Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................

Untuk Pengurusan Pendaftaran Penyelenggara Sistem Elektronik di Kementerian


Komunikasi dan Informatika.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Januari 2015

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

-------------------- Direktur Utama