SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Tri Saktiawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl Lahir : Pondok Lama, 27 Mei 1996
Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1208042705960001
Alamat : Pondok X

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya tinggal di Komplek Tasbi
1 Blok Ss No. 82. Adapun saya meminta surat domisili tinggal bertujuan untuk pembuatan surat
Nomor Pokok Wajib Pajak.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tanda tangani
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak benar atau palsu
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di negara RI tanpa melibatkan
pihak pemerintah setempat baik Lurah, Staf maupun Kepala Lingkungan.

Diketahui Oleh, Medan, 23 Mei 2018

Kepala Lingkungan 7 Yang membuat pernyataan

( Zulkifli ) ( Tri Saktiawan )