ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-
Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______
Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-País: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instrucción: __________________________ Estado Civil: _________________
Condición Socio económica: ________________ Domicilio: ________________________
Molestias Principales: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( )
Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoración ( ) Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parálisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión Física ( )
Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( ) Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( )
Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( ) Intentos de
Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Síntomas: _____________________________

____________________________________________________________

Duración: ________________________ Atención médica: _________________________

Diagnóstico
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Actitud frente a la enfermedad: ______________________________________________

EDUCACION.-
Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro _____________________
Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________

ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________ se adaptó: ______________
Comportamiento: __________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________
Relaciones con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )
Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________
Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo de interrupción:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( )
matrimonio ( ) Otros: _____________________________________________________
TRABAJO.-
Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________
Trabajos:_________ motivos de cambio: _______________________________________
Relación con jefes: _________________________________________________________
Relación con compañeros: ___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________
RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad ( ) motivo: _________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptación: _____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )

HABITOS.-
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( )

Cantidad, circunstancias y motivos del consumo:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Medicamentos: motivo y frecuencia:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Distribución de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueño ( )

alimentación ( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( )
juegos de azahar ( ) especifique: ___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-
Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________
Masturbación: edad y frecuencia: _____________________________________________
Fantasías sexuales: _________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reacción emocional: ______________
_________________________________________________________________________
Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros: __________
Duración: ____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros: _____________
_________________________________________________________________________
Impresión de la relación: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( )
vergüenza ( ) Otros: _______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( )
voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
Opinión sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venéreas: ____________________________________________________

INTERESES.-
Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros: ________________________
_________________________________________________________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ________________________
Manejo de la situación: ______________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR.-
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado civil de los padres: ____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: _________________________________
Grado de comunicación: _____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo: ____________________________
___________________ hermano(s): ____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos: ______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegración del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( )
descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( )
maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( )
otros: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Condición conyugal actual de los padres: ________________________________________
Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( ) nerviosas ( )
mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros: ____________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ___________________________________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Actitud de la familia: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
____________________________________________________________

_____________

Fecha: ___/___/______