ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Klien

Nama inisial : ny.n

Tempat/tanggal lahir : bulukumba ,01 maret 1962

Jenis kelamin : perempuan

Status perkawinan : kawin

Jumlah anak : 7 anak

Agama/suku : islam/bugis

Warga negara : indonesia

Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Bulukumba

Penanggung jawab

Nama : livia

Alamat : bulukumba

Hubungan dengan pasien : anak

2. Data medik

1. Dikirim oleh : RSUD bulukumba

2. Diagnosa masuk :

- Saat masuk : nyeri pada bagian perut bawah sebelah kanan

- Saat pengkajian : Tumor Rectosigmoid

3. Keadaan umum

1. Keadaan sakit : pasien nampak berbaring di tempat tidur dan kadang duduk sera

nampak lemah dan lesuh

Penggunaan alat medik :

- Terpasang infus

2. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada perut seblah kanan bawah dan

nyeri hilang timbul dan terkadang tembus sampai di belakang saat duduk dalam

jangka lama, BAB di sertai darah

Obat-obat di komsumsi :

- Ceftriaxone 1gr

- Metrodinazole 500gr

- Ranitidin 50gr

- Fentanyl 25 mg/jam/IV

3. Tanda-tanda vital

- Kesadaran : GCS : E :4; M:6; V:5

- TD : 120/80 N : 80x/menit

- S : 36,5°c RR : 20x/menit

- Pernafasan :

Pengukuran :

- Lingkar lengan atas : 25 cm - tinggi bada : 150 cm

- Lipat kulit triceps : tidak ada - berat badan : 43 kg

Indeks massa tubuh (IMT) : 19,11

Berat badan ideal (BBI) : 50kg

 Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

: tinggal dalam satu rumah

a. Generasai I : ayah dan ibu dari pasein dan istri pasien

b. Genarasi II : pasien saat ini berusia 45 tahun sedang dirawat dengan penyakit
nefrolitiasis, pesien merupakan anak kedua dari tiga. Kedua saudara pasien
masih hidup.
c. Gemmerasi III : anak pasien berjumlah dua orang , putra dan putri
4. Pengkajian pola kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : tidak pernah mengalami sakit yang sama

2. Riwayat penyakit sekarang :

a. Data subjektif

sebelum sakit : sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengalami sakit

pada bagian perut sebelah kanan itu di alami sejak satu bulan yang lalu
 saat sakit : pasien mengatakan sakit pada perut pada bagian sebelah kanan

dan kadang tembut pada bagian belakang

b. Data objektif

Rambut : nampak bersih

Kulit : bersih, keing dan dan tidak elastis

Genitalia : tidak di kaji

5. Pengkajian nutrisi metabolik

1. Data objektif

a. Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien rajin makan dan BB 50

b. Sejak sakit : pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi makan yang telah

di berikan,pasien hanya makan 2 sendok dan terdapat penurunan BB yang

signifikan .BB : 43

2. Data subjektif

a. Observasi

Pasien terlihat lesuh dan lemah ,tidak nafsu makan

b. Pemeriksaan fisik

Keadaan rambut : rambut kotor

Hidrasi kulit : turgor kulit kering

Hidung : tidak ada kelainan nampak simetris kiri dan kanan

Rongga mulut : terlihat bersih tidak ada sekret

Gigi : tidak memakai gigi palsu dan nampak bersih

Lidah : terlihat bersih

kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran

 Abdomen

Inspeksi : abdomen cembung, perut pasien kembung

Auskultasi : ada bising usus

Palpasi : teraba hepar membesar,terasa massa padar keras pada koadran kanan

bawah ,ukuran 8x5x5 cm dan terdapat nyeri tekan

Perkusi : tympany

Kelenjar lymphe inguinale

Tidak terdapat luka lesi

6. Pengkajian pola eliminasi

1. Data subjektif

a. Sebelum sakit : BAB dan BAK lancar

b. Saat sakit : BAK : BAB biasa bercampu darah

2. Data objektif :

a. Observasi

BAK : nampak keruh

b. Pemeriksaan fisik

Peristaltik usus : 6x/menit

Palpasi supra pubis : negatif dan kandung kemih kosong

Nyeri ketuk ginjal : negatif

Massa tumor : ada

7. Pengkajian pola aktifitas dan latihan

1. Data subjektif

a. Sebelum sakit : tidak ada masalah

b. Saat sakit : pasien berbaring di tempat tidur dan terkadang duduk

 2. Data objektif :

a. Observasi

Aktifitas kadang di bantu oleh anaknya

b. Pemeriksaan fisik

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk toraks,tidak ada sianosis

Perkusi : sonor

Auskultasi: vesikuler

Jantung :

Inspeksi : tidak menggunakan alat bantu pacu jantung

Auskultasi : mur-mur

Lengan dan tungkai

Atrofi otot : negatif

Kekuatan otot :

4 5

5 5

Refleks patologi : babinski positif

Clubbing jari-jari : negatif

Verices tungkai : negatif

8. Kajian pola aktifitas

1. Data subjektif

a. Sebelum sakit : aktifitas aktif

b. Saat sakit : aktifitas terbatas karna terpsang selang infus dan terkadang nyeri

2. Data objektif

a. Observasi

Hanya beristirahat di tempat tidur

 b. Pemeriksaan fisik

Penglihatan

Kornea : tidak ada kelainan

Pupil : mengecil

Lensa mata : terlihat berwarna putih bersih

Pendengaran : bagus

Pina : simetris

Canalis : tampak bersih

3. Pmeriksaan diagnostik : tidak ada

9. Kajian pola persepsi dan konsep diri

1. Data subjektif

pasien mengatakan optimis bahwa penyakitnya akan sembuh

2. Data objektif

a. Observasi

Pasien terlihat tenang

b. Pemeriksaan fisik

Tidak ada kelainan mental

Kulit : elastis

10. Kajian pola peran dan hubunan dengan sesama

1. Data subjektif

a. Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan hubungan denan keluarga dan

orang lain baik

b. Saat sakit : pasien sering ngobrol dengan pasien-pasien lainya dan anak-

anaknya
 2. Data objektif

a. Observasi

Pasien terlihat berkomunikasi dengan anaknya

11. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

1. Data subjektif

a. Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sangat bertanggung jawab

terhadap keluarganya

b. Saat sakit : cara bicara pasien terhadap anaknya terlihat baik

2. Data objektif

a. Observasi

Pasien sering berkomunikasi dengan anaknya

12. Kajian pola sistim kepercayaan

1. Data subjektif

a. Sebelum sakit : pasien selalu mendiskusikan masalah yang terjadi pada

anggota keluarganya

b. Saat sakit : pasien optimis tentang kesembuhan penyakitnya

13. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan-pemeriksaan lab

1. Pemeriksaan pertama

Tanggal 12-04-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Koagulasi
PT 10,4 10-14 Detik
INR 0,96 - -
PTT 24,6 22,0-30,0 Detik

Kimia darah
Glukosa 108 140 mg/dl
GDS

Fungsi ginjal
Ureum 16 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,62 L (< 1,3);P(<1,1) mg/dl

Fungsi hati
Bilirubin total 0,80 < 1,1 mg/dl
Bilirubin derek 0,51 < 0,30 mg/dl
SGTO 76 < 38 U/L
SGPT 27 < 41 U/L
Albumin 2,7 3,5-5,0 Gr/dl

Imunoserologi
penanda hepatitis
HBs Ag (ICT) Non reactive Non reactive
Anti HCT (HIV) Non reactive Non reactive

Eletrolit
Natrium 137 136-145 mmlo/l
Kalium 4,2 3,5-5,1 mmlo/l
Klorida 102 97-111 mmlo/l
2. Pemeriksaan ke dua

Tanggal 12-04-2018

Parameter Nilai rujukan

WBC 18,58 + (10ˆ3/UL) 4,00-10,0
RBC 3,09 (10ˆ6/UL) 4,00-6,0
HGB 7,7 - (g/dL) 12,0-16,0
HCT 24,3 - (%) 37,0-48,0
MCV 78,6 - (fl) 80,0-98,0
MCH 24,9 - (pg) 26,5-33,5
MCHC 31,7 (g/dL) 31,5-35,0
PLT 578 + (10ˆ3/UL) 150-400
RDWcv 50,4 (fl) 37,0-54,0
RDWsd 17,8 + (%) 10,0-15,0
PDW 9,9 (fl) 10,0-18,0
MPV 9,7 (fl) 6,50-11,0
P-NCR 21,2 (%) 13,0-43,0
PCT 5,6 + (%) 0,15-0,50
NRBC 0,00 (10ˆ3/UL) 0,0 (%) 0,00-99,9
NEUT 13,7 + (10ˆ3/UL) 73,0 + (%) 52,0-75,0
LYMPH 3,05 (10ˆ3/UL) 16,4 - (%) 20,0-40,0
MONO 1,67 + (10ˆ3/UL) 9,0 (%) 2,00-8,00
EO 0,16 (10ˆ3/UL) 0,9 (%) 1,00-3,00
BAS0 0,13 + (10ˆ3/UL) 0,7 (%) 0,00-0,10
IG 0,15 (10ˆ3/UL) 0,8 (%) 0,00-72,0
RFT (%) 0,50-1,50
- (%) 0,00-1,00
MFR (%) 0,00-1,00
RET-HE (pg) 0,00-1,00
HFR (%) 0,00-1,00
IRF (%) 0,00-1,00
IPF (%) 1,1-6,1
 3. Pemerikssan ke tiga

Tanggal 16-04-2018

Pemeriksaan hasil nilai rujukan satuan

Imunoserologi

Tumor marker

Ca 15-3 7,56 0-25,00 U/ml

b. Terapi obat

NO NAMA DOSIS INDIKASI

1 Ranitidin 50 mg/ 12 Digunakan untuk menangani gejala dan
jam/iv penyakit akibat produksi asam lambung
yang berlebihan dan mengurangi rasa
nyeri
2 Metrodinazole Metronidazol adalah antibiotik yang
500gr
cukup baik untk bakteri anaerob, yakni
bakteri yang dapat hidup tanpa
membutuhkan oksigen. Bakteri jenis ini
biasanya hidup di dalam luka tertutup atau
di dalam organ tubuh, misal pada luka
kaki penderita kencing manis (diabetes)
yang biasanya sudah terdapat nanah, pada
infeksi perut bagian dalam, dan
sebagainya
3 Ceftriaxone 1 gr/12 j/IV ceftriaxone merupakan antibiotik yang
berfungsi untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri.
4. fentanyl 25 mg/jam/IV Untuk meredakan rasa sakit.
B. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian 1. Keadaan umum pasien lemah

abdomen bawah sebelah kanan 2. Ekspresi wajah meringis
2. Klien mengatakan jika sakitnya datang 3. Skala nyeri 4 ( nyeri sedang )
dia tidak bisa tidur 4. Pasien nampak memegang area yang
3. Klien megatakan nyeri seperti sakit
tertusuk-tusuk 5. Klien nampak berbaring di tempat tidur
4. Pasien mengatakan nyerinya 6. Pasien tidak menghabiskan porsi
bertambah saat duduk lama makananya hanya 2-3 sendok yang di
5. klien mengeluh lemah habiskan
6. klien mengatakan tidak nafsu makan 7. Penurunan BB yang signifikan dari 50-
7. klien mengatakan sulit tidur 43 kg
8. klien mengatakan sering terbangun 8. Konjungtiva tampak anemis
saat tidur 9. Kulit kepala tampak kotor dan ada
9. klien mengatakan sebagian aktivitas ketombe
nya dibantu oleh keluarga 10. Penampilan kurang rapih
10. klien mengatakan jarang melakukan
perawatan diri selama di rumah sakit
11. klien mengatakan khawatir dengan
rencana operasinya
12. klien mengatakan BAB keluar sedikit-
sedikit dan terkadng bercampur
dengan darah
C. ANALISA DATA

N
DATA DIAGNOSA ETIOLOGI
O
1. DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian Massa
abdomen bawah sebelah kanan
Pembesaran massa
 P : karna penyakitnya
Merangsang
 Q : tertusuk-tusuk mediator kimia
 R : di bagian perut bagian bwah
Di teruskan ke
sebelah kanan dan kadang-kadang thalamus
tembus ke belakang Nyeri akut b/d
faktor injuri Korteks serebri
 S : 4 (sedang)
 T : saat beraktivitas dan saat duduk Rangsangan di
kemblikan ke organ
dalam waktu yang lama target
2. Klien mengatakan jika sakitnya datang
Nyeri di
dia tidak bisa tidur persepsikan
DO :
nyeri
1. Klien terlihat memegang area yang sakit
2. Ekpresi wajah nampak meringis
3. Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
2 DS: Tumor abdomen
1. Pasien mengatakan BAB keluar sedikit- Diare b/d
Inflamasi jaringan
sedikit dan kadang bercampur darah faktor
Kehilangan fungsi
2. Pasien mengatakan perutnya perut fisiologis (
kolon
terasa kembung proses infeksi,
Gangguan absorbsi
3. Pasien mengatakan BAB encer imflamasi,
cairan
DO: iritasi,
Diare
1. Pasien tampak lemas dan pucat malabsorbsi
2. Turgor kulit kering parasit).
3. Frekuensi BAB lebih dari 3x/hari
4. Tampak bolak-balik WC
3 DS : Tumor abdomen
4. Pasien mengatakan kurang nafsu makan
5. Pasien mengatakan hanya Obstruksi
dedeonum
menghabiskan sekitar 2-3 sendok saat Nutrisi kurang
makan dari kebutuhan
Anoreksia
6. Pasien mengatakan BAB kurang lancar tubuh b/d
DO : ketidak
Penurunan BB
1. Terdapat penurunan berat dari 50 kg ke mampuan
43 kg mencerna
Nutrisi kurang
2. Terjadi bising usus yang hiperaktif makanan
dari kebutuhan
3. Pasien nampak lesu dan lemah
tubuh
4. Pasien nampak tidak menghabiskan
makanannya
4 DS : nyeri dipersepsikan
1. Pasien mengatakan sering terbangun
saat malam hari gangguan saraf
2. Pasien mengatakan tidurnya hanya 1-3 Gangguan Pola otonom
jam tidur b/d
DO : gangguan yang mengaktifasi
1. Konjungtifa tampak anemis disebabkan neuropinefrin
2. Pasien nampak lemah dan lesu oleh mitra
tidur merangsang
susunan saraf raf
simpatis

mengaktifasi kerja
organ

REM menurun

Klien terjaga

Gangguan pola
tidur
 5 DS: Poliferasi
1. Pasien mengatakan sebagian aktifitas di
bantu oleh keluarganya Pembengkakan
2. Pasien mengatakan nyeri saat pada abdomen
beraktivitas Hambatan
DO : mobilitas fisik Hambatan dalam
1. Pasien nampak berbaring dan duduk di b/d program beraktifitas
tempat tidur pembatasan
Hambatan
2. Pasien nampak lemah dan pucat pergerakan
mobilitas fisik
3. Perut pasien nampak membesar

6 DS : tumor abdomen
1. Pasien mengatakan khawatir tentang
penyakitanya dan rencana operasi yang Perubahan status
akan di lakukan Ansietas b/d kesehatan
DO: perubahan
1. Pasien tampak gelisah dalam status Koping tidak
2. Pasien sering bertanya dan mengeluh kesehatan efektif
tentang penyakitnya
Ansietas

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

DIEMUKAN TERATASI
1. Diagnosa : Nyeri Akut b/d faktor 16-04-2018
injuri
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
16-04-2018
2. Diagnosa : Diare b/d faktor
fisiologis ( proses infeksi,
imflamasi, iritasi, malabsorbsi
16-04-2018
parasit).
Domain :
 Kelas :
3. Diagnosa : Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidak
mampuan untuk mencerna
makanan
16-04-2018
Domain : 2 nutrisi
Kelas : 1 ingesti

4. Diagnosa : Gangguan pola tidur

b/d gangguan yang disebabkan
oleh mitra tidur
16-04-2018
Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat

5. Diagnosa : hambatan mobilitas

fisik b/d program pembatasan
pergerakan
16-04-2018
Domain :4 aktivitas/istirahat
Kelas 2 : aktivitas/ olagraga

6. Diagnosa : Ansietas b/d

perubahan dalam : status
kesehatan
Domain 9 : koping/toleransi
stress
Kelas 2 : respons koping