FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)

TENAGA KESEHATAN PERAWAT

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Neni Rohaeni,Skep., Ners
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 1 Mei 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 + Ners tahun 2017
Alamat Rumah : Ds Bongkok Rt 25 Rw 06
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab

Sumedang, 4 April 2018

Hormat saya,

Neni Rohaeni,Skep., Ners

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hernawati,AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 25 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Ds Legok Kaler RT 02/04
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab

Sumedang, 4 April 2018

Hormat saya

Hernawati AMK
 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rohanah,Skep., Ners
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 30 November 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 + Ners tahun 2017
Alamat Rumah : Ds Pasireungit Rt 06 Rw 02
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawa
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

Rohanah,Skep., Ners
 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Teni Suryani, AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 09 Desember 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2002
Alamat Rumah : Dsn Tagog Rt 01 Rw 01, Ds Cibeureum Kulon
Kec. Cimalaka - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawa
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya

Teni Suryani, AMK

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nenih Suhaeni, AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 23 Nopember 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2004
Alamat Rumah : Dsn Cileuksa Rt 02 Rw 05, Ds Legok Kaler
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

Nenih Suhaeni, AMK

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumdang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Neneng Sunangsih, AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 07 Januari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2005
Alamat Rumah : Dsn Cileuksa Rt 02 Rw 04, Ds Legok Kaler
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

Neneng Sunangsih, AMK

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumdang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Cucu Sumiarsih, AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 13 Oktober 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2004
Alamat Rumah : Dsn Parugpug Kidul Rt 19 Rw 05, Ds Cijambe
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

Cucu Sumiarsih, AMK

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumdang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dian Iskandar, A.Md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 25 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2015
Alamat Rumah : Dsn Cigodeg Rt 04 Rw 03, Ds Mekarmulya
Kec. Situraja - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab
Sumedang, 4 April 2018

Hormat saya,

Dian Iskandar, A.Md.Ke

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nunung Nursaeni, AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 02 Nopember 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2004
Alamat Rumah : Dsn Cileuksa Rt 04 Rw 05, Ds Legok Kaler
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

Nunung Nursaeni, AMK

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dian Rosdiana, AMK
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 08 Juni 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2003
Alamat Rumah : Dsn Sukamulya Rt 10 Rw 03, Ds Paseh Kidul
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

Dian Rosdiana, AMK

 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK)
TENAGA KESEHATAN PERAWAT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : N. Ghina Nur Alinda, A.Md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 24 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan, tahun 2014
Alamat Rumah : Dsn Parumasan Rt 28 Rw 11, Ds Paseh Kaler
Kec. Paseh - Kab Sumedang
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Paseh
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ( SIK) pada alamat :
Nama Sarana : UPT Puskesmas Paseh
Alamat : Jl Raya Paseh No 1 kec . Paseh – Kab Sumedang 45381
Sebagai syarat saya lampirkan :
1. Foto copi Rekomendasi OP
2. Foto Copi STR
3. Foto Copy ijasah
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi atasan langsung
6. Surat keterangan Sehat
7. Phasfoto berwarna 3x4 = 2 lembar
8. Foto Copy NPWP
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh rasa tanggung
jawa
Sumedang, 4 April 2018
Hormat saya,

N.Ghina Nur Alinda, A.Md.Kep