A.

CHOLEDOCHOLITHIASIS
DEFINISI
Cholelithiasis istilah medis untuk menunjukan suatu batu pada saluran empedu. Sedangkan
Choledocholithiasis adalah adanya batu baik satu atau lebih pada duktus biliaris komunis /
(common bile duct / CBD) yang terjadi karena migrasi batu dari kandung empedu atau primer
terbentuk pada duktus biliaris sendiri.

KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya, batu saluran empedu / choledocholithiasis dibagi menjadi dua :
1. Batu sekunder / secondary bile duct stones
Banyak ditemukan di negara maju / negara barat. Batu ini biasanya berasal dari batu
kandung empedu yang bermigrasi melalui duktus sistikus. Jenis batunya adalah batu
kolesterol (75%) dan batu pigmen / black pigment stones (25%). Batu kolesterol
terbentuk karena adanya kolesterol yang tersaturasi, stasis aliran empedu dan adanya
faktor yang membentuk inti batu. Faktor gaya hidup yang berpengaruh terhadap
timbulnya batu kolesterol antara lain obesitas, penurunan berat badan, dan aktifitas
fisik. Faktor biologi yang berpengaruh adalah bertambahnya usia, jenis kelamin
wanita subur, kadar lemak serum, dan keturunan (kulit putih, hispanik). Batu pigmen
hitam / black pigment stones berhubungan dengan adanya ganguan hemolitik, sirosis,
reseksi ileum, puasa lama, dan nutrisi parenteral total.
2. Batu primer /Primary bile duct stones
Batu primer yang terbentuk pada duktus biliaris biasanya adalah batu pigmen coklat /
brown pigment. Mengandung campuran kolesterol dan bilirubin dengan jumlah
bilirubin lebih dominan. Batu ini sangat berhubungan dengan adanya stasis bilier dan
infeksi bakteri. Pembentukan batu ini diawali dengan adanya infeksi pada sistem
bilier. Pada penelitian terbukti dengan ditemukannya bakteri pada batu pigmen coklat
dan tidak ditemukan pada batu pigmen hitam. Batu jenis ini banyak ditemukan pada
populasi orang asia terutama asia tenggara dan berhubungan dengan batu primer pada
duktus biliaris intrahepatal. Jenis batunya biasanya adalah calcium bilirubinate dan
batu campuran dengan kandungan kolesterol yang lebih banyak dibandingkan dengan
bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu ini berhubungan dengan adanya infeksi
duktus bliaris, stasis bilier, diet rendah protein dan lemak, malnutrisi dan infeksi
parasit. Penyebab dari stasis bilier yang memicu berkembangnya batu ini adalah
striktur bilier, stenosis papil, tumor, dan batu sekunder.
ETIOLOGI
Masing masing jenis batu memiliki faktor resiko dan patogenesis yang berbeda-beda.

Cholesterol gallstones
Batu kolesterol berhubungan dengan jenis kelamin perempuan, bertambahnya usia dan
genetik. Faktor resiko lainnya yaitu: obesitas, kehamilan, stasis aliran empedu, obat.
Kondisi obesitas sentral / truncal obesity akan menimbulkan metabolic syndrome,
resistensi insulin, DM tipe II, hipertensi, dan hiperlipidemia berhubungan dengan
meningkatnya sekresi kolesterol oleh hepar, merupakan faktor resiko mayor untuk
terbentuknya batu kolesterol. Pada saat kehamilan, tubuh akan memproduksi lebih banyak
hormone progesterone. Hormon ini akan menyebabkan menurunnya kontraktilitas kandung
empedu sehinggga memicu retensi dan pengendapan empedu. Faktor lain yang menyebabkan
stasis aliran empedu adalah cedera medulla spinalis, pemberian TPN (Total Parenteral
Nutrition) jangka lama dan penurunan berat badan yang cepat yang berhubungan dengan
pengurangan asupan karbohidrat dan lemak seperti pada kasus pasca operasi bypass gaster.
Terapi esterogen seperti untuk kontrasepsi atau terapi kanker prostat meningkatkan resiko
terjadinya batu kolesterol melalu peningkatan sekresi kolesterol dari hepar. Clofibrat dan obat
golongan fibrate hypolipidemic lainnya meningkatkan eliminasi kolesterol hepar dengan
meningkatkan sekresi kolesterol melalui empedu, sedangkan golongan somatostatin menjadi
predisposisi batu empedu dengan menurunkan kecepatan pemgosongan lambung. Sekitar
25% pembentukan batu empedu juga berhubungan dengan genetik.
Batu pigmen hitam / black pigment gallstones berhubungan dengan ganguan
hematologi seperti sickle cell anemia, hereditary spherocytosis, dan beta-thalassemia. Pada
kondisi ini terjadi hemolisis sehingga banyak tebentuk bilirubin yang tak terkonjugasi. Pada
sirosis akan terjadi hipertensi portal yang menyebabkan terjadinya splenomegali yang
akhirnya juga akan menyebabkan terjadinya sequestrasi sel darah merah.
Batu pigmen cokelat / brown pigment gallstones berhubungan dengan adanya statis
aliran empedu dan adanya infeksi kronis pada saluran empedu. Di Amerika serikat banyak
berhubungan dengan stricture post operasi dan kista duktus choledochus. Di negara asia
terutama asia tenggara batu ini banyak ditemukan dan berhubungan dengan infeksi parasit.
Faktor resiko lain dari batu empedu adalah Crohn disease, post reseksi ileum, atau
penyakit lain pada sistem gastrointestinal yang menyebabkan terjadinya penurunan reabsorpsi
garam empedu.
PATOFISIOLOGI
Pembentukan batu vesika felea
Batu vesika velea adalah hasil dari pengendapan zat-zat yang terlarut dalam cairan
empedu. Larutan orgnik terbanyak pada cairan empedu adalah bilirubin, garam empedu,
phosfolipid, dan kolesterol. Berdasarkan kandungan kolesterolnya, batu empedu dibagi
menjadi batu kolesterol dan batu pigmen. Batu pigmen diklasifikasikan lagi menjadi batu
pigmen hitam dan cokelat. Pada negara-negara maju (negara barat) 80% nya adalah batu
kolesterol dan antara 15-20% adalah batu pigmen hitam.

Batu kolesterol
Batu kolesterol murni jarang ditemukan, kurang dari 10% dari semua batu. Batu
kolesterol murni biasanya tunggal, besar, permukaannya rata. Kebanyakan batu kolesterol
adalah campuran antara kolesterol (selalu > 70%), pigmen empedu, dan kalsium. Batu ini
biasanya multiple, ukurannya bervariasi, permukaannya ireguler, bisa keras atau lunak.
Warnanya bervariasi dari putih kehijauan sampai hijau kehitaman. Kebanyakan batu
kolesterol bersifat radiolusen dan hanya <10% yang radioopak.
Batu kolesterol baik yang murni ataupun yang campuran, awalnya terjadi karena
adanya supersaturasi kolesterol pada cairan empedu. Kolesterol sebenarnya tidak larut dalam
air ataupun cairan empedu. Kelarutan kolesterol tergantung pada konsentrasi realatif antara
kolesterol, garam empedu dan lesitin (fosfolopid utama pada cairan empedu). Keadaan
supersatuasi hampir semua disebabkan oleh hipersekresi kolesterol daripada berkurangnya
fosfolipid atau garam empedu. Kolesterol disekresi ke dalam empedu dalam bentuk
gelembung kolesterol- phosfolipid (cholesterol-phospholipid vesicles/ unilamellar vesicles) .
Hepar juga mensekresi garam empedu yang sangat bermanfaat untuk proses pencernaan dan
penyerapan lemak. Garam empedu akan memecah unilamellar vesicles untuk membentuk
aggregates yang larut dalam air yang disebut mixed micelles. Adanya vesicles dan micelles
di dalam suatu larutan memungkinkan terjadinya pergerakan lipid di antara keduanya.
Maturasi vesikel terjadi jika lipid vesikel bergabung dengan micelles.Vesikel fosfolipid lebih
mudah bergabung dengan micelles dibandingkan dengan vesikel kolesterol sehingga vesikel
akan lebih banyak mengandung kolesterol. Keadaan ini menjadikannya tidak stabil dan
kemudian membentuk kristal kolesterol. Pada cairan empedu yang jenuh, akan terbentuk
cholesterol-dense zones pada permukaan vesikel kolesterol yang akan berkembang menjadi
kristal kolesterol.