Anda di halaman 1dari 7

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA

Jl Ababil no 42 Tegal

EVALUASI KINERJA
TENAGA PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PELAYANAN

Jangka Waktu Penilaian ............................ s.d 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI


Nama : Nama :
Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol. :
NRP/NIP : NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan : PPJP
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4
NO
A Kejujuran

B Sikap Perilaku

1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum

2 Bersikap ikhlas

C Loyal terhadap pimpinan

1 Mentaati arahan dari pimpinan

2 Mematuhi peraturan yang berlaku

D Penampilan

1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan

2 Kelengkapan Atribut

3 Kerapihan

E Kemampuan bekerja dalam tim

1 Melakukan koordinasi

2 Mau menerima saran

3 Mau menerima koreksi

4 Mampu bekerja sama dalam tim

F Bekerja sesuai dengan SP0

1 Melakukan identifikasi masalah

2 Merencakan tindakan

3 Memeriksa kelengkapan alat

4 Melakukan evaluasi

5 Melakukan dokumentasi keperawatan

G Kehadiran

1 Datang dan pulang tepat waktu

2 Mengikuti apel
3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja

4 Ijin sesuai prosedur

5 Jumlah kehadiran sesuai aturan

H KOMPETENSI

1
Mengendalikan dan mengatur kegiatan pelayanan keperawatan
Mengkordinir ketertiban dan kebersihan ruang perawatan dan
2 lingkungannya

3 Memimpin Serah terima kepada shif berikutnya

Mengkordinir kelengakapan inventaris ruangan meliputi (Inventaris alat


4
kesehatan, Linen, dan obat – obatan emergency )
Mengkordinir Kelancaran asuhan keperawatan terutama pada hari
5 libur, dinas sore dan dinas malam

6 Secara teknis medis operasional bertanggungjawab kepada dokter

7
Mendampingi visite dokter
Mengkordinir dan mengatur program pelayanan perawatan pasien
8
diruangan
9 Melakukan prinsip 6 sasaran keselamatan pasien
10
Melakukan program pengendalian Infeksi nosokomial
11
Memberikan Service Exelent
12
Melakukan Handling Complain
13 Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh kepala ruang.
Menggantikan tugas kepala ruang pada saat kepala ruang tidak had
Menilai hasil kegiatan pelaksanaan pelayanan keperawatan dan
mengobati sesuai perencanaan (proses perawatan) yang telah
14
ditentukan.
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik dan
15
penatalaksanaanya
Melakukan asuhan keperawatan Anak dan mengkordinir pelayanan
16
anak
Melakukan asuhan keperawatan Bedah dan mengkordinir pelayanan
17
bedah
Melakukan asuhan keperawatan Saraf dan mengkordinir pelayanan
18
Saraf
Melakukan asuhan keperawatan Penyakit Dalam dan mengkordinir
19
pelayanan Penyakit dalam
Melakukan asuhan keperawatan pasien menjelang dan sesudah ajal
20
dan mengkordinir pasien menjelang dan sesudah ajal
21
Mengelola pemberian asuhan keperawatan pasien kritis
22
Mempersiapkan pasien pulang
Sub Total

Total

Kriteria Penilaian:
4. : Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan
3. : Sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukannya
2. : Kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. : Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Penilaian : x 100% =

Tegal, 31 Desember 2014 Tegal, ...... Desember 2014


Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

(.....................................) (....................................)
.

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA


Jl Ababil no 42 Tegal

EVALUASI KINERJA
TENAGA PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PELAYANAN

Jangka Waktu Penilaian ............................ s.d 31 Desember 2013

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI


Nama : Nama :
Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol. :
NRP/NIP : NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan : PPJP
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4
NO
A Kejujuran

B Sikap Perilaku

1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum

2 Bersikap ikhlas

C Loyal terhadap pimpinan

1 Mentaati arahan dari pimpinan

2 Mematuhi peraturan yang berlaku

D Penampilan

1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan

2 Kelengkapan Atribut

3 Kerapihan

E Kemampuan bekerja dalam tim

1 Melakukan koordinasi

2 Mau menerima saran

3 Mau menerima koreksi

4 Mampu bekerja sama dalam tim

F Bekerja sesuai dengan SP0

1 Melakukan identifikasi masalah

2 Merencakan tindakan

3 Memeriksa kelengkapan alat

4 Melakukan evaluasi

5 Melakukan dokumentasi keperawatan

G Kehadiran

1 Datang dan pulang tepat waktu

2 Mengikuti apel

3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja

4 Ijin sesuai prosedur

5 Jumlah kehadiran sesuai aturan

H KOMPETENSI

2
3

10

11

12

13

14

Sub Total

Total

Kriteria Penilaian:
4. : Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan
3. : Sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukannya
2. : Kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
2. : Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Penilaian : x 100% =
144
Tegal, 31 Desember 2014 Tegal, ...... Desember 2014
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

(.....................................) (....................................)
.

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA


Jl Ababil no 42 Tegal

EVALUASI KINERJA
TENAGA PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PELAYANAN

Jangka Waktu Penilaian ............................ s.d 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI


Nama : Nama :
Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol. :
NRP/NIP : NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan : PPJP
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4
NO
A Kejujuran
B Sikap Perilaku

1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum

2 Bersikap ikhlas

C Loyal terhadap pimpinan

1 Mentaati arahan dari pimpinan

2 Mematuhi peraturan yang berlaku

D Penampilan

1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan

2 Kelengkapan Atribut

3 Kerapihan

E Kemampuan bekerja dalam tim

1 Melakukan koordinasi

2 Mau menerima saran

3 Mau menerima koreksi

4 Mampu bekerja sama dalam tim

F Bekerja sesuai dengan SP0

1 Melakukan identifikasi masalah

2 Merencakan tindakan

3 Memeriksa kelengkapan alat

4 Melakukan evaluasi

5 Melakukan dokumentasi keperawatan

G Kehadiran

1 Datang dan pulang tepat waktu

2 Mengikuti apel

3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja

4 Ijin sesuai prosedur

5 Jumlah kehadiran sesuai aturan

H KOMPETENSI

6
7

10

11

12

13

14

Sub Total

Total

Kriteria Penilaian:
4. : Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan
3. : Sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukannya
2. : Kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
3. : Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Penilaian : x 100% =
144
Tegal, 31 Desember 2014 Tegal, ...... Desember 2014
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

(.....................................) (....................................)
.