ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

O DENGAN MASALAH UTAMA

GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Tanggal Pengkajian : Rabu, 03-08-2017

2. Jam : 09.00 WIB
3. Oleh : Asni Astuti Simanullang
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. O
2. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta , 31 Juni 1956/ 61 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Pedagang parfum
8. Suku/Bangsa : Tionghoa / Indonesia
9. Alamat : Tegal Alur
10. Ruangan : Wisma Jeruk
11. Diagnosa Medis : Fraktur pada kaki sebelah kanan
B. RIWAYAT KESEHATAN
a) Kesehatan Pasien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Nyeri pada kaki
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 P : Pasien mengeluh nyeri pada kaki disebabkan oleh fraktur
yang dideritanya. Hal yang dapat memperberat rasa sakitnya
ketika pasien mengubah posisi dan hal yang dapat
memperingan rasa sakitnya dengan cara mengusap-usap
kakinya. Ketika nyeri mulai dirasakan pasien mengatakan
langsung pada petugas/perawat dan segera ditangani.
 Q : Nyeri yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk dan pasien
merasakan nyeri tidak begitu sering tetapi biasanya pada malam
hari saat mengubah posisi tidur.
 R : Lokasi nyeri yang pasien rasakan di daerah kaki kanan dan
nyeri hanya dirasakan didaerah itu saja.
 S : Pasien mengatakan skala nyeri berada di nomor 5. Pasien
biasanya mengalami nyeri pada siang dan malam hari.
 T : Rasa sakit yang pasien rasakan berlangsung sekitar 1-2 jam
dalam sehari. Pasien mengatakan nyeri datang secara mendadak.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak Ada
 b. Dirawat karena : Fraktur
c. Kecelakaan : Terjatuh
d. Operasi : Tidak ada
e. Alergi : Tidak ada
b) Kesehatan Keluarga
1. Genogram :

Keterangan : Laki-laki :

Perempuan :

Menikah :

Memilki anak :

Pasien : P

2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? : Tidak ada
3. Penyakit keturunan : Tidak ada
c) Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan sekitar pasien sedikit kotor dan berbau
menyengat
2. Polusi : Tidak ada
C. POLA KEBIASAAAN PASIEN
a) Aspek Fisik, Biologi
1. Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
1. Frekuensi makan : 3 kali sehari
2. Makanan pokok : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Makanan yang disukai / tidak disukai : Sayur / Ikan
5. Makanan pantangan : Tidak ada
6. Alergi makanan/minuman : Tidak ada
7. BB dan TB 3 bulan terakhir : 67kg dan 160 cm
b) Selama sakit
1. Apakah pasein merasa mual, muntah? : Tidak ada
2. Nafsu makan : Tidak nafsu makan
3. Ada gangguan menelan :Tidak ada
 4. Ada gangguan mengunyah : Tidak ada
5. Sonde terpasang :Tiidak ada
6. Diet yang diberikan : Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
 Buang Air Besar (BAB)
1. Frekuensi :1-2 hari sekali
2. Warna : Kuning kecoklatan
3. Konsistensi : Lunak
4. Penggunaan pencahar : Tidak ada
 Buang Air Kecil (BAK)
1. Frekuensi : 3-4 kali dalam sehari
2. Warna : Kuning jernih
b) Selama sakit
 Buang Air Besar (BAB)
1. Frekuensi : 1x dalam seminngu
2. Warna : Kehitaman
3. Perdarahan : Tidak ada
4. Konsistensi : Padat
5. Kesulitan : Tidak ada
 Buang Air Kecil (BAK)
a) Frekuensi : 2 kali dalam sehari
b) Warna : Kuning pekat
c) Alat bantu BAK : tidak ada
d) Jumlah : 600ml dalam sehari
3. Pola Istirahat Tidur
a) Sebelum sakit
1. Lama tidur : 7-8jam
2. Kebiasaan pengantar tidur : Berdoa
3. Kesulitan tidur : Tidak ada
4. Penggunaan obat tidur : Tidak ada
b) Selama sakit
1. Lama tidur :3-4 jam
2. Kebiasaan pengantar tidur : Berdoa
3. Kesulitan tidur : Nyeri pada kaki
4. Penggunaan obat tidur :Tidak ada
4. Pola personal hygiene
1. Mandi : 1 kali sehari
2. Kuku : Pendek dan bersih
3. Genitalia : Bersih
4. Rambut : Bersih
5. Sikat gigi : 1 kali sehari
c. Aspek Psikososial
 1.Ekspresi wajah : Tampak lesu
2.Sikap : Ramah
3.Komunikasi : Jelas
4.Pengetahuan presepsi terhadap penyakit : Kurang paham dengan
penyakit
5. Hal yang saat ini difikirkan : Pasien ingin segera sembuh
6. Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh dan dapat
beraktifitas normal
7. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pemenuhan nutrisi dan
perawatan diri pasien terganggu
8. Tempat tinggal : Bersama orang lain
9. Kehidupan keluarga : Pasien mengatakan bahwa ia memilki anak
angkat
10. Pola komunikasi dalam keluarga : Pasien sudah jarang
berkomunikasi dengan keluarga semenjak sakit
11. Apa yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman dan aman :
Melakukan miring kanan miring kiri supaya tidak terjadi luka tekan
(dekubitus) pada tubuh pasien dan melatih relaksasi
12. Apa yang dilakukan saat stress : Menangis dan mencari
pertolongan orang lain.
d. Aspek spiritual
1. Apa/siapa sumber kekuatan pasien : Tuhan Yang Maha Esa
2. Apakah Tuhan,agama/kepercayaan penting untuk pasien : Sangat
penting
3. Kegiatan agama yang dilakukan : Pasien kurang rajin dalam
melakukan kegiatan agama
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : Compo mentis
2. Status gizi : TB = 160 BB = 67 kg
3. Tanda-tanda vital :
a) Suhu : 36.5 C
b) Nadi : 80 kali/menit
c) Pernafasan : 20 kali/menit
d) TD : 160/100 mmhg
b. Pemeriksaan Sistematis
1. Kepala
a. Bentuk : Simetris
b. Kulit kepala :Kkusam
c. Pertumbuhan rambut :Rata dan menyeluruh
d. Keluhan : Tidak ada
2. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Conjungtiva : Pucat
 c. Fungsi penglihatan : Sedikit kabur
3. Hidung
a. Bentuk : Simetris
4. Mulut dan tenggorokan
a. Bibir : Pucat
b. Gigi : Menguning dan berkarang
c. Lidah : Kotor
d. Reflek menelan : Baik
e. Bau mulut : Tidak sedap
5. Telinga
a. Bentuk : Simetris
b. Kebersihan : Bersih
c. Pendengaran : Baik
d. Cairan yang keluar : Tidak ada
6. Leher
a. Bentuk : Simetris
b. Pembesaran getah bening: Tidak ada
c. Kelainan : Tidak ada
7. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Kulit : Normal
c. Mammae : Simetris
d. Pola nafas : Normal
e. Nyeri nafas : Tidak ada
f. Batuk darah : Tidak ada
g. Jantung/sirkulasi : Normal
h. Pembesaran kelenjar ketiak : Tidak ada
8. Abdomen
a. Bentuk : Bulat
b. Kebersihan : Ada bekas luka
c. Nyeri tekan : Tidak ada
d. Kelainan/keluhan : Perut terlihat mengendur
9. Genitalia
a. Bentuk : Simetris
b. Kebersihan : Bersih
c. Urine output : Normal
d. Rectum dan anus : Normal
10. Ektremitas
1. Ekstremitas atas
a. Bentuk : Simetris
b. Kelainan jari : Tidak ada
c. Reflek bisep dan trisep : Baik
d. ROM : Baik
e. Pembengkakan : Tidak ada
 f. Temperature : Normal
g. Nyeri : Tidak ada
2. Ekstremitas bawah
a. Bentuk : Simetris
b. ROM : Sebagian terganggu
c. Pembengkakan : Tidak ada
d. Kelembapan kulit : Kering
e. Temperature : Normal
f. Nyeri : Pada kaki sebelah dekstra
g. Edema : Tidak ada

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Fraktur Gangguan rasa
 Klien mengaatkan nyeri pada nyaman dan nyeri
kaki kanan nya.
 Klien mengatakan nyeri bila
terlalu banyak bergerak
 Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
karena sering kambuh
nyerinya.
 Klien mengatakan nyerinya Imobilitas
seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan tidak bisa
beraktivitas
DO :
 Suhu : 36.5 C
 Nadi : 80 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
Gangguan rasa
 TD : 160/100 mmhg nyaman dan nyeri
 Klien terlihat sering tidur
 Klien terlihat hanya berbaring
di tempat tidur (Bedrest)
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Fraktur Ganggaun pola tidur
 Klien mengatakan susah tidur
 Klien mengatakan hanya bisa
tidur sekitar 3-4jam pada
malam hari dan 2 jam pada
siang hari
 Klien mengatakan sering Nyeri
terbangun pada malam hari
karena nyeri

DO :
 Suhu : 36.5 C
 Nadi : 80 kali/menit Imobilisasi
 Pernafasan : 20 kali/menit
 TD : 160/100 mmhg
 Conjungtiva pasien terlihat
pucat dan kantung mata
menghitam.
Ketidaknyamanan
 Wajah pasien terlihat pucat dan
lesu

Gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan fraktur

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

PERENCANAAN
NO. DX
HASIL YANG INTERVENSI PARAF RASIONAL
DIHARAPKAN
Tujuan Umum: 1. Kaji 1. Membantu
Klien dapat dengan menentuka
melakukan pendekatan n nyeri dan
teknik P,Q,R,S,T intervensi
relaksasi 2. Ajarkan selanjutnya
nafas dalam teknik .
dan massase relaksasi 2. Membantu
saat nyeri nafas mengurang
timbul dan dalam dan i rasa nyeri
nyeri massase 3. Ketahui
berkurang sekitar adanya
atau hilang nyeri peningkata
dalam 6 x 24 3. Memonitor n TTV
jam TTV sebagai
Tujuan Khusus : 4. Bantu klien salah satu
- Klien untuk men indikasi
Gangguan rasa
mengatak dapatkan nyeri
nyaman nyeri
1. an bahwa posisi yang 4. Meningkat
berhubungan
nyerinya nyaman kan
dengan fraktur
berkurang kenyamana
/hilang n
- Klien
dapat
mengguna
kan teknik
non
farmakolo
gis
- Klien
tidak
menunjuk
kan
ekspresi
kesakitan.

Tujuan umum : Berikan 1. Bertujuan

Gangguan pola
Klien dapat rasa agar klien
tidur
mempertahan nyaman merasa
berhubungan
2. kan dan rileks nyaman
dengan
kebutuhan dengan : saat tidur
ketidaknyaman
istirahat dan 1. Mengat 2. Agar tidur
an.
tidur dalam ur klien tidak
 batas normal posisi terganggu
dalam 6 x 24 yang dan tak ada
jam. nyaman keinginan
Tujuan khusus : untuk untuk
- Klien dapat tidur berkemih
tidur nyenyak 2. Anjurk saat tidur
- Klien tidak an klien 3. Supaya
terbangun untuk klien bisa
pada saat berkem lebih
tidur di ih nyaman
malam hari sebelu dan rileks
m tidur saat akan
3. Memba tidur.
ntu
klien
untuk
melaku
kan
kebiasa
an
sebelu
m tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH IMPLEMENTASI PARAF DAN EVALUASI PARAF DAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA KEPERAWATAN NAMA
PELAKSANA PELAKSAN
A
03 Agustus 2017 S : Klien dapat
Pkl 09.00-09.30 menjawab semua
1. Melakukan pertanyaan yang
pengkajian ditanyakan
mencakup mencakup
P,Q,R,S,T P,Q,R,S,T
dengan Ny.O O: Klien tampak
R : Klien tenang saat
Gangguan rasa
dapat menjawab
nyaman dan nyeri
menjawab pertanyaan
berhubungan fraktur
semua A: Masalah
pertanyaan teratasi
yang P: Intervensi
ditanyakan dihentikan
mencakup
P,Q,R,S,T. S: Klien
mengatakan dapat
Pkl. 09.40-10.00 melakukan
 2. Melakukan instruksi yang
relaksasi diberikan.
nafas dalam O: Klien dapat
dan massase melakukan
sekitar bagian prosedur sesuai
tubuh yang dengan instruksi
nyeri pada dan mengatakan
Ny.O pasien merasa
R: Klien lebih rileks setelah
dapat melakukan intruksi
melakukan yang diberikan.
prosedur A: Masalah
sesuai dengan teratasi sebagian
instruksi dan P: Lanjutkan
mengatakan intervensi no.2
pasien merasa
lebih rileks.
S: Klien
mengatakan klien
sering di cek
tekanan darahnya
Pkl. 10.00-10.10 O: Tekanan darah
3. Melakukan klien
pengecekan 160/100mmhg
tekanan A:Masalah teratasi
darah. sebagian
R: Tekanan P: Lanjutkan
darah klien intervensi no. 3
160/100mmh
g
S: Klien
mengatakan perlu
dibantu dalam
mengubah posisi
O: Klien tampak
meringis saat
Pkl. 10.10-10.30 dibantu merubah
4. Membantu posisinya.
klien A: Masalah
merubah teratasi sebagian
posisi . P: Lanjutkan
R: Klien intervensi no. 4
mengatakan
perlu dibantu
dalam
mengubah
posisi.
Gangguan pola tidur Pkl. 10.30-10.40
berhubungan dengan 5. Mengatur S: Klien
ketidaknyaman posisi yang mengatakan perlu
 nyaman untuk dibantu dalam
tidur. mengubah posisi.
R: Klien O: Klien tampak
mengatakan meringis saat
perlu dibantu dibantu merubah
dalam posisinya
mengubah A: Masalah
posisi. teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi no.5

10.40-10.50 S: Klien
6. Membantu mengatakan selalu
pasien dalam berdoa sebelum
melakukan tidur
kebiasaan O: Klien tampak
sebelum tidur berdoa dengan
(berdoa). tenang.
R: Klien A: Masalah
dapat teratasi sebagian
melakukan P: lanjutkan
kebiasaan intervensi no.6
sebelum tidur
dengan baik.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA&
NO.
HARI DAN TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX
PERAWAT
TTV
Suhu : 37.5 C
Nadi : 70 kali/menit
Pernafasan : 17 kali/menit
TD : 150/80 mmhg

S : Klien mengatakan masih

merasakan nyeri bila dibantu
merubah posisinya.
Kamis, 03 Agustus 2017
1. O:
09.00 WIB
Klien tampak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 2
I:
Ajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam dan massase.
E:
 S: klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada kaki
kanannya saat merubah posisi
O: Klien tampak meringis
sambil memegang kaki
kanannya.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no.2
R:
Klien mengatakan setelah
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dan massase rasa nyeri
sedikit berkurang.

TTV
Suhu : 37.5 C
Nadi : 70 kali/menit
Pernafasan : 17 kali/menit
TD : 150/80 mmhg

S : Klien mengatakan masih

merasakan nyeri saat dibantu
merubah posisinya.
O:
Klien tampak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 5
I:
Kamis, 03 Agustus 2017 Bantu klien merubah posisi untuk
2.
10.30 WIB tidur
E:
S: Klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada kaki
kanannya saat merubah posisi
O: Klien tampak meringis
sambil memegang kaki
kanannya.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no.5
R:
Klien mengatakan bisa merubah
posisi tidurnya dengan posisi
miring kiri walau masih terasa
sakit.

1. Jumat, 05 Agustus 2017 TTV

 09.30 WIB Suhu : 37 C
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 19 kali/menit
TD : 170/80 mmhg
S:
Klien mengatakan merasa lebih
tenang dan rileks setelah
memperaktekan teknik nafas
dalam dan massase saat nyeri
kambuh.
O:
Klien dapat melakukan prosedur
sesuai dengan instruksi yang
diberikan.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 2
I:
Ajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam dan massase saat
nyeri kambuh.
E:
S: Klien mengatakan merasa
lebih tenang dan rileks setelah
memperaktekan teknik nafas
dalam dan massase saat nyeri
kambuh.
O: Klien tampak tidak lagi
meringis.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no.2
R:
Klien mengatakan setelah
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dan massase rasa nyeri
sedikit berkurang
TTV
Suhu : 37 C
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 19 kali/menit
TD : 170/80 mmhg
Jumat, 05 Agustus 2017
2.
10.30 WIB S : Klien mengatakan sudah tidak
begitu merasakan nyeri saat
dibantu merubah posisinya.
O:
Klien tampak sudah tidak lagi
meringis
 A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 5
I:
Bantu klien merubah posisi untuk
tidur
E:
S: Klien mengatakan sudah
tidak begitu merasakan nyeri
saat dibantu merubah posisinya
O: Klien tampak tidak lagi
meringis.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no.5
R:
Klien mengatakan bisa merubah
posisi tidurnya dengan posisi
miring kiri walau masih terasa
sakit.

TTV
Suhu : 37.5 C
Nadi : 76 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
TD : 160/90 mmhg
S:
Klien mengatakan sudah jarang
kambuh nyerinya. Dan apabila
nyeri kambuh, pasien
mempraktekkan relaksasi nafas
dalam sambil massase kaki
kanannya.
O:
Sabtu, 06 Agustus 2017 Ekspresi klien sudah terlihat
1.
09.30 WIB lebih tenang dan rileks dari
sebelumnya.
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi no.2
I:
Ajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam dan massase saat
nyeri kambuh.
E:
S:
Klien mengatkan sudah jarang
kambuh nyerinya.
 O:
Klien tampak lebih rileks dan
banyak tersenyum
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no.2
R:
Pasien sudah jarang merasakan
nyeri dan jauh lebih tenang
darisebelumnya.

TTV
Suhu : 37.5 C
Nadi : 76 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
TD : 160/90 mmhg

S : Klien mengatakan sudah tidak

merasakan nyeri saat dibantu
merubah posisinya.
O:
Klien tampak sudah tidak lagi
meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 5
I:
Bantu klien merubah posisi untuk
Sabtu, 05 Agustus 2017
2. tidur
10.30 WIB
E:
S:
Klien mengatakan sudah
merasakan nyeri saat dibantu
merubah posisinya
O:
Klien tampak banyak
tersenyum dan tidak terlihat
meringis lagi.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no.5
R:
Klien mengatakan bisa merubah
posisi tidurnya dengan posisi
miring kiri tanpa rasa sakit lagi.