurunkan
pengosongan lambung,jika diperlukan,
5. Pantau status paru dan lambung.
6. Posisikan pasien tegak lurus (90o) jika diperlukan.
PROSEDUR
7. Jaga posisi kepala elevasi 30o-45o setelah makan
8. Jaga tekanan cuff pada tracheal tetap mengembang, jika
diperlukan
9. Sediakan suction
10. Pantau atau bantu pasien ketika makan, jika diperlukan
11. Berikan makanan dalam porsi sedikit
12. Lakukan pengecekan tempat nasogatric atau gastronomy sebelum
memberi makan.
13. Lakukan pengecekan residu nasogatric atau gastronomy sebelum
memberi makan
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PERAW ATAN P AS CA ANESTESI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.16/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
10/08/2016
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Memantau dan manajemen pasien yang telah mendapatkan anestesi


PENGERTIAN
general maupun regional
Sebagai acuan untuk melakukan tindakan memantau dan manajemen
TUJUAN
pasien yang telah mendapatkan anestesi general maupun regional
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
KEBIJAKAN
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
1. Tinjau kembali alergi pada pasien.
2. Bila diperlukan atur kembali pemberian Oksigen.
3. Monitor oksigenasi pasien.
4. Berikan bantuan ventilasi bila diperlukan.
5. Pantau kualitas dan percepatan pernafasan
6. Anjurkan pasien untuk nafas dalam dan batuk.
7. Dapatkan segala informasi tentang pasien dari ruang operasi dan

PROSEDUR penata anestesi.


8. Pantau dan catat tanda-tanda vital termasuk pengkajian nyeri setiap
15 menit atau lebih sering bila diperlukan.
9. Pantau Temperatur tubuh pasien.
10.Jika diperlukan perlu pengaturan temperatur tubuh, bila terjadi
hipotermi dapat dipasangkan alat penghangat tubuh.
11. Pantau produksi urine.
12. Berikan terapi non-farmakologi dan farmakologi untuk mengurangi
nyeri jika diperlukan.
13. Bila diperlukan diatur pemberian obat anti mual sesuai dengan
pesan dokter.
14. Atur kembali pemberian obat golongan antagonis narkotika jika
diperlukan.
15. Hubungi Dokter Anestesi bila diperlukan.
16. Pantau level anestesi intratechal.
17. Pantau status kembalinya fungsi sensorik dan motorik.
18. Pantau status neurologi.
19. Pantau Status Kesadaran Pasien.
20. Beri selimut hangat bila diperlukan.
21. Intepretasikan tes diagnostik jika diperlukan.
22. Periksa edical Record pasien untuk menentukan modal awal tanda-
tanda vital, bila diperlukan.
23.Bandingkan kondisi pasien saat ini dan kondisi sebelumnya untuk
menentukan kemajuan dan kemunduran kondisi pasien
24. Berikan stimulasi verbal dan rasa, jika diperlukan.
25. Atur kembali pemberian medikasi untuk kontrol menggigil sesuai
protokol masing-masing obat.
26. Monitor luka operasi, bila diperlukan.
27. Atur Posisi Bed, jika diperlukan.
28. Berikan privasi pada pasien, bila diperlukan.
29. Berikan dukungan emosional pada pasien dan keluarga.
30. Tentukan atatus pasien untuk keluar dari ruang observasi
31. Berikan cacatan perkembangan pasien pada perawat rawat inap.
32. Pindahkan pasien ke ruangan untuk memperoleh perawatan lebih
lanjut.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PEMIND AH AN P ASI EN D ARI K AM AR OPER ASI KE
RU ANG PULI H S AD AR

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.17/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
10/08/2016
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Suatu prosedur untuk memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang


PENGERTIAN
pulih sadar atau Recovery Room (RR) pasca pembedahan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Menjaga tanda-tanda vital pasien dalam batas normal setelah
tindakan pembiusan dan pembedahan.
TUJUAN 2. Menjaga jalan napas pasien tetap bebas dan ventilasi pasien adekuat
selama proses pemindahan
3. Meminimalkan rasa nyeri dan mengatasi rasa cemas pasien yang
muncul pasca operasi
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
A. Penanggung Jawab
1. Dokter Anestesi
2. Perawat
B. Persiapan:
1. Berkas Rekam Medis pasien
2. Strecher atau Transfer Bed
3. Pat slide
C. Prosedur :
PROSEDUR
1. Informasikan kepada perawat anestesi yang bertugas di ruang
pemulihan bila pasien akan dipindahkan.
2. Ukur tanda-tanda vital pasien dan pastikan dalam kondisi stabil
sebelum melepaskan alat-alat monitoring.
3. Bersihkan bagian tubuh pasien dari sisa cairan desinfektan atau
darah dan pastikan bahwa daerah tempat luka operasi sudah
ditutup.
4. Siapkan pasien dan bebaskan dari setiap benda-benda yang
dapat menganggu pemindahan pasien.
5. Siapkan strecher atau bed transfer, kemudian sejajar dengan
meja operasi dan pastikan meja sudah terkunci.
6. Dengan aba-aba dari perawat anestesi/dokter anestesi pada
bagian kepala, miringkan pasien ke salah satu sisi, kemudian
letakkan pat slide di bawah alas pasien.
7. Terlentangkan pasien ke posisi semula, lalu menggeser pasien
dari meja operasi ke strecher sesuai aba-aba dokter
anestesi/perawat anestesi dengan menarik alas pasien secara
bersamaan.
8. Kemudian ambil pat slide dan alas/perlak dari pasien
9. Berikan selimut dan rapikan pasien, kemudian pindahkan pasien
dari ruang operasi menuju ruang pulih sadar. Perhatikan jalan
napas dan keamanan pasien selama transportasi.
10. Setelah sampai di ruang pulih sadar, pasang alat-alat monitoring
(tensimeter, ECG, SPO2) pada pasien dan pasang oksigen sesuai
dengan advice dokter.
11. Lakukan serah terima dengan petugas ruang pulih sadar tentang
prosedur operasi yang telah dilakukan , kondisi pasien, pesanan
post operasi dan lain-lain.
12. Informasikan ke keluarga bahwa operasi telah selesai dan pasien
sedang diobservasi di ruang pulih sadar selama 1-2 jam.
Catatan:Selama pemindahan pasien, observasi kondisi pasien dan
ABC pasien
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
KRI TERI A PI ND AH D ARI RU ANG PULIH S AD AR

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.19/UN3.9.3/OT/2016 1/5

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001
Penilaian yang dilakukan di ruang pulih (recovery room) untuk
memantau dan mengevaluasi pasien-pasien pasca pembedahan.
PENGERTIAN
Pemantauan dilakukan minimal 2 jam pasca operasi dan bisa lebih bila
pasien memerlukan observasi tambahan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Memantau kondisi pasien pasca operasi sampai dengan stabil
sehingga memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan;
2. Mempertahankan jalan napas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi,
hemodinamik dan keseimbangan cairan pasien tetap stabil pasca
pembedahan;
TUJUAN
3. Mengobservasi kadaan umum, keluhan, nyeri dan drainase pada
pasien pasca operasi;
4. Mempertahankan kenyamanan dan mencegah terjadinya perlukaan
(injury) akibat kecemasan atau disorientasi yang mungkin muncul
post anestesi.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesidi
KEBIJAKAN
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
A. Tempat
Ruang Pulih Sadar Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
B. Peralatan
PROSEDUR
1. Patient monitor
2. Sumber oksigen, baik oksigen transport atau oksigen sentral
3. Sungkup wajah atau nasal kanul
4. Mesin suction dan kateter suction
5. Obat-obatan dan cairan intravena
6. Trolley Emergency lengkap dan alat DC Shock

C. Kriteria pindah dari Ruang Pulih Sadar


1. Pasien dengan anestesi umum (General Anesthesia/GA)
a. Berdasarkan Aldrete Score untuk pasien dewasa
Komponen Nilai
Pernapasan
Dapat menarik napas dalam dan batuk 2
Dyspnea/penapasan dangkal 1
Apnea 0
Saturasi O2
Dapat mempertahankan SpO2> 92% 2
dengan oksigen ruangan
Membutuhkan tambahan O2 untuk 1
mempertahankan saturasi > 90%
Saturasi O2<90% walaupun telah 0
mendapat suplemen oksigen
Kesadaran
Sadar baik 2
Berespon dengan panggilan 1
Tidak ada respon 0
Sirkulasi
Tekanan darah ± 20 mmHg dari pre – op 2
Tekanan darah ± 20 – 50 mmHg dari pre – 1
op
Tekanan darah ± 50 mmHg dari pre – op 0
Aktivitas
Dapat mengerakan ke-empat anggota 2
gerak sendiri atau dengan perintah
Dapat menggerakan ke – dua anggota 1
gerak
Tidak dapat menggerakan seluruh 0
anggota gerak
Nilai total  9 pasien dapat dipindahkan ke
ruangan asal perawatan
b. Berdasarkan Steward Score untuk pasien anak
Komponen Nilai
Tingkat Kesadaran
Sadar baik 2
Berespon dengan rangsangan 1
Tidak ada respon 0
Jalan Napas (Airway)
Dapat batuk sesuai dengan perintah atau 2
menangis
Dapat mempertahankan airway 1
Membutuhkan bantuan untuk 0
mempertahankan airway
Gerakan
Melakukan gerakan dengan tujuan 2
Melakukan gerakan – gerakan yang tidak 1
bertujuan
Tidak bergerak 0
Nilai total  5 pasien dapat dipindahkan ke
ruangan asal perawatan
2. Pasien dengan anestesi neuraxial (SAB, Epidural Anesthesia
Penilaian dengan Bromage Score
Grade Komponen Nilai

I Tungkai dan pergelangan kaki Nol (0%)

dapat digerakan dengan bebas

II Hanya dapat memfleksikan lutut Parsial

dan pergelangan kaki dapat (33%)

digerakan dengan bebas

III Tidak dapat memfleksikan lutut, Hampir

namun masih dapat menggerakan komplit

pergelangan kaki dengan bebas (66%)

IV Tidak dapat menggerakan ke dua Lengkap

tungkai dan pergelangan kaki (100%)

3. Penilaian tingkat sedasi


Ramsay Sedation Score
Skor Respon
1 Pasien cemas dan agitasi atau gelisah,
atau keduanya
2 Pasien kooperatif, orientasi dan tenang
3 Pasien hanya berespon terhadap perintah
4 Pasien dapat berespon dengan cepat
terhadap stimulus berupa ketukan ringan di
glabella atau dengan suara yang keras
5 Pasien berespon dengan lamban
terhadap stimulus berupa ketukan ringan di
glabella atau dengan suara keras
6 Pasien tidak berespon
Ramsay sedation scale menunjukkan tingkat dari tingkat 1 dimana
pasien cemas, agitasi atau cemas, sampai ke tingkat 6 dimana
pasien benar-benar tidak berespon dengan pemberian sedasi.
Keputusan pertama dibuat dengan catatan jika pasien masih
dalam keadaan bangun, saat inilah dinilai apakah pasien dalam
keadaan cemas, agitasi atau gelisah (RSS 1) atau dalam kondisi
tenang, kooperatif dan komunikatif (RSS 2). Apabila pasien dalam
keadaan tertidur, maka dapat dilakukan tes dengan
membangunkan pasien; pasien dapat merespon perintah suara
dengan cepat (RSS 3) atau berespon lamban (RSS 4). Jika
pasien tidak berespon maka berikan stimulus yang lebih kuat
dengan cara stimulus suara keras atau ketukan di glabella (antara
kedua alis mata). Apabila pasien berespon cepat terhadap
stimulus masuk dalam kategori RSS 4, jika berespon sangat
lamban dapat dikategorikan RSS 5. Kategori RSS 6 diberikan
pada pasien yang sama sekali tidak berespon terhadap stimulus
yang diberikan.
4. Penilaian nyeri pasca pembedahan

D. Catatan Khusus
1. Pasien dapat kembali ke ruang rawat inap sesuai dengan kriteria
penilaian yang digunakan sesuai dengan usia dan jenis
pembiusan serta mendapatkan ijin dari dokter anestesi yang
bertanggungjawab.
Apabila pasien memerlukan observasi dan monitoring ketat dan
khusus, perawatan pasien akan dirujuk ke Mitra Bestari.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENI L AI AN ALDRETE SCORE

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.20/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
10/08/2016
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Penilaian yang digunakan untuk menetukan kondisi kreteria pasien


PENGERTIAN
pasca General Anesthesia (GA).

Mengetahui kondisi pasien pasca General Anesthesia (GA) untuk


menentukan kriteria pasien apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke
TUJUAN
Ruang Rawat Inap atau tetap berada di Ruang Observasi atau Ruang
Pemulihan.

1. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah
di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
KEBIJAKAN
2. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan
Anestesi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
SATURASI
 Dapat dipertahankan SpO2 > 92% dengan oksigen ruangan : 2.
 Membutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan saturasi 90% :
PROSEDUR 1
 Saturasi O2 , 90% walaupun sudah memperoleh tambahan oksigen :
0
PERNAFASAN
 Dapat bernafas dalam dan batuk : 2
 Dangkal namun pertukaran udara adekuat : 1
 Apnoe atau obstruksi :0
SIRKULASI
 Tekanan darah ≤ 20 mmHg dari pre-op : 2
 Tekanan darah ≤ 20 - 50 mmHg dari pre-op : 1
 Tekanan darah ≤ 50 mmHg dari pre-op : 0
KESADARAN
 Sadar, siaga dan orientasi : 2
 Berespon dengan panggilan : 1
 Tidak berespons : 0
AKTIVITAS
 Seluruh ekstrimitas dapat digerakkan : 2
 Dua ekstremitas dapat digerakkan : 1
 Tidak bergerak : 0
Jika jumlahnya > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan pasien
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENI L AI AN BROM AGE SCORE

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.21/UN3.9.3/OT/2016 1/1

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 10/08/2016
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Penilaian yang digunakan untuk menetukan kondisi pasien pasca


PENGERTIAN
anestesi neuraxial (SAB, Epidural Anestesi).
Mengetahui kondisi pasien untuk menentukan tindakan selanjutnya
apakah pasien akan dilakukan pemindahan ke ruang rawat inap atau
TUJUAN
tetap pada ruang observasi di ruang pemulihan.

Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga tidak


membuat kebijakan tentang penanganan tindakan anestesi

KEBIJAKAN neuraxial (SAB, Epidural Anestesi) di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga.
PERENC AN AAN PEMBED AH AN

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.17/UN3.9.3/OT/2016 1/4

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP. 195402101979011001

Tahapan dari proses pembedahan yang dimulai dari tahap pra bedah
PENGERTIAN (pra operatif) yang dimulai sejak ditentukannya persiapan pembedahan
dan berakhir sampai pasien berada di meja bedah.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terlaksananya

TUJUAN pelayanan pembedahan yang tepat, aman, efektif, efisien dan


kompeten dalam pelaksanaannya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah
1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh di rawat jalan
dan untuk kasus kedaruratan dilakukan di IGD.
2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses
penilaian yang mendasari keputusan pembedahan sudah
dianggap lengkap, disertai dengan diagnosis pasien.
3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan darurat.
4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai informasi
PROSEDUR
penjadwalan pembedahan.
5. Untuk pembedahan elektif:
a. Pasien dari rawat jalan akan diperiksa secara seksama
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang,
dan konsultasi dengan unit terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan
tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Bedah
atau peserta didik Bedah sesuai tingkat kompetensi.
c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal meliputi
rencana teknik bedah, kebutuhan peralatan khusus bedah,
persiapan ruang rawat, serta rencana perawatan pasca bedah
selanjutnya.
d. Pada pengkajian awal di rawat jalan, dokter bedah menentukan
urgensi pembedahan (cito/urgent/elektif).
e. Pada pasien dengan pembedahan kedaruratan akan dirujuk ke
IGD RSUA/ RSUD Dr. SOETOMO
f. Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa hal seperti:
pembedahan kasus sulit, perubahan atau perluasan tindakan
yang mungkin terjadi karena temuan intra-operatif, apakah
pasien harus dirawat inap atau rawat jalan, dan apakah pasien
membutuhkan tindakan anestesi.
g. Bila pasien membutuhkan tindakan anestesi, maka
dikonsultasikan ke DPJP Anestesiologi untuk dilakukan
prosedur sesuai dengan SPO Pelayanan Pemberian Anestesi.
h. Semua proses penilaian hingga perencanaan pembedahan dan
perencanaan anestesia harus dicatat di dalam rekam medis
pasien.
i. Seluruh proses perencanaan pembedahan dan perencanaan
anestesia termasuk hasil penilaian awal yang mendasari harus
dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi
pembedahan dan anestesi kepada pasien dan keluarga oleh
DPJP Bedah dan Anestesiologi.
j. Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah
akan, menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke
kamar bedah minimal 24 jam sebelum tindakan operasi (sesuai
dengan SPO Pendaftaran dan Penjadwalan).
k. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukan pendaftaran rawat
inap oleh dokter bedah.
l. Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan pendaftaran
dan penjadwalan ulang baik kamar operasi maupun ruang
rawat inap. Pasien diinformasikan bahwa jadwal operasi
diundur sampai ruangan tersedia kemudian DPJP dan peserta
didik bedah berkoordinasi dengan koordinator ruang untuk
mengupayakan ketersediaan ruang rawat:
1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan dilakukan
pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan pasien
tersebut, dengan prioritas untuk mendapatkan ruang rawat
yang tersedia.
2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari setelah pasien
mendapatkan ruang rawat inap.
m. Pada kasus emergency, DPJP langsung menghubungi
manager on duty di rawat inap dan penanggung jawab
penjadwalan di kamar bedah.
n. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan pra bedah
dan pra anestesi serta toleransi operasi dapat dilakukan di
ruang rawat inap oleh dokter bedah, dokter anestesiologi, dan
dokter lain yang bersangkutan (sesuai dengan form Pra-Bedah
dan Pra-Anestesi).
o. Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan pra bedah
dapat dilakukan di poli bedah oleh dokter bedah dan persiapan
pra-anestesi dapat dilakukan di poliklinik pra-operatif oleh
dokter anestesiologi dan dokter lainnya yang dibutuhkan.
p. Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien, teknik-teknik
khusus yang akan dilakukan, kebutuhan alat-alat operasi atau
monitoring khusus dan posisi pasien pada saat operasi
6. Untuk bedah Gawat Darurat:
a. Pasien masuk IGD atau dirujuk dari rawat jalan dengan
kedaruratan bedah akan diperiksa kembali secara seksama
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
persiapan anestesi dan konsultasi dengan unit/DPJP terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan
tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP
Konsulen Jaga Bedah atau peserta didik Bedah sesuai tingkat
kompetensi.
c. Pada assesmen selanjutnya ditentukan apakah pasien harus
dirawat inap.
d. Seluruh proses penilaian hingga perencanaan pembedahan
kedaruratan dilakukan sesuai urgency pasien.
e. Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah
akan menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke
kamar bedah. Pasien ini mendapatkan prioritas.
f. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukanlah pendaftaran rawat
inap oleh dokter bedah. Pasien ini mendapatkan prioritas.
21. Seluruh proses perencanaan pembedahan harus
dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi pembedahan
kepada pasien dan keluarga oleh DPJP/peserta didik sesuai
dengan kompetensinya.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENDAFTARAN OPERASI ELEKTIF DAN DARURAT
KE KAMAR OPERASI
NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.18/UN3.9.3/OT/2016 1/3

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 10/08/2016
E-mail :
PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
NIP.19540210.1979011.001

Suatu cara untuk melakukan pendaftaran operasi baik elektif dan


PENGERTIAN darurat dari instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, dan IGD ke unit
kamar operasi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Agar operasi dapat berjalan dengan baik dan lancar.
TUJUAN
2. Operasi dilaksanakan sesuai dengan jadwal operasi yang sudah ada.
3. Menghindari jadwal operasi yang bersamaan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah
Penanggung Jawab:Perawat ruangan
Peralatan: Surat pendaftaran operasi dan integrated note
Prosedur:
A. Pendaftaran operasi elektif
1. Dokter bedah/operator menjelaskan ke pasien dan keluarga
tentang prosedur, lokasi, manfaat dan resiko dari operasi yang
akan dilakukan.
2. Jika pasien dan keluarga setuju tentang rencana dilakukan
operasi, pasien dan keluarga menandatangani surat
PROSEDUR
persetujuan operasi dan dokter bedah/operator mengisi surat
pendaftaran operasi serta mengisi surat permintaan konsultasi
ke dokter anestesi tentang rencana pembiusan pasien
preoperasi.
3. Perawat dari unit rawat inap, unit rawat jalan,
menelpon/memberitahukan ke dokter anestesi tentang
permintaan konsultasi pasien preoperasi
4. Dokter anestesi kemudian melakukan visit ke pasien dan
menjelaskan tentang rencana pembiusan selama operasi ke
pasien dan keluarga
5. Jika pasien dan/keluarga setuju tentang rencana pembiusan
yang dilakukan, pasien dan/keluarga menandatangani formulir
persetujuan pembiusan.
6. Perawat dari unit rawat inap, unit rawat jalan, setelah
mendapatkan rencana operasi dari dokter bedah dan
mendapatkan persetujuan dari dokter anestesi melakukan
pendaftaran acara operasi ke unit kamar operasi melalui
telepon dengan menyebutkan data-data pasien,yaitu:
- Nama pasien
- Umur pasien
- Ruang perawatan
- Diagnosis
- Tanggal dan jadwal operasi
- Jenis anestesi (local anesthesi/narcose)
- Nama dokter
- Pesanan obat dan alkes khusus (bila ada)
7. Perawat ruangan/health care asissten (HCA) mengirimkan surat
pendaftaran operasi ke kamar operasi minimal sehari sebelum
acara operasi
B. Pendaftaran operasi darurat/cito
1. Dokter bedah/operator menjelaskan ke pasien dan keluarga
tentang prosedur, lokasi, manfaat dan resiko dari operasi yang
akan dilakukan.
2. Jika pasien dan keluarga setuju tentang rencana dilakukan
operasi, pasien dan keluarga menandatangani surat persetujuan
operasi dan dokter bedah/operator mengisi surat pendaftaran
operasi serta mengisi surat permintaan konsultasi ke dokter
anestesi tentang rencana pembiusan pasien pre-operasi.
3. Jika pasien dan/keluarga setuju tentang rencana pembiusan
yang dilakukan, pasien dan/keluarga menandatangani formulir
persetujuan pembiusan.
4. Petugas kamar operasi menerima rencana operasi darurat atau
cito dari rawat inap, rawat jalan (poliklinik), IGD, dan melalui
telepon serta catat data-data pasien di buku penjadwalan
operasi, yaitu :
- Nama pasien
- Umur pasien
- Ruang perawatan
- Diagnosis
- Tanggal dan jadwal operasi
- Jenis anestesi (Local anesthesi/narcose)
- Nama dokter
- Nama petugas kamar operasi yang menerima pendaftaran
operasi
- Nama petugas yang mendaftar operasi
- Tanggal dan jam terima jadwal
5. Petugas penanggung jawab kamar operasi mengatur jadwal
operasi dan ketenagaan
6. Setelah dilakukan pengaturan jadwal operasi petugas kamar
operasi memberitahukan perubahan jam operasi yang elektif bila
ada, pada dokter operator dan memberitahukan pada ruangan
yang terkait.
Catatan:
 Pendaftaran operasi darurat harus di terima, bila perlu bisa
dengan menunda operasi elektif yang memungkinkan.
 Pendaftaran operasi elektif dilakukan minimal satu hari sebelum
jadwal operasi
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Services Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENJADWLAN OPERASI ELEKTIF DAN DARURAT
DI KAMAR OPERASI
NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.19/UN3.9.3/OT/2016 1/3

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com

Suatu cara untuk melakukan penjadwalan operasi baik elektif dan darurat
yang dilaksanakan sebelum operasi yakni petugas kamar operasi
PENGERTIAN menerima rencana operasi dari Instalasi Rawat Inap (IRNA), Instalasi
Rawat Jalan (IRJA), IGD melalui telepon atau pemesanan secara
langsung.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :


1. Agar operasi dapat berjalan dengan baik dan lancar.
TUJUAN
2. Operasi dilaksanakan sesuai dengan jadwal operasi yang sudah ada.
3. Menghindari jadwal operasi yang bersamaan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

I. Penanggung jawab:
1. Perawat ruangan
2. Perawat OK
II. Peralatan: Buku penjadwalan acara operasi
III. Prosedur:
A. Penjadwalan operasi elektif
PROSEDUR 1. Petugas kamar operasi menerima rencana operasi elektif dari
rawat inap, rawat jalan (poliklinik), melalui telepon. dan catat data-
data pasien di buku penjadwalan operasi, yaitu :
- Nama pasien
- Umur pasien
- Ruang perawatan
- Diagnosis
- Tanggal dan jadwal operasi
- Jenis anestesi (local anestesi/narcose)
- Nama dokter
- Nama petugas kamar operasi yang menerima pendaftaran
operasi
- Nama petugas yang mendatar operasi
- Tanggal dan jam terima jadwal
- Pesanan obat dan alkes khusus (bila ada)
- Lakukan pengiriman surat pendaftaran operasi ke kamar
operasi.
2. Satu hari sebelumnya, petugas kamar operasi memeriksa
kembali jadwal operasi yang terdapat pada buku penjadwalan
operasi.
3. Petugas kamar operasi melakukan klarifikasi dengan ruang
perawatan yang memesan pelaksanaan operasi melalui telepon.
Pengecekan dilakukan oleh petugas kamar operasi yang terdapat
dalam buku pemesanan operasi yang belum lengkap dan
melakukan klarifikasi dengan ruang perawatan serta menghubungi
dokter operator dan anestesi.

B. Penjadwalan operasi darurat/cito


a. Petugas kamar operasi menerima rencana operasi darurat atau
cito dari rawat inap, rawat jalan (poliklinik),IGD, dan melalui
telepon serta catat data-data pasien di buku penjadwalan
operasi, yaitu :
- Nama pasien
- Umur pasien
- Ruang perawatan
- Diagnosis
- Tanggal dan jadwal operasi
- Jenis anestesi (Local anestesi/narcose)
- Nama dokter
- Nama petugas kamar operasi yang menerima pendaftaran
operasi
- Nama petugas yang memdaftar operasi
- Tanggal dan jam terima jadwal
b. Petugas penanggung jawab kamar operasi mengatur jadwal
operasi dan ketenagaan
c. Setelah dilakukan pengaturan jadwal operasi petugas kamar
operasi memberitahukan perubahan jam operasi yang elektif bila
ada,padadokter operator dan memberitahukan pada ruangan
yang terkait.
Catatan:
1. Pendaftaran operasi darurat harus di terima, bila perlu bisa dengan
menunda operasi elektif yang memungkinkan.
2. Pendaftaran operasi elektif dilakukan minimal satu hari sebelum jadwal
operasi
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENUNDAAN, PEMBATALAN DAN PENAMBAHAN
ACARA OPERASI
NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.20/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO
47 SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196
E-mail : PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Suatu tindakan untuk melakukan penundaan, pembatalan acara operasi


baik elektif maupun darurat dari Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan
PENGERTIAN (Poli), dan IGD ke kamar operasi. Dengan alasan tertentu serta
menjadwalkan kembali (penambahan) acara operasi yang tertunda atau
batal.
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
2. Terlaksananya operasi dengan baik dan lancar.
TUJUAN 3. Menghindari jadwal operasi yang bersamaan
4. Menghindari komplikasi/risiko selama pembiusan/pembedahan demi
keselamatan pasien

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

1. Penundaan
1) Petugas kamar operasi menghubungi Perawat di unit asal pasiien:
rawat inap, unit rawat jalan,jika ada penundaan/dimajukannya jadwal
operasi
2) Perawat di unit asal memberikan informasi kepada pasien/keluarga
terkait penundaan acara operasi
3) Petugas kamar operasi menghubungi dokter bedah terkait
PROSEDUR penundaan acara operasi berikut dengan alasan penundaan operasi
4) Petugas kamar operasi menghubungi dokter anestesia terkait
penundaan/dimajukannya acara operasi berikut dengan alasan
adanya perubahan jadwal operasi
5) Melakukan penambahan penjadwalan ulang acara operasi.
6) Jika pasien sudah berada di lingkungan kamar operasi, dan dokter
bedah/anestesi menyatakan pembatalan dengan alasan tertentu
yang akan menyulitkan proses operasi dan membahayakan pasien
maka dokter menginformasikan ke pasien/keluarga terkait kondisi
tersebut. Kemudian perawat kamar operasi menghubungi perawat
unit asal pasien untuk melakukan penambahan acara/menjadwalkan
ulang acara operasi.
2. Pembatalan
1) Petugas dari rawat inap, rawat jalan (poliklinik), IGD melakukan
konfirmasi ulang ke petugas kamar operasi terkait pembatalan jadwal
operasi
2) Petugas kamar operasi menanyakan alasan acara operasi dibatalkan
dan mencari jadwal pengganti
3) Petugas dari rawat inap, rawat jalan (poliklinik), IGD menghubungi
operator operasi bahwa acara operasi dibatalkan berikut dengan
alasannya.
4) Petugas dari rawat inap, rawat jalan (poliklinik), IGD menghubungi
dokter anestesia bahwa acara operasi dibatalkan berikut dengan
alasannya
5) Jika pasien sudah berada di lingkungan kamar operasi dan
ditemukan penyulit yang akan membahayakan pasien sebelum
dilakukan pembiusan/pembedahan maka dokter yang berhubungan
menyampaikan ke keluarga dan pasien terkait kondisi tersebut.
Kemudian perawat menghubungi perawat unit asal pasien.
3. Penambahan
1) Setelah mendapatkan keputusan tindakan pembedahan yang
bersifat urgent/emergency, perawat unit asal pasien mendaftarkan
acara operasi dan memberitahukan untuk memberikan prioritas
kepada pasien tersebut
3. Perawat kamar operasi menghubungi dokter bedah/anestesi lain
terkait adanya penambahan acara operasi yang bersifat
urgent/emergency yang memerlukan tindakan operasi segera.
Sehingga memungkinkan acara tambahan operasi tersebut menunda
(mundur) acara operasi yang tidak bersifat urgent/emergency.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
TERIMA PASIEN PRE OPERASI RUJUKAN RS LAIN

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.21/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO
47 SURABAYA 10/08/2016
Telp/ Fax. (031)5053196
E-mail : PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Suatu tindakan penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan
dilakukan pembedahan dengan telah dilakukan assesmen pra bedah
PENGERTIAN maupun belum untuk ditindak lanjuti secara komprehensif dimana rumah
sakit perujuk belum memadai pelayanan pasien bedah baik sebelum,
selama, maupun perawatan setelah pembedahan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
TUJUAN 1. Agar operasi dapat berjalan dengan baik dan lancar.
2. Meminimalkan risiko/komplikasi operasi

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

1. Rumah sakit perujuk menghubungi rumah sakit yang akan menerima


rujukan (RSGM Universitas Airlangga) untuk memastikan
ketersediaan dan kesiapan tindakan di kamar operasi, diagnostik, dan
perawatan paska pembedahan.
2. Pasien ditransportasikan dari Rumah Sakit perujuk dan diterima
PROSEDUR petugas Instalasi Gawat Darurat.
3. Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan dalam
hal risiko dan pegelolaan pembedahan.
4. Dokter bedah melakukan assesmen pra bedah yang meliputi
diagnosis, dasar diagnosis, rencana tindakan yang akan dilakukan,
tata cara, tujuan, komplikasi/ risiko intra-paska operasi, prognosis,
persiapan pra operasi, serta penjelasan tentang pembiusan yang akan
dilakukan.
5. Mengkonsulkan ke dokter spesialis lain yang berhubungan dengan
tindakan pembedahan.
6. Mempelajari hasil-hasil pemeriksaan, hasil konsulan yang tersedia
terkait dengan risiko penyulit dan rencana tindakan pembedahan yang
akan dilakukan.
7. Penjelasan yang adekuat tentang keadaan pasien kepada pasien
sendiri (dewasa) dan keluarga.
8. Mendapatkan persetujuan ataupun penolakan tindakan medis dari
pasien (dewasa) maupun keluarga pasien.
9. Petugas Instalasi Gawat Darurat mendaftarkan pasien rujukan ke
kamar operasi untuk dilakukan pembedahan sesuai tingkat
kegawatannya.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PERAWATAN PASCA BEDAH ONE DAY CARE

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.23/UN3.9.3/OT/2016 1/3

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
Salah satu pelayanan pada pasien One Day Care (ODC) dimana dilakukan
PENGERTIAN monitoring dan evaluasi kondisi pasien pasca pembedahan sebelum
pasien pulang ke rumah.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terlaksananya


TUJUAN pelayanan One Day Care (ODC) yang tepat, aman, efektif, efisien dan
kompeten dalam pelaksanaannya.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

A. Perawatan Pasca Bedah ODC dengan Anestesi Lokal


1. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital terakhir dan kondisi luka
post operasi
2. Perawat kamar operasi menghubungi perawat IRJ untuk timbang
terima pasien, terkait rekam medis pasien, resep pulang dan waktu
kontrol ulang ke poliklinik.
3. Setelah pasien kembali ke Instalasi Rawat Jalan dan
menyelesaikan administrasi, pasien diperbolehkan pulang.
B. Perawatan Pasca Bedah ODC dengan Anestesi Umum
PROSEDUR
1. Pelayanan pasca operasi mengedepankan prinsip patient safety.
2. Tujuan pelayanan adalah agar pasien terbebas dari efek obat-
obatan anestesi, stabilisasi hingga fungsi metabolisme tubuh
kembali normal hingga penanganan nyeri dapat terkontrol pasca
operasi sehingga pasien dapat dipastikan dalam kondisi stabil saat
pulang ke rumah.
3. Jenis peralatan: monitor pasien, oksigen, laringoskop, peralatan
bronchial toilet, dan alat bantu napas tambahan.
4. Ruang pulih sadar harus terdapat alat yang dapat digunakan untuk
memantau status hemodinamika pasien.
5. Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kondisi pasien
pulang adalah:
a. Fungsi pulmonal tidak terganggu
b. Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang
adekuat
c. Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah
d. Orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan orang
e. Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam
f. Mual dan muntah dalam control
g. Nyeri minimal
h. Atau dapat menggunakan kriteria Skor Aldrette
Komponen Nilai
Pernapasan
Dapat menarik napas dalam dan batuk 2
Dyspnea/penapasan dangkal 1
Apnea 0
Saturasi O2
Dapat mempertahankan SpO2> 92% dengan 2
oksigen ruangan
Membutuhkan tambahan O2 untuk 1
mempertahankan saturasi > 90%
Saturasi O2<90% walaupun telah mendapat 0
suplemen oksigen
Kesadaran
Sadar baik 2
Berespon dengan panggilan 1
Tidak ada respon 0
Sirkulasi
Tekanan darah ± 20 mmHg dari pre – op 2
Tekanan darah ± 20 – 50 mmHg dari pre – op 1
Tekanan darah ± 50 mmHg dari pre – op 0
Aktivitas
Dapat mengerakan ke-empat anggota gerak 2
sendiri atau dengan perintah
Dapat menggerakan ke – dua anggota gerak 1
Tidak dapat menggerakan seluruh anggota 0
gerak
Nilai total  9 pasien dapat dipindahkan ke
ruangan asal perawatan
6. Lakukan pendidikan kesehatan pada pasien meliputi:
a. Latihan mobilisasi bertahap dan orientasi kondisi pasien
terhadap proses pemulihan.
b. Pasien pulang harus ditemani oleh keluarga dan tidak boleh
menyetir sendiri.
c. Pasien disarankan pulang untuk naik kendaraan bermotor
beroda empat, misal mobil atau taxi.
d. Jika pasien ada keluhan saat di rumah atau perjalanan pulang,
segera ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) terdekat.
7. Pasien ODC yang memenuhi kriteria untuk pulang
ditimbangterimakan kembali ke Instalasi Rawat Jalan untuk
menyelesaikan administrasi.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PELAYANAN OPERASI CITO

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.24/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com

Suatu tindakan bedah yang dilakukan segera dengan tujuan life saving
PENGERTIAN
pada seorang pasien yang berada dalam keadaan darurat.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah kematian


TUJUAN dan kecacatan pada pasien gawat darurat sehingga dapat hidup dan
berfungsi sebagaimana mestinya.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah
1. Pasien masuk IGD atau dirujuk dari poli dengan kedaruratan bedah
akan diperiksa kembali secara seksama meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, persiapan anestesi dan
konsultasi dengan unit/Spesialis Bedah atau Anestesi terkait.
2. Hasil yang didapat dari proses (1) akan menentukan keputusan
tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga
PROSEDUR Bedah atau peserta didik Bedah sesuai tingkat kompetensi.
3. Pada pengkajian selanjutnya ditentukan apakah pasien harus di rawat
inap.
4. Seluruh proses penilaian hingga perencanaan pembedahan
kedaruratan dilakukan sesuai urgensi pasien.
5. Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan
menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke kamar bedah.
Pasien ini mendapatkan prioritas.
6. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukanlah pendaftaran rawat inap
oleh dokter bedah. Pasien ini mendapatkan prioritas.
7. Seluruh proses perencanaan pembedahan harus dikomunikasikan dan
dilakukan pemberian edukasi pembedahan kepada pasien dan
keluarga oleh DPJP/peserta didik sesuai dengan kompetensinya.
8. Operasi CITO dapat menggantikan jadwal oeprasi elektif dengan syarat
pasien elektif belum berada di meja operasi/dalam keadaan terinduksi
ataupun dilakukan pembedahan.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PERSIAPAN KAMAR OPERASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.25/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com

Suatu tindakan mempersiapkan kamar operasi mulai dari tenaga perawat


PENGERTIAN bedah/anestesi, ruangan, alat pendukung bedah, alat pendukung
pembiusan, serta bahan habis pakai bedah dan pembiusan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untukterlaksananya operasi


TUJUAN
dengan baik dan lancar.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

1. Setelah pasien ditimbangterimakan oleh perawat unit asal, perawat


kamar operasi menggantikan baju ruangan dengan baju khusus kamar
operasi beserta melakukan pengecekan sesuai cek list preoperasi.
2. Memindahkan pasien di transfer bed kamar operasi
3. Memberitahukan kepada dokter bedah dan anestesi bahwa pasien
sudah di lingkungan kamar operasi
PROSEDUR 4. Perawat kamar operasi malaksanakan premedikasi jika diperlukan.
5. Mengatur tenaga/ tim perawat kamar bedah yang akan berperan
6. Menyiapkan alat dan bahan penunjang tindakan surgical scrub
7. Menyiapkan meja operasi, lampu operasi, mesin anestesi, cauter
diathermi, suction, sesuai kebutuhan dan memastikan siap digunakan
8. Menyiapkan linen steril beserta meja instrumen
9. Menyiapkan obat-obatan serta bahan habis pakai bedah/anestesi
lainnya yang dibutuhkan.
10. Memberitahukan dokter bedah dan anestesi bahwa operasi siap
dilaksanakan.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
ALUR MASUK PETUGAS KAMAR OPERASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.26/UN3.9.3/OT/2016 1/3

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
Suatu alur yang harus ditaati oleh petugas kamar operasi baik dokter,
perawat, maupun tenaga penunjang medis yang akan masuk ke kamar
PENGERTIAN operasi untuk menjaga keaseptikan dan mencegah masuknya
mikroorganisme dari luar kamar operasi

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:


1. Mengontrol mikroorganisme di kamar operasi sehingga mengurangi
TUJUAN resiko terjadinya infeksi pada pasien
2. Menjaga keaseptikan kamar operasi

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

Penanggungjawab: Dokter dan Perawat


Peralatan:
a. Baju kamar operasi
b. Sandal kamar operasi yang tertutup
c. Masker
d. Penutup kepala/cap
e. Cairan/sabun antimikroba
Prosedur:
PROSEDUR
Area publik
1. Seluruh petugas kamar operasi akan memasuki kamar operasi harus
melalui ruang ganti.
2. Melepaskan pakaian, alas kaki dan barang-barang lain yang tidak
diperlukan selama operasi untuk disimpan di lemari loker ruang
ganti.
3. Memakai baju kamar operasi, alas kaki kamar operasi, masker dan
penutup kepala (cap)
4. Setelah memakai seragam kamar operasi, petugas mencuci tangan
di wastafel ruang ganti
Area semi publik
Ketika memasuki area semi publik seperti selasar kamar operasi,
ruang premedikasi, ruang dokter, depo alat
kesehatan/instrumen/linen, Petugas kamar operasi harus sudah
memakai seragam kamar operasi lengkap.
Area aseptik
Ketika memasiki area aseptik (ruang scrub dan kamar operasi),
petugas (dokter operator, asisten, dan perawat instrumen) mencuci
tangan di ruang scrub kemudian memasuki kamar operasi untuk
melakukan tindakan pembedahan.
Catatan:
1. Prosedur cuci tangan, pemakaian sarung tangan steril, dan baju steril
sesuai standar prosedur operasional yang telah ditetapkan.
2. Jumlah maksimal petugas kamar operasi pada saat pembedahan
adalah 10 orang, antara lain:
a. Dokter operator (1 orang)
b. Dokter anestesi (1 orang)
c. Asisten operator (2 orang)
d. Perawat sirkuler (2 orang)
e. Perawat instrumen (1 orang)
f. perawat anestesi (1 orang)
3. Petugas yang telah memasuki area kamar operasi harus mematuhi tata
tertib di kamar operasi
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
ALUR KELUAR PETUGAS KAMAR OPERASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.27/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
Suatu alur yang harus ditaati oleh petugas kamar operasi baik dokter,
PENGERTIAN perawat, maupun tenaga penunjang medis yang akan keluar dari kamar
operasi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Mengontrol mikroorganisme di kamar operasi dan di luar kamar
TUJUAN operasi sehingga mengurangi risiko terjadinya infeksi pada pasien dan
orang lain yang ada di rumah sakit
2. Mengurangii penyebaran infeksi

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

Penanggungjawab: Dokter dan Perawat


Peralatan:
a. Baju kamar operasi
b. Sandal kamar operasi yang tertutup
c. Masker
d. Penutup kepala/cap
e. Cairan/sabun antimikroba
Prosedur:
PROSEDUR Area Steril
1. Dokter bedah dan perawat instrumen yang telah selesai melakukan
tindakan operasi sebelum keluar dari kamar operasi harus
melepaskan sarung tangan steril dan baju steril yang terkontaminasi
pasien bedah. Kemudia mencuci tangan di ruang scrub.
Area semi publik
2. Ketika memasuki area semi publik seperti selasar kamar operasi,
ruang premedikasi, ruang dokter, depo alat
kesehatan/instrumen/linen, Petugas kamar operasi harus tetap
memakai seragam kamar operasi lengkap.
Area Publik
3. Petugas keluar dari kamar operasi melalui ruang ganti.
4. Petugas melepaskan semua seragam kamar operasi mulai dari
masker, penutup kepala, baju kamar operasi, dan alas kaki kamar
operasi dan selanjutnya digantikan dengan baju biasa di ruang ganti.
5. Sebelum meninggalkan ruang ganti petugas kamar operasi mencuci
tangan terlebih dahulu
Catatan: Prosedur cuci tangan sesuai standar prosedur operasional
yang telah ditetapkan.
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
TATACARA MASUK KAMAR OPERASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.28/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
Suatu cara yang harus diketahui dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab oleh petugas kamar operasi baik dokter, perawat, maupun
PENGERTIAN tenaga penunjang medis yang akan masuk ke kamar operasi untuk
menjaga keaseptikan dan mencegah masuknya mikroorganisme dari luar
kamar operasi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengontrol mikroorganisme di kamar operasi sehingga mengurangi
TUJUAN risiko terjadinya infeksi pada pasien
2. Menjaga keaseptikan kamar operasi

Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga


KEBIJAKAN
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

Penanggungjawab: Dokter dan Perawat


Peralatan:
a. Baju kamar operasi
b. Sandal kamar operasi yang tertutup
c. Masker
d. Penutup kepala/cap
e. Cairan/sabun antimikroba
Prosedur:
PROSEDUR
1. Ganti pakaian luar dengan memakai atribut berupa masker, penutup
kepala, dan alas kaki serta pakaian khusus kamar operasi yang telah
disediakan oleh manajemen kamar operasi ketika memasuki daerah
semipubik di kamar oeprasi,
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan apapun,
serta menjaga tetap higienis,
3. Hanya membawa barang berharga yang memang diperlukan untuk
kegiatan operasi dan selebihnya diletakkan di loker yang telah
tersedia,
4. Tidak membawa makanan atau minuman dan tidak makan atau
minum di dalam kamar operasi,
5. Tidak keluar masuk ke area publik saat memakai baju kamar operasi,
6. Tidak diperkenankan duduk di lantai ketika memakai baju kamar
operasi
7. Ikut menjaga ketertiban, keamanan, kebersihan yang higienis di
lingkungan kamar operasi,
8. Tidak merokok di area kamar operasi maupun area rumah sakit,
9. Taat dan patuh pada prinsip-prinsip prosedur aseptik dan budaya
kerja yang berlaku di kamar operasi.
Catatan:
1. Prosedur cuci tangan, pemakaian sarung tangan steril, dan baju steril
sesuai standar prosedur operasional yang telah ditetapkan.
2. Jumlah maksimal Petugas kamar operasi pada saat pembedahan
adalah 8 orang, antara lain:
a) Dokter operator (1 orang)
b) Dokter anestesi (1 orang)
c) Asisten operator (2 orang)
d) Perawat sirkuler (1 orang)
e) Perawat instrumen (1 orang)
f) Perawat anestesi (1 orang).
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PELAYANAN PASIEN RUANGAN PREMEDIKASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/C.29/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,


U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 10/08/2016
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
Memberikan Premedikasi adalah suatu tindakan memberikan obat-obatan
PENGERTIAN kepada pasien sebelum dilakukan tindakan anestesi dan pembedahan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :


1. Mengurangi kecemasan
TUJUAN 2. Mengurangi sekresi lendir air ludah
3. Memperlancar induksi anestesi
4. Mengurangi dosis obat induksi
1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor 691/UN3.9.3/OT/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah

KEBIJAKAN 2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.

1. Menyiapkan alat :
a. Obat-obat yang diperlukan
b. Spuit steril sesuai kebutuhan
c. Kapas dan Alkohol
2. Menyiapkan Pasien :
a. Melihat identitas pasien pada gelang identitas.
b. Menanyakan kembali nama pasien dan keluhannya kemudian
PROSEDUR
memberitahu pada pasien tentang tindakan yang akan diberikan.
c. Mengganti baju pasien dengan baju operasi
d. Memastikan infus sudah terpasang dengan cairan sesuai instruksi
e. Mengatur pasien untuk tidur di atas bed premedikasi
3. Melaksanakan :
a. Membaca kembali instruksi pemberian premedikasi
b. Mencocokkan obat dengan instruksi
c. Menyiapkan obat-obat yang diperlukan ke dalam spuit
d. Memberikan obat premedikasi dengan cara sesuai instruksi,
intramuskular atau intravena
e. Merapikan pasien
f. Membereskan alat-alat, mengembalikan pada tempatnya
g. Mencatat pada status pasien, jam pemberian, obat yang diberikan
dan nama petugas
Observasi reaksi yang terjadi selama pasien belum dilakukan tindakan
anestesi dan pembedahan
 InstalasiGizi&Nutrisi / Hospital Pantry
 InstalasiGawatDarurat / IGD  InstalasiPatologiKlinik
 InstalasiRawatInap / IRNA  Instalasi / DepoFarmasi / Apotek
 InstalasiRawatJalan / IRJ / Poliklinik  DepartemenAnestesi&Reanimasi
 InstalasiBedahSentral / IBS  DepartemenBedahUmum
UNIT TERKAIT
 RuangPulihSadar / Recovery Room / RR  DepartemenIlmuPenyakitDalam
 InstalasiSterilisasiSentral / Central Steril Services  DepartemenIlmuKesehatanAnak
Department / CSSD  InstalasiKamarJenazah
 InstalasiRadiologi / RadiologiKedokteran Gigi  Lainnya (tuliskan)
__________________
PENGHITUNGAN KASA DAN INSTRUMENT
SEBELUM DAN SESUDAH OPERASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:
Suatu prosedur yang dilakukanuntuk menghindari ketidaksesuai perhitungan
PENGERTIAN
kassa dan instrumen sebelum, selama dan setelah operasi selesai.

Maksud dan Tujuan

1. Mencegah terjadinya kesalahanpenghitungan kassa, jarum dan istrument


TUJUAN sebelum dan sesudah operasi.
2. Memberikan perawatan segera bila ada kasa, jarum dan instrument yang
tertinggal didalam tubuh pasien atau rongga abdomen.

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013:


KEBIJAKAN
tentang Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Perawat Instrument
PETUGAS 2. Perawat Sirkulasi
3. Ahli Bedah
ALAT / 1. Cek List Jumlah Kassa, benang, dan instrument lainnya
BAHAN 2. Alat tulis
1. Kassa dan instrumen yang digunakan dihitung oleh perawat sirkuler dan
instrumen lalu dicatat sebelum operasi. Jumlah kasa dan instrument ditentukan
berdasarkan jenis operasi
2. Perhitungan jumlah kassa dan instrument sebelum operasi dicatat pada tabel
hitung (check list) sebelum operasi. List tersebut digunakan sebagai acuan
PROSEDUR atau referensi perawat sirkulasi.
3. Penghitungan kasa dan instrument selama operasi dilakukan pada saat:
- Tindakan Insisi
- Penutupan lapisan pertama tubuh atau kavitas tubuh
- Penutupan fascia atau lapisan sebelum subcutaneous
- Adanya penambahan jumlah Kassa atau instrument
4. Perhitungan dilakukan dengan melafalkan jumlah kassa, dan dengan
melakukan pengamatan.
5. Semua kasa yang digunakan harus raqiopaque sehingga dapat
memperumudah dilakukan pencarian menggunakan X-ray saat terjadi
tertinggalnya kasa dalam kavitas tubuh.
6. Pada Kondisi emergency penghitungan kasa dan instrument yang telah
digunakan dapat dilakukan sebelum proses penutupan jaringan, dikonfirmasi
dengan menggunakan X-ray
7. Menghitung kasa dan instrument setelah operasi:
- Hitung kassa dan instrument yang tidak terpakai
- Hitung kassa dan instrument yang sudah terpakai
- Bila ada tidak kesesuaian jumlah kasa, laporkan pada ahli
bedah, perawat instrument
8. Apabila selama penghitungan jumlah alat/kasa tidak sesuai antara sebelum
dan sesudah operasi maka:
- perawat instrumen memberitahukan kepada operator dan
meminta operator untuk mengecek kembali ke dalam tubuh
pasien sebelum ditutup untuk memastikan tidak ada alat/kassa
yang ketinggalan.
- Perawat sirkulasi membantu mencari instrument/kassauntuk
memastikan tidak ada alat/kasa yang terjatuh selama operasi.
- Apabila hal tersebut belum berhasil, lakukan foto x-
- ray(image) untuk memastikan tidak ada alat/kasa yang
tertinggal ke dalam tubuh pasien.
- Dokumentasikan tentang ketidaksesuaian penghitungan dan
waktu foto x-ray dilakukan.
- Buat laporan kejadian mengenai kassa dan instrument yang
tidak ditemukan dan laporkan segera ke penanggung jawab
kamar operasi.
9. Bila semua Instrumen, jarum, kassa jumlahnya lengkap beritahukan ke dokter
operator, dan luka operasi ditutup
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
PENENTUAN TINDAKAN OPERASI CITO

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Pengelompokan atau proses memilah-milah keadaan pasien berdasarkan


PENGERTIAN
kegawatdarutan dan berat ringannya trauma atau penyakit sebelum dilakukan
operasi CITO

Maksud dan Tujuan

1. Agar pasien dapat ditangani secepat dan seoptimal mungkin


2. Penanganan pasien gawat darurat sesuai standard dan alur pelayanan yang teratur
baik medis maupun administratif
TUJUAN 3. Setiap pasien yang datang dapat ditangani dengan cepat dan tepat sesuai dengan
jenis kasus dan tindakan kegawatan
4. Untuk kelancaran dan keselamatan pelaksanaan operasi
5. Untuk menghindari pembatalan operasi karena kurang persiapan
6. Untuk menghindari adanya tuntutan dari pasien/keluarga di kemudian hari

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Perawat IGD
2. Dokter Jaga IGD
PETUGAS 3. Dokter Bedah
4. Dokter Anastesi
ALAT /
BAHAN 1. Alat tulis
1. Petugas Menerima pasien yang datang dan membawa ke ruang triase
2. Perawat atau Dokter jaga IGD melakukan anamnesa dengan cepat nama, umur dan
alamat pasien serta keluhan utama pasien, pada pasien untuk menilai tingkat
kesadaranm pasien, bila perlu menyentuk atau menggoyang bahu pasien dengan tetap
menjaga profesionalitas
PROSEDUR 3. Memeriksa gangguan jalan nafas (lihat, raba dan dengar)
4. Memeriksa gangguan sirkulasi pada pasien dengan memeriksa nadi pasien (arteri
radialis.carotis)
5. Memeriksa adanya luka, patah tulang, maupun perdarahan dengan cara melihat dan
meraba tubuh korban secara detail mulai dari kepala sampai ujung kaki sesuai dengan
kondisi korban
6. Dari hasil pemeriksaan, Perawat atau Dokter Jaga IGD menentukan kategori pasien
berdasarkan label pelayanan:
7. Evaluasi pra anastesi / pra bedah dikerjakan dalam periode 24
- Label merah : Emergency (CITO)
Pasien gawat dan darurat, mengancam jiwa atau fungsi vital,
perlu resusitasi dan tindakan bedah segera dan pasien ini
harus mendapat pertolong dengan prioritas penanganan
pertama P1
- Label Kuning : Urgent
Memiliki potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila
tidak segera ditangani, pasien ini harus mendapat pertolongan
dengan prioritas penanganan kedua P2
- Label Hijau : Non urgent
Pasien tidak gawat dan tidak darurat, perlu penanganan
seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera (P3)
- Label Hitam : Expentant
Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah.
Hanya perlu terapi Suportif dan akan meninggal meski
mendapat pertolongan (PO)
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
Persiapan Pasien ODC

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Disebut juga pelayanan bedah sehari. ODC merupakan pelayanan tindakan


PENGERTIAN operasi yang memerlukan pengawasan sesaat setelah selesai operasi. Pasien
boleh langsung pulang setelah kondisi stabil dan pasien masuk rawat inap apabila
diperlukan.

Maksud dan Tujuan


TUJUAN
Mendapatkan identitas pasien dan mendaftarkan rawat inap.

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR

1. Dokter Jaga
2. Dokter Bedah
PETUGAS 3. Dokter Anastesi
4. Perawat IRNA
5. Perawat Anastesi
1. Rekam medis
2. Kartu berobat
ALAT /
3. Inform Consent
BAHAN 4. Inform to Consent
5. Persetujuan tindakan Operasi
1. Pasien datang ke Rumah Sakit dan mengambil nomor antrian.
2. Pasien mendaftar ke loket pendaftaran.
3. Pasien diperiksa di Ruang Rawat Jalan
4. Melakukan persiapan pra-bedah
PROSEDUR
- Wawancara penyakit yang diderita
- Wawancara pembedahan atau anastesi yang pernah dialami
- Riwayat pengobatan
- Alergi
- Kecenderungan mual muntah dan vertigo
- Keluhan kardiovaskuler dan pernapasan
- Melakukan pemeriksaan fisik
5. Melakukan pemeriksaan penunjang:
- Darah lengkap
- Gula darah
- Faal koagulasi
- Pemeriksaan foto Thorax dan ekg, terutama untuk pasien diatas 40 tahun
- Serta pemeriksaan lain yang dilakukan
6. Setelah semua pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang selesai, pasien
kembali ke unit masing-masing untuk mendapatkan ACC Day Care dari dokter
pemeriksa.
7. Pasien mendapatkan jadwal operasi dari petugas pendaftaran, setelah
konfirmasi ke Unit OK.
8. Pada hari penjadwalan pasien datang dan dilakukan persiapan operasi.
9. Pasien dibawa ke Ruang bedah diantar petugas untuk dilakukan proses
operasi.
10. Setelah dilakukan operasi, pasien kembali ke rawat inap.
11. Keluarga pasien menyelesaikan administrasi di loket pembayaran.
12. Setalah membayar pasien langsung pulang dan tidak dirawat.
13. Pasien kontrol 1 (satu) hari pasca operasi, atau sesuai dengan anjuran dokter
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
PERMINTAAN KAMAR BAGI PASIEN ODC

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

PENGERTIAN Proses penerimaan dan pendaftaran pasien baru serta proses pencatatan
identitas pasien yang akan dirawat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut FKG Unair

Maksud dan Tujuan


TUJUAN
Mendapatkan identitas pasien dan mendaftarkan rawat inap.

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Petugas reseptionis
PETUGAS 2. Petugas rawat inap
1. Rekam medis
2. Formulir tariff kamar
ALAT /
3. Slip pembayaran
BAHAN 4. Kartu berobat
5. Komputer
1. Menyapa keluarga pasien / pasien dengan selamat pagi, siang, sore dan malam ada
yang bisa di bantu ?.
2. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien untuk duduk.
3. Tanyakan apakah ada surat pengantar ?
4. Tanyakan apakah sudah pernah berobat / di rawat sebelumnya.
5. Tawarkan jenis atau kelas kamar yang akan dipilih dengan menyerahkan dafta harga
kamar Rawat Inap ( minimal kelas 2 ) kepada pasien..
6. Jelaskan harga kamar dan fasilitasnya.
7. Tanyakan apakah ada asuransi atau dari perusahaan lain.
PROSEDUR 8. Anjurkan keluarga pasien untuk mengisi data dengan lengkap sesuai dengan identitas
pasein dan penanggung jawab pasien.
9. Menghubungi IRNA untuk meminta kamar sesuai dengan permintaan keluarga pasien
dan informasikan bahwa pasien tersebut adalah pasien ODC.
10. Menjelaskan kepada penanggung jawab pasien mengenai biaya – biaya, tata tertib dan
peraturan yang ada di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unair
11. Menjelaskan bahwa perawatan hanya 6 jam di mulai dari pasien mendaftar di Rawat
Inap.
12. Anjurkan keluarga pasien untuk membayar uang muka Rawat Inap di kasir.
13. Mempersilahkan penanggung jawab pasien untuk menunggu di tempat pasien yang
mau di rawat.
14. Mencatat data pasien di buku register Rawat Inap.
15. Menginput data ke komputer denag teliti dan benar.
16. Menyerahkan data Rawat Inap ke kasir.
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
TERIMA PASIEN RUJUKAN DARI RUMAH SAKIT LAIN

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

PENGERTIAN Rujukan atau transfer pasien adalah pemindahan pasien antar komponen
pelayanan kesehatan ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien

Maksud dan Tujuan

TUJUAN Agar proses transfer pemindahan pasien berlangsung aman dan lancar sesuai
pelaksanaannya

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Dokter Jaga
PETUGAS 2. Perawat IGD
1. Resume Perawatan Pasien
2. Hasil pemeriksaan penunjang
ALAT /
3. Formulir transfer / serah terima
BAHAN 4. Formulir monitor pasien
5. Peralatan Medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
1. Ucapkan salam
2. Mengantar pasien ke ruang intensif
3. Memasang oksigen, bed side monitor, ventilator jika diperlukan
4. Observasi tanda vital
5. Observasi keadaan lain seperti tingkat kesadaran, pupil dan fungsi motorik
6. Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya,
PROSEDUR memasang dan atau mengalirkan dower chateter, ngt, drain, dll.
7. Menerima Pasien datang dan melakukan timbang terima.
8. Hal-hal yang diserahterimakan dari rumah sakit yang merujuk adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin).
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta administrasinya
(Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up hasil pemeriksaan yang
belum selesai)
- Daftar Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan dilakukan/
dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
9. Membaca advis/order dokter yang tercantum di status pasien/surat pengantar
10. Bila belum ada advis dokter, perawat menghubungi dokter primer/dokter konsultan
untuk melaporkan keadaan umum pasien dan menyanyakan terapi selanjutnya
11. Melaksanakan terapi dan pemeriksaan sesuai advis/order dokter
12. Mencatat keadaan umum pasien, identitas pasien dan nama dokter yang merawat
pada papan nama pasien dan buku register
13. Melakukan anamneses
14. Memberi penjelasan pada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan peraturan
ruang rawat dan ruang tunggu bagi keluarga pasien
15. Mengadakan komunikasi dengan keluarga pasien sekali dalam sehari terutama pada
waktu kunjungan keluarga
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
PELAYANAN ANASTESI GENERAL INTUBASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:

1. Semua pasien setelah tindakan anastesi umum atau regional, memiliki resiko
gangguan jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi
2. Transport pasien antar unit di rumah sakit segera setelah anastesi dapat
PENGERTIAN berbahaya bagi pasien
3. Segera setelah anastesi umum atau anastesi regional semua pasien dibawa ke
ruang pulih sadar sampai pasien sadar dan dapat menjaga jalan nafasnya,
serta pernafasan dan kardiovaskular baik, kecuali pasien yang telah sejak awal
direncanakan masuk ke ICU pasca bedah

Maksud dan Tujuan

1. Memastikan pasien telah puiih dari anastesia sehingga dapat dikembalikan ke


TUJUAN unit rawatnya
2. Menghindari terjadinya komplikasi akibat gangguan jalan nafas, pernafasan dan
kardiovaskular paska anastesia

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013:


KEBIJAKAN
tentang Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Dokter Anastesi
PETUGAS
2. Perawat Anastesi
1. Scope, Laringoscop dan Stetoskop
2. Tubes, Pipa Endotrakeal
3. Air Way, Pipa oroparing/Nosoparing, Ambubag
ALAT /
4. Tape, Plester
BAHAN
5. Indroducer, Stilet , Mandrin
6. Conektor/sambungan-sambungan
7. Suction, Penghisap Lendir
1. Persiapan pasien dan alat
- Beritahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.
- Minta persetujuan keluarga/ informed consent
- Berikan support mental
- Hisap cairan atau sisa makanan dari naso gastric tube
- Yakinkan pasien terpasang IV line dan infus menetes dengan lancar
- Bag and mask + slang 02 dan 02
- Laryngoscope lengkap dengan blade sesuai ukuran pasien dan
lampu harus menyala dengan terang
- Alat-alat untuk suction ( yakinkan berfungsi dengan baik )
- Xillocain jelli/ xyllocain spraydan ky jelli
- Naso/ orotracheal tube sesuai ukuran pasien
- Laki-laki dewasa no 7, 7.5, 8
- Perempuan dewasa no 6.5, 7, 7.5
- Anak-anak usia ( dalam tahun ) + 4 dibagi 4
- Konektor yang cocok dengan tracheal tube yang disiapkan
- Stilet/ mandarin
- Magyll forcep
- Oropharingeal tube ( mayo tube )
- Stethoscope
- Spuit 20 cc untuk mengisi cuff
PROSEDUR - Flester untuk fiksasi
- Gunting bantal kecil setinggi 12 cm
2. Prosedur
- Mencuci tangan
- Posisi pasien terlentang
- Kepala diganjal bantal kecil setinggi 12 cm
- Pilih ukuran pipa endotraceal yang akan digunakan
- Periksa balon pipa/ cuff ETT
- Pasang blade yang sesuai
- Oksigenasi dengan bag dan mask/ ambil bag dengan O2 100%
- Masukan obat-obat sedasi dan muscle relaxan
- Buka mulut dengan laryngoscope sampai terlihat epiglottis
- Dorong blade sampai pangkal epiglottis
- Lakukan pengisapan lender bila banyak secret
- Anastesi daerah laring dengan xillocain spray ( bila kasus
emergency tidak perlu dilakukan )
- Masukan endotraceal tube yang sebelumnya sudah diberi jelli
- Cekapakah endotraceal sudah benar posisinya
- Isi cuff dengan udara, sampai kebocoran mulai tidak terdengar
- Lakukan fiksasi dengan plester
- Foto thorax
3. Perawatan Intubasi
- Fiksasi harus baik
- Gunakan oropharing air way ( guedel )pada pasien yang tidak
kooperatif
- Hati-hati pada waktu mengganti posisi pasien
- Jaga kebersihan mulut dan hidung
- Jaga patensi jalan nafas
- Humidifikasi yang adekuat
- Pantau tekanan balon
- Observasi tanda-tanda vital dan suara paru-paru
- Lakukan fisioterapi nafas tiap 4 jam
- Lakukan suction setiap fisioterapi nafas dan sewaktu-waktu bila ada
suara lender
- Yakinkan bahwa posisi konektor dalam posisi baik
- Cek blood gas untuk mengetahui perkembangan
- Lakukan foto thorak segera setelah intubasi dan dalam waktu-waktu
tertentu
- Observasi terjadinya empisema kutis
- Air dalam water trap harus sering terbuang
- Pipa endotraceal tube ditandai diujung mulut/ hidung
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
PELAYANAN ANASTESI
DI RUANG PULIH SADAR

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:

1. Semua pasien setelah tindakan anastesi umum atau regional, memiliki resiko gangguan
jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi
2. Transport pasien antar unit di rumah sakit segera setelah anastesi dapat berbahaya
bagi pasien
PENGERTIAN
3. Segera setelah anastesi umum atau anastesi regional semua pasien dibawa ke
ruang pulih sadar sampai pasien sadar dan dapat menjaga jalan nafasnya,
serta pernafasan dan kardiovaskular baik, kecuali pasien yang telah sejak awal
direncanakan masuk ke ICU pasca bedah

1. Memastikan pasien telah pulih dari anastesia sehingga dapat dikembalikan ke unit
rawatnya
2. Menentukan pasien yang membutuhkan perawatan dan pemantauan intensif di ICU
TUJUAN
3. Menghindari terjadinya komplikasi akibat gangguan jalan nafas, pernafasan dan
kardiovaskular paska anastesia

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Dokter Jaga
PETUGAS 2. Perawat RR
1. Resume Perawatan Pasien
2. Hasil pemeriksaan penunjang
ALAT / 3. Formulir transfer / serah terima
BAHAN 4. Formulir monitor pasien
5. Peralatan Medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
1. Pasien pasca anaestesi mulai dari kamar bedah, selama transport ke ruang
pulih, selama di ruang pulih mendapat pemantauan standard sampai pasien
pulih dari anastesia
PROSEDUR 2. Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulih setelah memenuhi criteria, yaitu skor
Aldrette > 8
3. Pasien pasca bedah yang telah direncanakan masuk ICU pasca bedah,
seperti dapat langsung di transport ke ICU tanpa melalui ruang pulih sadar.
4. Pasien pasca bedah selama transport dari kamar bedah ke ruang pulih harus
didampingi oleh dokter anastesi atau perawat anastesi yang mengetahui
keadaan pasien pra anastesi dan selama anastesi
5. Selama transport secara kontinu dipantau dan dievaluasi jalan nafas,
pernafasan dan kardiovaskuler, bila perlu dilakukan tindakan
6. Dokter anastesi melakukan serah terima pasien dengan staf ruang pulih atau
dokter anastesi yang bertugas di ruang pulih
7. Status atau keadaan umum pasien sewaktu tiba di ruang pulih di catat pada
rekam medis anastesi pasien
8. Informasi kondisi preoperative, perjalanana operasi dan anastesi diberitahu
pada staf / dokter anestesi / residen anastesi yang bertanggung jawab di
ruang pulih sadar.
9. Anggota tim anastesi harus tetap di ruang pulih sampai staf/dokter
anasteis/residen anastesi ruang pulih bersedia menerima tanggung jawab
penatalaksanaan pasien.
10. Selama di ruang pulih sadar, kondisi pasien di evaluasi dan dipantau
11. Monitor jalan nafas, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan temperature pasien
12. Pada rekam medis anastesi di catat:
- Hasil pemantauan selama di ruang pulih
- Skor ruang pulih (aldrette) pada saat pasien masuk dan keluar ruang pulih
- Pengawasan dan koordinasi penatalaksanaan medis pasien di ruang pulih
merupakan tanggung jawab dokter anastesi atau residen anastesi yang
bertugas di ruang pulih
13. Selama di ruang pulih pasien juga mendapat penatalaksanaan nyeri dan mual
muntah yang efektif dan efisien bila diperlukan
14. Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulih sadar ke instalasi rawat inap bila:
- Jalan nafas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperature dalam kondisi
baik dan stabil
- Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan intensif pasca
bedah
- Skor Aldrette > 8
- Disetujui oleh dokter anastesi dan ditandatangai pada rekam medis
anastesi pasien
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
KESELAMATAN BEDAH
TIME OUT

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:

Penatalaksanaan “time out” di kamar operasi merupakan proses henti sejenak


PENGERTIAN sebelum dilakukan insisi operasi dengan tujuan untuk memverifikasi identitas
pasien, prosedur operasi, lokasi operasi, lama operasi, anggota operasi dan
implant.

Maksud dan Tujuan

Sebagai acuan dalam penatalaksanaan “time out” di kamar operasi


1.
TUJUAN
2.
Mengurangi kejadian tidak diharapkan
3.
Mengurangi kejadian nyari cedera
4.
Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSGM unair
1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013:
KEBIJAKAN
tentang Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR

1. Dokter Bedah
PETUGAS 2. Dokter Anastesi
3. Perawat OK
4. Perawat Anastesi
1. Rekam medis
2. Kartu berobat
ALAT / 3. Inform Consent
BAHAN 4. Inform to Consent
5. Persetujuan tindakan Operasi
1. Sesaat sebelum insisi dilakukan oleh dokter operator, perawat sirkuler meminta izin
untuk melakukan time out (henti sejenak)
2. Perawat sirkuler akan membacakan isi form time out, meliputi:
PROSEDUR a. Konfirmasi identitas pasien
Dengna mencocokan nama lengkap dan nomer rekam medic di
status pasien
b. Konfirmasi prosedur yang akan dilakukan
Dengan menanyakan ke dokter operator bedah, operasi apa yang
akan dilakukan dengan mencocokan diagnose yang tertulis di
status pasien
c. Konfirmasi tempat dimana insisi akan dilakukan
Dengan mencocokkan penandaan pada sisi yang ditulis di status
pasien
d. Konfirmasi implant
Ada apa tidaknya pemakaian implant saat operasi berlangsung
3. Setelah semua dikonfirmasi, perawat sirkuler membacakan ulang seluruh isi
form time out.
4. Masing-masing anggota tim secara eksplisit dan individual mensetujui isi form
ceklist time out
5. Perawat sirkuler menandatangani ceklist dengan mencantumkan tanggal dan
jam verifikasi selesai
6. Setelah time out selesai, dokter operator memulai proses insisi.
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
SERAH TERIMA PASIEN KAMAR OPERASI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:

PENGERTIAN Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat ruangan/ bangsal
dengan staf kamar operasi

Maksud dan Tujuan

1. Diketahui program pengobatan dan pelaksanaan operasi oleh petugas


TUJUAN ruangan dan kamar operasi agar pelaksanaan operasi bisa berhasil
dengan baik dan mengutamakan keselamatan pasien.
2. Menyiapkan obat-obatan, alat-alat, darah dan persiapan khusus lainnya
yang dibutuhkan untuk menunjang pelaksanaan operasi tersebut.

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor


KEBIJAKAN 274/UN3.1.2.4/2013: tentang Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja
RSGM FKG UNAIR
1. Dokter Jaga
2. Dokter Bedah
3. Dokter Anastesi
PETUGAS 4. Perawat OK
5. Perawat Anastesi
6. Perawat ruangan.
1. Rekam medis
2. Kartu berobat
ALAT / 3. Inform Consent
BAHAN
4. Inform to Consent
5. Persetujuan tindakan Operasi
1. Petugas ruangan mengetahui jadwal operasi
2. Petugas ruangan mempersiapkan area operasi sesuai prosedur yang berlaku.
PROSEDUR
3. Petugas ruangan mengisi berita acara.
4. Petugas ruangan mempersiapkan semua catatan medik pasien termasuk
surat izin operasi untuk dibawa bersama pasien ke ruang operasi.
5. Petugas ruangan mengalungkan label identitas yang meliputi: nama, umur,
no. RM, alamat, dokter operator, diagnosis, rencana jenis operasi pasien pada
pergelangan tangan kanan pasien atau bila tidak memungkinkan pada
pergelangan tangan kiri, kemudian pergelangan kaki kanan, kemudian kiri,
kemudian leher.
6. Petugas ruangan menyertakan perlengkapan penunjang operasi misalnya :
persediaan obat-obatan atau persediaan darah yang diperlukan saat operasi
dilakukan yang akan dibawa bersama pasien ke kamar operasi.
7. Setengah jam sebelum jadwal operasi atau setelah ada panggilan dari
petugas kamar operasi, pasien dibawa ke kamar operasi dengan memakai
tempat tidur yang dipakai di ruangan.
8. Serah terima pasien pra operasi dilakukan di ruang transfer.
9. Petugas ruangan menyerahkan pasien disertai berita acara serah terima yang
ditanda tangani oleh petugas ruangan dan petugas kamar operasi dan ditulis
dalam buku register kamar operasi.
10. Petugas kamar operasi memeriksa kelengkapan berita acara, kelengkapan
identitas, catatan medik pasien, keadaan umum pasien, surat izin tindakan
dan kelengkapan penunjang lainnya seperti obat-obatan dan persediaan
darah.
11. Kejadian khusus dan pengobatan selama operasi berlangsung dicatat dalam
berita acara oleh asisten operasi / omloop.
12. Setelah operasi selesai, asisten menyiapkan berita acara, catatan medik
pasien.
13. Pasien dipersiapkan untuk serah terima dengan petugas ruangan.
14. Serah terima dilakukan di ruang transfer, petugas kamar operasi
menyerahkan pasien beserta semua kelengkapannya yang ditandai dengan
penandatanganan berita acara serah terima pasien pasca operasi.
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
PENULISAN LAPORAN OPERASI

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT


F A K U L TA S K E D O K T E R A N G I G I IV/1 1/2
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
(031)5020256 20 / 04 / 2016
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail :
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
S TANDAR P ROSEDUR IDENTIKASI PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU.,
O PERASIONAL SP.BM
SPO/ 01.35
[ S P O] NIP.19540210.1979011.001

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib dilakukan
oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian spesifik
tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan

PENGERTIAN pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang
dipakai ( implant, drain dlsb ). Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter
operator bedah yang melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal
tindakan pembedahan yang dilakukan
1. Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan pasien
TUJUAN
terdahulu

KEBIJAKAN 1. Kebijakan Direktur RSGM FKG UNAIR No.F-3.96/SK RSGM/IV/2016 tanggal 04 April
2016 Lampiran E.07 tentang pelayanan farmasi.
1. Petugas kamar Operasi
2. Petugas anestesi
PETUGAS
3. Perawat
4. Dokter operator bedah
ALAT / 1. Label penomoran
BAHAN 2. Lemari penyimpanan
Prosedur :
1. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan
operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.
PROSEDUR 2. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi
RM.OR.04
3. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian
spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi
yang telah disediakan oleh perawat.
4. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :
a.Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no
rekam medik, tanggal operasi.
b.Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi,
asisten anestesi, sirkulair.
c.Diagnosa pra bedah.
d.Diagnosa pasca bedah
e.Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan
operasi.
f.Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai
pembiusan, lama pembiusan.
g.Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor.
h.Urgensi : darurat, elektif.
i.Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi,
insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan
operasi dan kulit, apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi,
komplikasi operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan
apakah jaringan/organ itu, lain-lain yang perlu, kesimpulan.
j.Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.
5. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan terisi.
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT
 Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
ALUR PASIEN KELUAR DARI IKO

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:
PENGERTIAN
Suatu rute yang harus dilalui oleh pasien pasca operasi menuju ke ruang rawat inap

Maksud dan Tujuan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatur alur pasien dengan
tujuan mencegah kontaminasi dan terjadinya infeksi pada pasien

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Dokter Jaga
2. Dokter Bedah
3. Dokter Anastesi
PETUGAS 4. Perawat OK
5. Perawat Anastesi
6. Perawat Rawat Inap
1. Rekam medis
2. Kartu berobat
ALAT / 3. Inform Consent
BAHAN 4. Inform to Consent
5. Persetujuan tindakan Operasi
1. Pasien dari kamar operasi keluar melalui pintu pasien kamar operasi ke arah ruang
pulih sadar
PROSEDUR 2. Masuk ke ruang pulih sadar
3. Setelah pasien dinyatakan bisa keluar dari ruang pulih sadar oleh dokter
anastesi, pasien pindah ruangan keluar melalui pintu keluar ruang pulih sadar
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
ALUR KELUAR MASUK PETUGAS DI IKO

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

IV/1 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAIT GIGI & MULUT
DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. 20 / 04 / 2016
(031)5020256 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU.,
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail : SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com NIP.19540210.1979011.001

Tujuan:
PENGERTIAN
Suatu rute yang harus dilalui oleh petugas operasi menuju atau keluar dari ruang operasi

Maksud dan Tujuan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatur alur petugas dengan
tujuan mencegah kontaminasi dan terjadinya infeksi pada pasien

1. Surat Keputusan Direktur RSGM FKG UNAIR Nomor 274/UN3.1.2.4/2013: tentang


KEBIJAKAN Pedoman Kesehatan & Keselamatan Kerja RSGM FKG UNAIR
1. Dokter Jaga
2. Dokter Bedah
3. Dokter Anastesi
PETUGAS 4. Perawat OK
5. Perawat Anastesi
6. Perawat Rawat Inap
1. Rekam medis
2. Kartu berobat
ALAT / 3. Inform Consent
BAHAN 4. Inform to Consent
5. Persetujuan tindakan Operasi
1. Sebelum masuk ke ruang operasi terlebih dahulu petugas kamar operasi melepas
alas kaki, dan memasuki koridor khusus untuk petugas kamar operasi.
2. Alur keluar masuk di buat satu arah sehingga alur petugas, alur pasien, alur instrument
kotor dan steril tidak bertabrakan
PROSEDUR 3. Kemudian masuk ke ruang ganti untuk mengganti baju dengan baju operasi,
menggunakan head cap, masker, dan alas kaki kusus ruang operasi
4. Membersihkan diri pada ruang scrub
5. Masuk dalam ruang operasi
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………
PELAKSANAAN BEDAH

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT


F A K U L TA S K E D O K T E R A N G I G I IV/1 1/2
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
SURABAYA
Telp. (031)5030255 ; Fax. DIREKTUR RSGM FKG UNAIR,
(031)5020256 20 / 04 / 2016
Web : www.fkg.unair.ac.id ; E-mail :
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
S TANDAR P ROSEDUR IDENTIKASI PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU.,
O PERASIONAL SP.BM
SPO/ 01.35
[ S P O] NIP.19540210.1979011.001

PENGERTIAN Tata cara pelaksanaan operasi pasien oleh staf kamar operasi.
1. Diketahui program pengobatan dan pelaksanaan operasi oleh dan kamar
operasi agar pelaksanaan operasi bisa berhasil dengan baik dan
TUJUAN mengutamakan keselamatan pasien.
2. Menyiapkan obat-obatan, alat-alat, darah dan persiapan khusus lainnya yang
dibutuhkan untuk menunjang pelaksanaan operasi tersebut.
1. Kebijakan Direktur RSGM FKG UNAIR No.F-3.96/SK RSGM/IV/2016 tanggal 04 April
KEBIJAKAN 2016 Lampiran E.07 tentang pelayanan farmasi.
1. Petugas Operasi
2. Petugas anestesi
PETUGAS 3. Perawat
4. Dokter operator
ALAT / 1. Label penomoran
BAHAN 2. Lemari penyimpanan
1. Petugas operasi mempersiapkan peralatan, bahan, dan obat-obatan yang diperlukan
untuk operasi sesuai SOP terkait.
2. Petugas anastesi mempersiapkan peralatan dan obat-obatan anastesi serta
melakukan tindakan anstesi yang diperlukan sesuai SOP terkait.
3. Perawat sirkulasi menerima rekam medis dan data administrasi lisan dan
PROSEDUR tulisan dari petugas pengantar pasien OK dan memasang foto rontgen pada
lampu baca di masing-masing ruang operasi.
4. Petugas kamar operasi melakukan tindakan hand scrubbing, gowning, dan
handgloving sesuai SOP yang terkait.
5. Petugas operasi melakukan chrosscheck dengan petugas OK yang bertugas
mengantar pasien ke dalam ruang operasi dan dokter operator mengenai
identitas pasien, bagian yang akan dioperasi, dan jenis operasi sebelum
melakukan tidakan antisepsis dan mempersempit medan operasi dengan doek
steril.
6. Dokter operator dan petugas operasi melakukan tindakan operasi sesuai
indikasi dan SOP terkait.
7. Bila diambil jaringan atau cairan tubuh pasien untuk pemeriksaan laboratorium/
PA, wadah diberi identitas pasien meliputi nama, umur, no. RM, tanggal
pengambilan dan disertai berita acara serah terima spesimen.
8. Setelah operasi selesai petugas operasi membuat laporan operasi, petugas
anastesi membuat laporan anastesi, dan perawat sirkulasi mendata alkes dan
obat-obatan habis pakai serta mengumpulkan ketiga dokumen tersebut dalam
rekam medis pasien.
9. Pasien dipersiapkan untuk menjalani observasi dan perawatan di ruang
pemulihan.
10. Setelah kondisi pasien dinyatakan oleh dokter operator dan dokter anastesi
memungkinkan untuk dipindahkan ke instalasi rawat inap petugas pengantar
pasien OK menghubungi instalasi rawat inap terkait untuk menjemput pasien.
11. Dilakukan serah terima pasien dari petugas OK ke petugas ruang atau
bangsal sesuai SOP di atas.

 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital


Pantry
 Instalasi Gawat Darurat / IGD  Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Rawat Inap / IRNA  Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik  Departemen Anestesi &
 Instalasi Bedah Sentral / IBS Reanimasi
UNIT  Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / RR  Departemen Bedah Umum
TERKAIT
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril  Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Services Department / CSSD  Departemen Ilmu Kesehatan
 Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Anak
Gigi  Kamar Jenazah
 Lainnya (tuliskan)
…………………………