DISCHARGE PLANNING No. Reg.

:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RSUD Wlingi dengan keadaan:
a. Sembuh d. Pulang Paksa
b. Meneruskan dengan obat jalan e. Lari
c. Pindah ke RS lain f. Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-
lain)

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lain):

Lain-lain:

Wlingi, ………………………..
Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )