CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .

SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI

KABUPATEN SINJAI
GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA (GPSB)
2016

Nama Pasien: ........... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: GPSB Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Lt. III Mata ………………. ………………. 4 hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Poli Mata Ruang OK Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama GPSB GPSB Post GPSB　Post
Trabekulektomi Trabekulektomi
hr. 0 hr. I
 Penyakit Penyerta ……………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ……………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
Anamnesis / fisis
 Visus, +/- +/-
+/-
 Slit Lamp, +/- +/- +/-
 Tonometri, +/- +/- +/-
 Funduscop +/-

 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
 Lab. Rutin, +/-
 GDS, +/-
 HBSAg, +/-

Tindakan: Premedikasi Operasi

Trabekulektomi
Obat obatan:
□ Diazepam 5 mg ■ □ □ □
□ C. Glaukon ■ □ □ □
□ KSR ■ □ □ □
□ C. Timol ED ■ □ □ □
□ Ciprofloksasin 500 mg □ ■ ■ ■
□ Nat. Diklofenak 50 mg □ ■ ■ ■
□ As. Mefenamat 500 mg □ ■ ■ ■
□ C. Xitrol ED □ ■ ■ ■
□ Flamar ED
Nutrisi:
 Diet TKTP
Mobilisasi:
 Mobilisasi
Hasil (Outcome):
 Visus ................. ................. ................. ................. .................
 TIO …………. …………. …………. …………. ………….
 Bleb …………. …………. …………. …………. ………….
Pendidikan/Rencana ……………
Pemulangan:
 Pasien diharapkan +/-
minum obat
premedikasi
 Pasien diminta tidak +/- +/- +/- +/-
membasuh wajah
 Sebelum pulang, +/- +/-
pasien diminta
kontrol di poli mata
minimal 1X
seminggu
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama GPSB Post N0  Trabekulektomi 12.64
 Penyerta Trabekulektomi  General Anestesi + Intubasi 96.70
 Komplikasi  Visus + Funduskopi,Tonometri, 95.02
Gonioskopi, Perimetri
72.06
 Laboratorium
Nama DPJP: ………..
……………………
Nama Operator :
………………….
Nama
Anestesiolog:
………………….
Nama Asisten :
…………………
Nama dokter
muda :
…………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI
KABUPATEN SINJAI
GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP (GPST)
2016

Nama Pasien: ........... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Reka
thn kg cm …………………
Diagnosis Awal: GPST Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………………. ………………. 4 hari III ………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Poli Mata Ruang OK Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama GPST GPST Post GPST　Post
Trabekulektomi Trabekulektomi
hr. I hr. II
 Penyakit Penyerta ……………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ……………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
Anamnesis / fisis
 Visus, +/- +/- +/-
 Slit Lamp, +/- +/- +/-
 Tonometri, +/- +/- +/-
 Funduscop +/-

 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
 Lab. Rutin, +/-
 GDS, +/-
 HBSAg, +/-
 Anti HBS, +/-
 Anti HCV +/-
Tindakan: Premedikasi Operasi
Trabekulektomi
Obat obatan:
□ Diazepam 5 mg ■ □ □ □
□ C. Glaukon ■ □ □ □
□ KSR ■ □ □ □
□ C. Timol ED ■ □ □ □
□ Ciprofloksasin 500 mg □ ■ ■ ■
□ Nat. Diklofenak 50 mg □ ■ ■ ■
□ As. Mefenamat 500 mg □ ■ ■ ■
□ C. Xitrol ED □ ■ ■ ■
□ Flamar ED

Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP

Mobilisasi: Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
Hasil (Outcome):
 Visus ................. ................. ................. ................. .................
 TIO …………. …………. …………. …………. ………….
 Bleb …………. …………. …………. …………. ………….
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Pasien diharapkan +/-
minum obat
premedikasi
 Pasien diminta tidak +/- +/- +/- +/-
membasuh wajah
 Sebelum pulang, +/-
pasien diminta kontrol
di poli mata minimal
1X seminggu
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode
……………………  Utama GPST Post N0  Trabekulektomi
 Penyerta Trabekulektomi  General Anestesi + Intubasi
 Komplikasi  Visus + Funduskopi,Tonometri,
Gonioskopi, Perimetri
 Laboratorium
Nama DPJP: ………..
………………… ………..
Nama Operator :
………………….
Nama
Anestesiolog:
………………….
Nama Asisten :
…………………
Nama dokter
muda :
…………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………