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CÓMO ESCRIBIR

UN
CASO
CLÍNICO
CÓMO ESCRIBIR La elaboración de un caso clínico tiene como objeto comunicar a la co-
UN
CASO
munidad médica los resultados obtenidos de una historia clínica que por
la evolución del paciente, la medicación utilizada o los resultados es re-
levante para la práctica clínica.

CLÍNICO La introducción, el desarrollo y la conclusión deben reflejar el razona-


miento que ha seguido el médico a lo largo de todo el proceso diagnósti-
co y terapéutico utilizando un lenguaje científico.

Se deben dar todos los datos de la práctica clínica necesarios para el


buen entendimiento del caso y es necesario estructurar el caso clínico de
la forma más precisa posible.

Estructura de • Título
• Autores
un caso clínico • Cuerpo del caso clínico
• Anamnesis • Tratamiento y evolución
• Exploración física • Discusión
• Pruebas complementarias • Conclusión
• Diagnóstico • Bibliografía

TÍTULO • Datos del paciente: Sexo del paciente, edad, lugar de residencia
(si es relevante para el caso), profesión (si tiene influencia sobre el
Como norma general se debe escribir el caso clínico de forma impersonal origen o desarrollo de la enfermedad).
(evitando la primera persona) y no se deben revelar datos personales del • Antecedentes personales: Enfermedades, sintomatología, pro-
paciente ni de su entorno. blemas médicos anteriores a la enfermedad que se va a describir,
cirugías, tratamientos, etc.
• El título debe ser claro, descriptivo y sencillo; no debe exceder de las
• Antecedentes familiares de interés: Enfermedades y problemas
15 palabras, y se recomienda redactar en tono afirmativo, evitando
médicos que recuerde que hayan padecido sus familiares más próxi-
giros literarios.
• El título debe revelar el punto de interés o diferencial por el que ha mos.
sido considerado para exponer. • Enfermedad actual: Describir la historia del proceso con detalle, ya
• No deben utilizarse siglas en el título. que es el punto de partida del caso clínico.

Exploración física
AUTORES
De forma narrativa y de manera impersonal se debe realizar una descrip-
Se deben nombrar todos los autores especificando su puesto y lugar de ción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamen-
trabajo. tales para el caso.

CUERPO DEL CASO CLÍNICO Pruebas complementarias


Se deben exponer con la mayor precisión de forma ordenada y sistemá-
Antes de comenzar a redactar el caso clínico debe considerar si posee
todos los datos necesarios para la elaboración del mismo. Si es así, es tica las pruebas que se han realizado y los resultados de las mismas, a
aconsejable realizar un esquema previo de la estructura que desea se- ser posible de forma cronológica.
guir.
No es necesario incluir los datos normales de las pruebas pero sí los
Anamnesis parámetros anormales que ilustren el caso clínico. Es recomendable
ilustrar en figuras o tablas los resultados para un mejor entendimiento.
Definición de Anamnesis: Todas ellas deben estar debidamente numeradas y con su pie de figura
o gráfica explicativo. Se debe indicar dentro del texto el lugar exacto
Conjunto de los datos clínicos relevantes
donde van referidas las figuras y tablas. No se deben utilizar siglas y si
y otros del historial de un paciente.
se utilizan se deben desglosar en un texto explicativo.
(Real Academia Española, 2013) Importante: Todos los valores deben ir acompañados de su uni-
dad de medida correspondiente. Es fundamental en todos los re-
sultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.
Diagnóstico Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las
Un caso clínico correctamente elaborado debe contener: revisiones y el estado actual del paciente.

• Un diagnóstico sospecha: Se basa en los datos iniciales o evolución Discusión


del proceso. La discusión se redactará en presente.
• Un diagnóstico diferencial: El resultado de las pruebas servirá para
afianzar el diagnóstico sospecha o para descartar posibles enferme- Se realizará una descripción de la enfermedad resaltando los datos más
dades. relevantes expuestos anteriormente sobre pruebas y tratamientos, in-
• Un diagnóstico final o definitivo: Es fundamental explicar cómo se ha tentando aportar el punto diferencial que justifique el interés del caso:
llegado a este diagnóstico basándose en los síntomas, la evolución, respuesta al tratamiento mejor de lo esperado, excepcionalidad de la
la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc. patología, síntomas raros, sintomatología atípica, interacciones inespe-
radas, etc.
Tratamiento y evolución
Los dos apartados siguientes (tratamiento y evolución, y discusión) son Conclusión
los elementos fundamentales para el buen entendimiento del caso clí- De todos los datos expuestos, los autores deben resaltar con un lenguaje
nico. científico y claro las conclusiones positivas o negativas a las que han
llegado en este caso.
El tratamiento y la evolución del paciente deben detallarse de forma cro-
nológica escalonando debidamente el porqué de la instauración de un Bibliografía
tratamiento, la evolución del mismo y la respuesta del paciente a ese Se debe aportar todo el soporte bibliográfico posible que justifique ac-
tratamiento. ciones y resultados.

Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los No existe límite de referencias bibliográficas y éstas deben ser numera-
principios activos utilizados (evitar mencionar marcas comerciales), sus das con superíndice en el texto.
dosis (incluir unidad de medida), el modo de administración, la posología
y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resul- Las referencias bibliográficas deben ajustarse a las normas de Vancuo-
tados de nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que ver (http://corregir-medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-nor-
sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento. mas-de-vancouver.html).

Si se ha realizado interconsulta con otro servicio o departamento, tam-


bién debe mencionarse.