Skoring Akreditasi Puskesmas Paseh Bab I&iii

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Paseh
Kab./Kota Sumedang
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang buat Sk kepala pkm ttg jenis pelayanan ,buat brosur
disediakan berdasarkan prioritas dan poster ttg jenis pelayanan,buat surat undangan
10 10 Papan Pemberitahuan ttg jenis pelayann untuk pertemuan yg membahas ttg analisis kebutuhan
masyarakat akan kesehatan (notulen, daftar hadir, dan
dokumen).
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. 10 10 Papan Pemberitahuan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK Ttg Metode dan Media untuk Menjalin Kounikasi
dengan masyarakat. 10 10 Kotak Saran dgn Masyarakat, buat sms hotline
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Surat Undangan Untuk Workshop kepada masyarakat,
10 10 Survey Kepuasan kader, lintas sektor
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RUK, RPK yang sdh ada hanya dari menyusun RUK RPK 2018 berdasarkan analisis
10 10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi bendahara kebutuhan masyarakat
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, mengadakan pertemuan perencanaan yg sesuai dgn

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara visi misi tupoksi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 10 10
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Segera Melakukan SMD, MMD tentang survey
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 10 10 survei kepuasan masyarakat kepuasan masyarakat
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10 10 hasil survei ada tp tdk ditindak lanjuti segera menganalisis dan menindak lanjuti hasil survei
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dalam rangka memberi
memberikan kepuasan bagi pengguna 10 10 kepuasan bagi pengguna pelayanan sesuai dengan hasil
survei kepuasan
pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam segara melaksanakan pertemuan tingkat puskesmas
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
10 10 (sesuai siklus PDCA)undangan daftar hadir notulen
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam segera melakukan pertemuan penanggung jawab
pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10 10 UKM/UKP (surat undangan , daftar hadir , notulen)
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan pendaftaran memakai komputerisasi , penerapan aplikasi sikda
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu memakai mesin antrian untuk memudahkan
10 10 pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) rencana bisnis anggaran dan rencana strategi segera membuat RUK tiap program
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan bisnis (BLUD)
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 10 10
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK puskesmas
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ruk dan rpk sdh ada tp penyusunan nya tdk melaksanakan lokakarya dengan lintas sektor , lintas
lintas program dan lintas sektoral. 10 10 dilakukan scr lintas sektor dan lintas program program untuk penyusunan RUK tahun 2018
(undangan ,daftar hadir , notulen)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana
10 10 terintegrasi
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RPK dan RUK sdh sesuai
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 10 10
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan membuat sk ttg mekanisme monitoring ,membuat
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung daftar tilik monitoring sesuai dgn indikator melengkapi
monitoring dilakukan baru dlm bntuk dokumentasi berupa undangan daftar hadir dan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 5 10 notulen
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai lokakarya dokumentasi blm lengkap
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK kepala pkm ttg penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 5 10 monitoring dan menilai kinerja
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan melaksanakan pertemuan monitoring dan tindak
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan lanjutnya (surat undangan , daftar hadir , notulen)
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 5 10
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi membuat sk tentang mekanisme untuk melakukan
terhadap perencanaan operasional jika revisi terhadap perencanaan operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 5 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai membuat sk kepala puskesmas tentang jenis pelayanan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman yang disediakan oleh puskesmas sesuai dengan
10 10 kemenkes
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis sosialisasi jenis pelayanan baru berupa membuat poster , leaflet , brosur
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan banner yang ditempatkan diruang
10 10 pendaftaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas membuat leaflet brosur website tentang informasi
program maupun lintas sektoral mendapat sasaran,tupoksi,dan kegiatan puskesmas
informasi yang memadai tentang tujuan, 5 10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi segera dilakukan survey untuk meminta masukan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kepada masyarakat lintas sektor tentang kejelasan dan
ketepatan informasi tentang program puskesmas (surat
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 5 10 undangan,daftar hadir,notulen)
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna lakukan survey pada masyarakat tentang akses
5 10 pelayanan di puskesmas
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi lakukan pertemuan sebagai tindak lanjut sebagai
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 5 10 evaluasi akses,bukti tindak lanjut perbaikan akses
(undangan,daftar hadir,notulen,RTL)
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang membuat bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
5 10 jadwal dan buat RTLnya
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam membuat bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 5 10 mekanisme kerja atau penggunaan teknologi
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi membuat SMS hotline,kotak saran
kemudahan akses masyarakat terhadap 5 10
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola membuat SMS hotline,kotak saran,leaflet
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 5 10
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan adanya jadwal pelayanan,rencana kerja tiap melengkapi rencana kerja tiap program
5 10 program tapi belum lengkap
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ada tapi segera membuat bukti kesepakatan jadwal (surat
bersama. 5 10 belum ada bukti upaya menyepakati jadwal undangan,daftar hadir,notulen)
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal membuat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun 5 10 kegiatan. Apakah sesuai dengan jadwal atau tidak?
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam buat SOP/kerangka acuan lokmin puskesmas untuk
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
pelayanan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 5 10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan buat SOP kegiatan pelayanan di puskesmas dan
5 10 didokumentasikan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah segera dibuatkan lembar pengkajian masalah berikut
spesifik yang ada dalam proses RTL
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 5 10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah lakukan kajian terhadap masalah yang potensial terjadi
yang potensial terjadi dalam proses dalam penyelenggaran pelayanan dan upaya
5 10 pencegahannya
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan UKP dokumentasikan dalam bentuk foto dan buat RTL
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 5 10
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten membuat bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 5 10 masyarakat tentang kegiatan program dan pelayanan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk buat bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 5 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan buat jadwal konsultasi pelaksana pelayanan dan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 5 10 penanggung jawab
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi buat SOP atau kerangka acuan pelaksanaan lokmin
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 5 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib buat SOP penyelenggaraan program,SOP
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga penyelenggaraan pelayanan,SOP tentang tertib
administrasi (surat-menyurat,ADM keuangan,ADM
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 5 10 kepegawaian,ADM logistik
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari buatkan bukti dukungan kepala puskesmas dalam
pimpinan Puskesmas pelaksanaan program pelayanan di puskesmas yang
5 10 dilaksanakan dalam lokbul (surat undangan,daftar
hadir,notulen)
Jumlah 55 110 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima buat SOP tentang menerima keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna dari masyarakat
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 10 10
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, membuat RTL dari hasil analisis keluhan dan umpan
10 10 balik
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap membuat RTL dari hasil analisis keluhan dan umpan
0 10 balik
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut mendokumentasikan hasil evaluasi terhadap tindak
0 10 lanjut/umpan balik
keluhan/umpan balik.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian buat SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 10 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 5 10 buat bukti penilaian kinerja dan bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan buat SK tentang indikator ang digunakan untuk
5 10 penilaian kinerja
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan buat rencana 5 tahunan RUK dan RPK dengan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai pencapaian indikator kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 5 10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan membuat bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja serta rtl
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 5 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis kinerja penilaian pkm dibuat tp belum segera membuat analisa dari hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 5 10 dianalisis dan diumpan balik pd pihak terkait puskesmas
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan lakukan kaji banding kepada puskesmas yang sudah
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan sesuai standar
dilakukan juga kajibanding 10 10
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk membuat tindak lanjut penilaian kinerja dan bentuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 5 10 upaya perbaiakn
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk buat RUK yg membuat data dan analisis penilaian
5 10 kinerja
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 5 10 membuat laporan dan tindak lanjut ttg kinerja kepada
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 400

Total EP 590
CAPAIAN 67.80%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Paseh
Kabuaten/Kota Sumedang
Tanggal 0
Surveior 0
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 5 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 5 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 10 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 10 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 5 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 5 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10 10
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 10 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 5 10
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 0 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
10 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 10 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
5 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas 10 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
5 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 5 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
10 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
0 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 5 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 5 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 5 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 5 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 0 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 10 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 10 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10
Jumlah 80 100 80.00%
Total Skor 1040

Total EP 1210
CAPAIAN 85.95%
4 . K e b i ja k a n m u t u d a n ta ta n i l a i d i s u s u n b e rs a m a d a n d i t u a n g k a n d a l a m p e d o m a n ( m a n u a l ) m u
S K K e p a l a p u s k e s m a s te n ta n g k e b i j a k a n m u t u
60
Chart Title
50
40
30
20
10
10
0
5
EP 5 Jum l a h
3. A da Pe do m a n Pe n i n gkata n Mu tu da n Ki n e rja d i s u s un b e rs a m a o l e h Pe na nggu n g j awa b m a n a je m e n m utu de nga

10 n Ke pa l a Pu s ke s m a s d a n Pe na ng gun
1 0 g jawa b Up aya Pu s ke s m a s . s e ge ra d i bu atka n p e d o m a n m a n a je m e n m utu
2. Ad a ke j e l a s a n tuga s , wewe na ng d a n ta n ggu ng j awa b Pe na n ggu n g j awa10 b m a n a je m e n m ut u. 10 s e ge ra d i b uatka n s urat tu ga s m a na je m e n m u tu da n tu po ks i nya
1. Pi m pi n a n Pu s ke s m a s m e n eta p ka n Pe n a nggu ng j awa b m a na
10j e m e n m u tu . 10 s e ge ra bu atka n S K pe n a n ggu ng j wb m a n a ge m e nt m utu
El e m e n Pe ni l a i a n S KOR S KOR Ma ks i m a l FAKTA DAN ANALI S I S R EKOMENDAS I
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : paseh
Kab/ Kota : Sumedang
Tanggal : 15 april 2017
Surveior
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 10 segera buatkan SK penanggung jwb management mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10 10 segera dibuatkan surat tugas manajemen mutu dan tupoksinya
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 10 10 segera dibuatkan pedoman manajemen mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 5 10 SK Kepala puskesmas tentang kebijakan mutu
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 5 10 segera dibuatkan komitmen peningkatan mutu
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja adanya rencana kegiatan bulanan,tahunan,dan lima tahun tapi melengkapi rencana kegiatan bulanan tahuan dan lima tahunan
5 10
Puskesmas. belum lengkap dari tiap program
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 5 10 adakan pertemuan tinjauan managament yg mmembahas kinerja
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang pelayanan(srt undangan daftar hadir notulen)
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, adakan pertemuan tinjauan managament yg mmembahas kinerja
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 5 10 pelayanandan rekomendasi untuk perbaikan(srt undangan daftar
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen hadir notulen) dan buatkan SOP manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 5 10 buatkan RTL temuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 20 40 50.00%

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan bukti sosialisasi kebijakan, program mutu dan peran karyawan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10 10
dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam segera diadakannya lokmin untuk mengindentifikasi dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5 10 peningkatan mutu dan kinerja (surat undangan,daftar
hadir,notulen)
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5 10 melakukan tindak lanjut dari hasil lokmin,untuk peningkatan mutu
dan kinerja pusesmas
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan segera dibuatkan data kinerja pegawai kemudian dianalisis untuk
5 10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. meningkatkan kinerja puskesmas
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5 10 segera dibuatkan SOP audit Internal
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 5 10 segera dibuatkan hasil audit internal
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 5 10 segera dibuatkan format tindak lanjut hasil audit internal dan RTL
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 5 10 segera dibuatkan SOP rujukan Jika terjadi sebuah masalah
oleh Puskesmas.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari segera dibuatkan SOP lokbul dan loktri, dan SOP kinerja (surat
5 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas. undangan,daftar hadir,notulen.)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 5 10 segera dibuatkan bukti pelaksanaan survey,(surat undangan,daftar
hadir dan notulen)
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum segera dibuatkan RTL dari pelaksanaan analisis,( surat undangan
5 10
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. ,daftar hadir,notulen lokbul dan loktri)
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 5 10 mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan
kinerja pelayanan. Kabupaten/Kota tentang SPM.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 5 10 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 5 10 segera dibuatkan SOP tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 5 10 segera dibuatkan SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 5 10 segera dibuatkan RTL korektif dan preventif( surat undangan,daftar
hadir, dan notulen kegiatan)
dan tindakan preventif.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10 10 segera dibuatkan SOP kaji banding
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 10 10 segera dibuatkan kerangka acuan intrumen kaji banding
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan kinerja segera dibuatkan (surat undangan, daftar
10 10
kaji banding. hadir,dan notulen)
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi segera dibuatkan pendokumentasian hasil kaji banding, segera
10 10
peluang perbaikan. buatkan (daftar hadir,surat undangan, dan notulen)
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10 segera dibuatkan RTL kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 10 10 melaksanakan RTL kaji banding baik dalam pelayanan maupun
dalam program dan kegiatan
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kaji
10 10
tindak lanjut dan manfaatnya. kaji banding
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 215

Total EP 320
CAPAIAN 67.19%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 10 10 Ada daftar kebutuhan masyarakat dan sasaran program Agar dibuatkan juga bukti pertemuan dalam rangka identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan masyarakat
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 10 10 Ada kerangka acuan, metode dan instrumen serta cara analisis
kelompok masyarakat, dan individu yang terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 10 10 Ada pencatatan hasil analisis sebagai bahan untuk penyusunan
masukan untuk penyusunan kegiatan. kegiatan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 10 10 SK Ka Pusk tentang penetapan kegiatan kegiatan di Pusk dan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung dokumentasikan proses penyusunan SK tersebut
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 10 10 Daftar hadir pertemuan mengkomunikasikan kegiatan kepada

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 10 10 Daftar hadir pertemuan dengan lintas sektor dan lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan program
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 10 10 Rencana kegiatan program

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10 10 Kerangka Acuan sebagai pedoman dalam pengumpulan daftar hadir, notulen pertemuan penyusunan kerangka acuan
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan umpan balik dari masyarakat
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 5 10 Laporan hasil analisis terhadap hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 5 10 daftar hadir, notulen dan foto kegiatan pembahasan umpan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala balik
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 5 10 Ada perbaikan rencana kegiatan sebagai tindak lanjut dari
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. umpan balik masyarakat
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 0 10 Lakukan tindak lanjut dan susun rencana kegitan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 25 50 50.00%

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 10 Telah diLakukan identifikasi permasalahan yang ada
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi selanjutnya tindaklanjuti dengan perubahan regulasi,
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pengembangan teknologi dan perubahan pedoman/acuan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 10 Sudah di identifikasi Buat peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 5 10 Program inovatif telah dibahas bersama forum komunikasi
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan dan masyarakat serta lintas sektor dan lintas program
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 0 10 Ada rencana pelaksanaan program inovatif
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 0 10 Ada jadwal evaluasi pelaksanaan program inovatif dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas hasilnya dilaporkan ke kab/kota
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 5 10 Ada jadwal kegiatan untuk masing-masing program
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 0 10 Ada surat tugas penanggung jawab program
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 0 10 jadwal kegiatan dikirim ke sasaran program (Posyandu)
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 5 10 Laporan hasil kegiatan sesuai jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 5 10 Ada rencana kegiatan evaluasi dan rencana tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 5 10 Daftar hadir, notulen dan dokumen kegiatan pertemuan dalam
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang rangka penyampaian informasi tentang kegiatan
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 5 10 Daftar hadir, notulen dan dokumen kegiatan pertemuan
kepada lintas program terkait. dengan lintas program terkait sosialisasi kegiatan/program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 0 10 Daftar hadir, notulen dan dokumen kegiatan pertemuan
lintas sektor terkait. dengan lintas sektor terkait sosialisasi kegiatan/program
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 5 10 Sudah ada rencana kegiatan evaluasi penyampaian informasi
informasi yang disampaikan kepada sasaran, kepada lintas sektor, lintas program dan masyarakat
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 5 10 Telah tersusun rencana tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian informasi kepada lintas sektor, lintas program
dan masyarakat
Jumlah 20 50 40.00%

Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 5 10 Ada jadwal pelaksanaan UKM di Puskesmas
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 5 10 Ada rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan program
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 5 10 Telah dilakukan sosialisasi, dan daftar hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. mengkomunikasikan program kegiatan UKM
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 5 10 Lakukan evaluasi terhadap akses dan buat hasil evaluasinya
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 5 10 Buat SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 0 10
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 25 60 41.67%

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 10 10 Telah tersusun SOP penyusunan jadwal dan tempat kegiatan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan serta daftar hadir dan notulen kegiatan pertemuan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. penyusunan SOP
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 10 10 Ada SOP penyusunan jadwal dan tempat kegiatan serta daftar
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan hadir dan notulen kegiatan pertemuan penyusunan SOP
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10 Ada SOP monitoring dan pelaporan hasilnya
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10 Ada SOP Evaluasi dan hasilnya
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10 Ada laporan hasil evaluasi dan buat rencana tindak lanjut dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. hasilnya
Jumlah 35 50 70.00%

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 10 Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi kegiatan UKM
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 10 Ada hasil analisis masalah dan hambatan serta buat rencana
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis tindak lanjut
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Ada rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 laporan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Ada hasil evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilaksanakan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 10 10 Ada SK Ka Puskesmas tentang penetapan media komunikasi
komunikasi untuk menangkap keluhan yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 10 10 SK Ka Puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan
komunikasi untuk memberikan umpan balik untuk menangkap keluhan masyarakat
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 10 10 Laporan ghasil analisis terhadap keluhan yang disampaikan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Hasil tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 laporan umpan balik terkait pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 30 50 60.00%

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan 10 10 Buatkan SK Ka Puskesmas tentang indikator dan target kinerja
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10 Laporan hasil kegiatan/kinerja
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 10 Lakukan analisis terhadap pencapaian indikator kinerja
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0 10 Laporan hasil analisis dan tindak lanjut yang dilakukan
didokumentasikan.
Jumlah 20 50 40.00%
Total Skor 265
Total EP 530
CAPAIAN 50.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman 10 10
puskesmas sudah di SK kan oleh Ka Puskesmas
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM sudah di SK kan oleh Ka.
persyaratan kompetensi. Puskesmas
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas. dianalisis secara kontinyu
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk Puskesdmas telah merencanakan peningkatan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab kompetensi petugas dan tersirat dalam RSB
UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Kewajiban untuk mengikuti orientasi bagi petugas yang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk baru telah ditetapkan oleh ka Puskesmas
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatanorientasi
jawab maupun Pelaksana yang baru telah dibuatkan kerangka acuan
ditugaskan.
10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Alur pelaksanaan orientasi telah disepakati melalui
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penerbitan SOP orientasi
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Evaluasi terhadap pelaksanaan orientasitelah dilakukan Hasil evaluasi kegiatan agar ditindaklunti untuk perbaikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan namun belum ditindak lanjuti kinerja
Pelaksana yang baru ditugaskan.
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Untuk optimalisasi kegiatan UKM telah ditetapkan
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tujuan, sasaran, dan tata nilai untuk tiap-tiap UKM yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10 ditetapkan dengan sk ka Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, Tujuan, sasaran dan tata nilai telah dikomunikasikan
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada lintas program dan lintas sektor melalui
pertemuan
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor Penyampaian informasi kepada pelaksana, lintas program dan
terkait untuk memastikan informasi tersebut lintas sektor belum dilakukan evaluasi
dipahami dengan baik.
5 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Pembinaan kepada pelaksana UKM Puskesmas telah
melakukan pembinaan kepada pelaksana dilakukan oleh Ka. Puskesmas pada pertemuan loka
dalam melaksanakan kegiatan. 10 10 karya bulanan
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan Pembinaan yang dilakukan meliputi tujuan, tahapan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan sesuai
pedoman yang berlaku. pedoman yang berlaku
5 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada Pembinaan terhadap pelaksana UKM telah dilakukan Lakukan pembinaan secara berkala dan hasil pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. namun belum dilakukan secara berkala tersebut agar ditindaklanjuti
5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan Telah dilakukan sosialisasi kepada lintas program dan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas sektor terkait tentang tujuan, tahapan kegiatan dan
lintas program dan lintas sektor terkait. penjadwalan kegiatan UKM
5 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan Penanggung jawab UKM telah melakukan koordinasi
kegiatan kepada lintas program dan lintas dalam pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
sektor terkait. lintas sektor
5 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama Peran masing-masing lintas program dan lintas sektor
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM sudah termuat dalam kerangka acuan
Puskesmas.
5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Sudah dilakukan evaluasi tetapi belum dilakukan
lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
program dan lintas sektor. tindaklanjut
5 10
Jumlah 40 70 57.14%

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 5 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 5 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 5 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Kepala Puskesmas telah mewajib kepada penanggung
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, jawab dan pelaksana UKM untuk dapat memfasilitasi
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi peran serta masyarakat
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat telah
menyusun rencana, kerangka acuan, dan dibuatkan kerangka acuan dan SOP pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 5 10 masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM telah melibatkan masyarakat melalui SMD
Puskesmas.
5 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat Untuk memudahkan komuniikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang masyarakat/sasaran telah dibuatkan SOP komunikasi
ditetapkan.
5 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Ada beberapa kegiatan yang bersumber biaya dari
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat
0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Kegiatan masing-masing UKM telah termuat didalam
dalam RUK Puskesmas. 10 10 RUK Puskesmas
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Kegiatan masing-masing UKM telah terintegrasi dalam
dalam RPK Puskesmas. 5 10 RPK Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari Kegiatan yang ada dalam RUK dan RPK telah memiliki
APBN, APBD, swasta, dan swadaya sumber pembiayaan yang jelas
masyarakat.
5 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM Sebagai pedoman untuk pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas. telah dibuat kerangka acuan untuk masing-masing UKM
5 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan telah tersusun untuk masing-masing
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 5 10 UKM
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
telah dilakukan analisis terhadap kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan. 5 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan telah dilakukan analisis terhadap kebutuhan masyarakat
5 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan Hasil analisis telah dibahas dalam forum loka karya
sasaran dalam penyusunan RUK. bulanan oleh kepala Puskesmas dengan lintas program
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian Hasil analisis telah dibahas dalam forum loka karya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam bulanan oleh kepala Puskesmas dengan lintas program
penyusunan RPK.
5 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat jadwal kegiatan telah disepakati dengan masyarakat
atau sasaran. dalam kegiatan loka karya tigabulanan
5 10
Jumlah 25 50 50.00%

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Kegiatan UKM Puskesmas yang dilaksnakan sudah
dilakukan monitoring
5 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Secara prosedur tahapan pelaksanaan monitoring telah di
prosedur yang jelas. 5 10 buatkan SOP
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Hasill monitoring sudah dilakukan pembahasan sesuai
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dengan SOP yang telah ditetapkan
Pelaksana.
5 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan Telah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan dengan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan lintas program dan lintas sektor
harapan masyarakat atau sasaran.
5 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang Perubahan rencana kegiatan telah di buatkan SOP
jelas. sebagai pedoman dalam pelaksanaan
5 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
Hasil monitoring didokumentasikan dengan baik
didokumentasikan. 5 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan Semua dokumen proses dan hasil monitoring telah
didokumentasikan. didokumentasikan
0 10
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Uraian tugas penanggung jawab UKM telah ditetapkan
Puskesmas. oleh Ka. Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Uraian tugas pelaksana UKM telah ditetapkan oleh Ka.
oleh Kepala Puskesmas. 5 10 Puskesmas
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Uraian tugas memuat tanggung jawab, tugas dan
dan kewenangan. 5 10 kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Uraian tugas yang dibuat telah memuat uraian tugas
integrasi. 0 10 pokok dan tugas terintegrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Uraian tugas telah disosialisasikan kepada pelaksana
pengemban tugas 0 10 tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Uraian tugas masing-masing sudah didistribusikan
kepada pengemban tugas. 0 10 kepada pengemban tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Uraian tugassudah disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 0 10 program
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Kepala Puskesmas telah melakukan monitoring terhadap
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian uraian tugas penanggung jawab UKM
tugas.
5 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana Penanggung jawab UKM telah melakukan monitoring
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian terhadap pelaksana UKM
tugas.
5 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
5 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Periode pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala telah ditetapkan oleh ka puskesmas dan tahapan
Puskesmas. 5 10 kegiatannya telah ditentukan berdasarkan SOP
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Periode pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh telah ditetapkan oleh ka puskesmas dan tahapan
penangung jawab dan pelaksana. 0 10 kegiatannya telah ditentukan berdasarkan SOP
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, Hasil kajian uraian tugas belum dilakukan revisi
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. terhadap uraian tugas tersebut
0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Kajian sudah dilakukan tetapi belum ditindaklanjuti
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai Perubahan uraian tugas belum di tetapkan oleh ka Puskesmas
dengan surat ketetapan
hasil kajian.
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik Telah dilakukan identifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk lintas program maupun lintas sektor untuk berperan aktif
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5 10
bersama dengan lintas program Peran masing-masing lintas program sudah
mengidentifikasi peran masing-masing lintas teridentifikasi
program terkait.
5 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. Peran masing-masing lintas sktor sudah teridentifikasi
5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Peran masing-masing lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 0 10 telah termuat dalam kerangka acuan
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program sudah dilakukan melalui pertemuan dengan lintas
dan pertemuan lintas sektor. 0 10 program dan lintas sektor
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Mekanisme komunikasi dan koordinasi program telah
dan prosedur komunikasi dan koordinasi ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas dan
program. 10 10 prosedurnya telah ditetapkan melalui SOP
melakukan komunikasi kepada pelaksana, Pennggung jawab UKM telah melakukan komunikasi
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
5 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Kegiatan UKM telah dikoordinasikan dengan lintas
kepada lintas program terkait, lintas sektor program dan lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terkait pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dengan lintas program dan lintas sektor
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Peraturan dan kebijakan Pengelolaan dan pelaksanaan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan UKM telah ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas
pengelolaan dan pelaksanaan UKM dan tahapan/prosedur pelaksanaan telah ditentukan
Puskesmas. melalui SOP
10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan Pengendalian dokumen dilakukan mengacu pada
dikendalikan. pedoman yang telah ditentukan
5 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Pengendalian dokumen-dokumen eksternal dilakukan
sebagai dokumen eksternal. dengan mengacu pada SOP yang telah ditetapkan
5 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Pengendalian catatan dan rekaman/arsip pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan kegiatan dikelola dengan mengacu pada SOP yang telah
dikendalikan. 0 10 ditetapkan
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap Pelaksanaan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana UKM Puskesmas telah ditetapkan dengan SK Ka
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Telah dibuatkan SOP sebgai acuan prosedur dalam
monitoring. 5 10 melaksanakan monitoring
memahami kebijakan dan prosedur Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
monitoring. prosedur pelaksanaan monitoring
5 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
ketentuan yang berlaku. kegiatan UKM
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Kebijakan dan prosedur monitoring dilakukan kajian
dievaluasi setiap tahun. 0 10 setiap tahun
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Evaluasi kinerja UKM telah di SK kan oleh kepala
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10 Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Prosedur evaluasi kinerja UKM telah ditetapkan melalui
evaluasi kinerja. 5 10 SOP
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM telah
kinerja. disosialisasikan
5 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik Prosedur evaluasi kinerja UKM telah ditetapkan melalui
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. SOP
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
tahun. dievaluasi setiap tahun
0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring SOP monitoring keseuaian proses telah dibuat sebagai
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. acuan untuk pelaksanaan
5 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Telah dilaksanakan monitoring untuk perbaikan dalam
kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Hasill monitoring dan tidak lanjut perbaikan telah
perbaikan didokumentasikan. 0 10 didokumentasikan dengan baik
Jumlah 10 30 33.33%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk Telah dilaksanakan pengarahan kepada pelaksana UKM
pelaksanaan kegiatan. 5 10
melakukan kajian secara periodik terhadap Pencapaian kinerja telah dilakukan kajian namun belum
lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
pencapaian kinerja. dilakukan secara periodik
5 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Hasil penilaian kinerja telah dilakukan pengkajian Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kajian pencapaian
terhadap hasil penilaian kinerja. namun belum ditindaklanjuti kinerja
5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Hasil kajian telah didokumentasikan dan dilaporkan
Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan hasilnya
Kepala Puskesmas. kepada kepala puskesmas
0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Telah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
Puskesmas. penilaian kinerja bersama ka puskesmas
0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja Telah dilakukan penilaian kinerja sesuai dengan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
5 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Telah dilakukan bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
paling sedikit dua kali setahun. 5 10 kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
Telah dibuatkan bukti tindak lanjut dan laporan
didokumentasikan, dan dilaporkan. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Telah di SK kan oleh ka puskesmas tentang hak dan
acuan. kewajiban sasaran
10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, Telah dibuatkan SOP sosialisasi hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran
5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan Telah di SK kan oleh ka puskesmas tentang aturan,tata
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM
Pelaksana.
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah dilakukan sosialisasi tentang aturan,tata
Pelaksana memahami aturan tersebut. 5 10 nilai,budaya dalam penyelenggaraan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 5 10 aturan
melakukan tindak lanjut jika pelaksana Sudah dilakukan bukti tindak lanjut sesuai dengan
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan,tata nilai dan budaya
aturan tersebut.
0 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 455

Total EP 1010
CAPAIAN 45.05%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Sudah dilakukan komitmen dan bukti-bukti upaya untuk
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan telah di SK
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan kan oleh kepala puskesmas
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Sudah di SK kan oleh kepala puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah dilaksanakan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan keselamatan pasien dan tata nilai
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Sudah dilaksanakan rencana program mutu puskesmas dan
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian keselamatan pasien
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
5 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan pertemuan pada masing-masing penanggung jawab
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, dan pelaksana program UKM
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Telah dilakukan pembahasan kinerja untuk perbaikan kinerja yang
pelaksana melakukan pertemuan membahas dibuktikan dengan hasil pembahasan kinerja
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
5 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Indikator yang digunakan untuk penialaian kinerja telah di SK kan oleh
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk Kepala Puskesmas
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10 10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 5 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 5 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 5 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 5 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 0 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 5 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 5 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 5 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 5 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 5 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 5 10
Jumlah 40 70 57.14%
Total Skor 150

Total EP 290
CAPAIAN 51.72%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
10 10 Klinis, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 Ada bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Ada bukti sosialisasi
prosedur tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. Ada hasil survey
5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey
puas 0 10 dan complain
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10 10 Ada SOP identifikasi pasien
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Ada media informasi di tempat pendaftaran
5 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 10 Ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses 10 10 Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban 10 10 Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
masing-masing pasien dan petugas
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 0 10 Ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 0 10 Ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan Ada Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,
10 10 responsive, efisien
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 10 10 Ada SOP
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di 10 10
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
Puskesmas pasien
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 10 10 Ada SOP alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan 10 10 Ada SOP alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
5 10 Ada brosur, papan pengumuman
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 10 10 klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan
0 10 bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 5 10 Ada SOP pengkajian awal klinis
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
sop ada pemeriksaan fifik blm diisi

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
0 10 Ada Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada
kompeten untuk melakukan kajian dengan persyaratan kompetensi
blm ada bukti
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 5 10 Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10 10 Ada Kebijakan Kapus pelayanan klinis
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 10 10 Ada bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian Ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 10 10
diperoleh selama proses pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 10 10 Ada SK, SOP
secara tepat waktu
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10 10 Ada SOP Triase
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10 10 Ada bukti sertifikat kompetensi
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
0 10 Ada bukti triase
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 5 10 Ada SOP rujukan pasien emergensi dan resume klinis resume klinis blm ada
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
10 10
yang profesional dan kompeten Ada paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika 10 10 Ada SK dan SOP
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas 10 10 Ada SOP pendelegasian wewenang klinis
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 0 10 Ada bukti srtifikat
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian 0 10 Ada Daftar inventaris peralatan klinis
awal pasien secara paripurna blm ada daftar inventaris peralatan klinis
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan ,
5 10
tempat pelayanan jadwal ada jadwal sterlisasi belum berbentuk tulisan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan 10 10 Ada SOP pemeliharaan sarana
petugas
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Ada SK, SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10
rencana layanan terpadu
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 0 10 Ada bukti pelaksanaan sosialisasi
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 10 10 Ada SOP audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
0 10 Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 0 10
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 10 10 Ada bukti SOAP pada rekam medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 0 10
Ada ukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
budaya pasien spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 0 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10 10 Ada SOP layanan terpadu
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 0 10
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi 0 10
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 0 10 Ada SK pelayanan klinis
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Ada SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan
5 10
diinformasikan risiko pengobatan, ada catatan resiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 10 10 Ada dokumentasi dalam Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 5 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. Ada SK dan SOP, catatan pendidikan pasien pada rekam medis
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10 10 Ada SOP informed consent
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10 10 Ada Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10 10 Ada SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10 10 Ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
didokumentasikan. medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10 Ada SOP evaluasi informed consent
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
10 10 Ada SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin 10 10 Ada SOP, Catatan rujukan pada rekam medis
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
10 10 Ada SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 10 10 Ada SOP rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh 10 10 Ada SOP rujukan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 10 10
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10 10
rujukan bersama pasien. Ada SOP rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 5 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 5 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang Ada SOP rujukan
10 10 Form monitoring pasien selama proses rujukan
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 0 10
sesuai dengan kondisi pasien. Ada persyaratan kompetensi petugas
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 5 10 Ada SOP pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang 5 10 Belum di audit lakukan audit internal
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 5 10
pedoman dan prosedur yang berlaku Ada proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 5 10
layanan Ada Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 5 10 Ada Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10 Ada Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Ada kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang
medis 5 10 perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 5 10 Ada bukti pelaksanaan informed consent
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 5 10 Ada daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Ada SK pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
5 10 pasien gawat darurat dan SOP penanganan pasien gawat darurat

Ada SK pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi 5 10 pasien berisiko tinggi dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 5 10 Ada MOU kerjasama
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 5 10 Ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh 5 10 Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat dan/atau cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 5 10 Ada Hasil audit
kebijakan dan prosedur
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 0 10 Ada tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun Ada Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
0 10 indikator yang ditetapkan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 0 10 Tidak ada hasil monitoring dan evaluasi Buatkan hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Tidak ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap Buatkan analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator
0 10
dikumpulkan capaian indicator kinerja kinerja
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative
0 10 lebih rencah Buatkan tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah
klinis
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Ada Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 5 10
keluhan
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 5 10 Ada SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 5 10 Ada Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Lakukan identifikasi
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 5 10 Ada Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut Lakukan analisis
pasien.
Jumlah 20 40 50.00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu 5 10 Ada SK
dalam pelaksanaan layanan
5 10 Ada SK dan SOP
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 5 10 Sudah melakukan intregrasi
perlu.
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 5 10 Ada SK dan SOP
melanjutkan pengobatan.
memberitahukan pasien dan keluarganya 5 10 Ada bukti pasien menolak
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 10 Ada bukti pasien menolak
dengan keputusan tersebut.
memberitahukan pasien dan keluarganya Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 5 10
alternative pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
10 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Puskesmas.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
10 10 melakukan sedasi
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 5 10 Ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi 5 10 Ada Chek list/form montioring
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 5 10 Ada bukti pencatatan dalam rekam medis
pasien
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan Ada catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
5 10 kajian sebelum dilaukan pembedahan.
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 5 10
Ada SOP tindakan pembedahan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 5 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien Ada SOP tindakan pembedahan
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10 10
pasien Ada SOP informed consent
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10 10
prosedur yang ditetapkan Ada SOP tindakan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 5 10
rekam medis Ada Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah Ada SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 10 10 kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian
medis anestesi atau sedasi
Check list monitoring status fisiologis pasien
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 0 10 Ada SK dan SOP dan bkti catatan dalam rekam medik
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada Panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit, Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 0 10
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 5 10 Ada Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat Ada Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan 0 10 informasi/edukasi pada pasien
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 5 10
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 5 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 5 10
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten 5 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 5 10
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 5 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 5 10
khusus
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 5 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 5 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 5 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 5 10
dalam rekam medis
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 5 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 5 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak 5 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 5 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 5 10
mungkin dilakukan
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 5 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 0 10
tersebut
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 5 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 5 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 5 10

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 820

Total EP 1510
CAPAIAN 54.30%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
laboratorium yang dapat dilakukan di 10 10 tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
Puskesmas laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 10 10 Ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
buka pelayanan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan 10 10 Ada Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian
petugas laboratorium)
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10 10 Ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 40 40 100.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan Ada Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 5 10 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10 10 Ada SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Tidak ada Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur Buatkan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan
0 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelayanan lab, dan tindak lanjutnya tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 5 10 Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 5 10 Ada Kebijakan dan SOP
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10 10 Ada Kebijakan dan SOP
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 10 10 Ada Kebijakan dan SOP
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan Ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 10 10
terhadap penggunaan alat pelindung diri
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 5 10 Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10 10 Ada SOP pengelolaan reagen
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 5 10 Ada SOP pengelolaan limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 75 110 68.18%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Ada SK pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Ada SK dan SOP
diukur. 10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Ada Form hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 5 10 Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
rekam medis
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 5 10 Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:
ambang kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 10 10 Ada SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10 10 Ada SOP
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 5 10 Ada SOP monitoring, hasil montiroing
monitoring
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Ada kebijakan Kapus tentang jenis reagensia esensial dan bahan
10
lain yang harus tersedia 10 lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Belum ada Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan Buatkan Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 0
penyimpanan reagensia penyimpanan reagensia
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 5 Ada SOP dan Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Ada SK
pemeriksaan yang dilaksanakan 5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan
rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan Tidak ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Buatkan form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
rentang nilai 10 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai
berkala seperlunya 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 5 10 Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10 Ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 5 10 Ada SOP perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 0 10 Ada Bukti pelaksanaan PME
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 10 10 Ada SOP rujukan laboratorium
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0 10 Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium Ada Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium,
laboratorium.
5 10 Buatkan bukti pelaksanaan program
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10 10 Belum ada indikator mutu keselamatan pasien Buatkan indikator mutu keselamatan pasien
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
5 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 5 10
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Ada SK dan SOP
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang Ada SK dan SOP
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Ada Kebijkan Kapus
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Ada Formularium obat
Puskesmas 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
formularium 10 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium. 5 10 Buatkan hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Jumlah 75 80 93.75%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10 Ada SK
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10 Ada SK
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10 10 Ada SK
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10 Ada SK dan SOP
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10 10 Ada SK dan Kartu Stok/Kendali
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Ada Bukti pelaksanaan pengawasan
10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10 Ada SK dan SOP
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10 Ada SK dan SOP
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain Ada SOP dan dokumen eksternal, pedoman penggunaan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psikotropika dan narkotika
secara ketat 0 10
Jumlah 80 90 88.89%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10 Ada SK dan SOP
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10 Ada SOP
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10 10 Ada SOP
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10 10 Ada SOP
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10 Ada SOP
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10 Ada SOP
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10 Ada SOP
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10 10 Ada SOP
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Ada SOP pelaporan efek samping obat
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Ada Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
dalam rekam medis 5 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Ada SK dan SOP
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD, bukti tindak
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 5 10 lanjut
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC
dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 5 10 Ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10 insiden kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 5 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10 10 Ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
10 10 penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
10 10 lanjut
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
10 10 lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10 10 Ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
10 10 fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10 10 Ada Bukti pelaksanaan program keamanan
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program Ada SPO monitoring dan evaluasi terhadap program
tersebut. keamanan lingkungan
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 10 10 Ada SK dan SOP SK belum ada lampiran
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10 10 Ada SOP sterilisasi

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10 10 Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 10 10 Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
10 10 Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 10 10 Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
10 10
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 10 10 Ada Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10 10 Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan
perbaikan alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 5 10 Ada Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan kewenangan dan penilaian kualifikasi tenaga klinis dan
5 10 usulan kewenangan klinis.
Penetapan kewenangan klinis
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi Ada SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
5 10 SOP kredensial dan Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai 5 10 Ada SOP peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaan diklat
untuk meningkatkan kompetensi klinis
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis dan implementasi dan
secara berkala 5 10
bukti lain yang perlu disiapkan
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 5 10 Ada bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
5 10 puskesmas dan keselamatan pasien dan pelaksanaan perbaikan
meningkatkan mutu pelayanan klinis mutu berkesinambungan di unit masing-masing
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 5 10 Ada bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5 10 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10 10 Ada Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan 10 10
dengan jelas Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan 10 10 Ada SK dan bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 5 10 Ada SOP dan Bukti pelaksanaan penilaian
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 5 10 Ada SOP dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 1090
Total EP 1720
CAPAIAN 63.37%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu Ada SK dan bukti pertemuan perbaikan mutu di tiap pelayanan
layanan klinis dan upaya peningkatan 5 10 klinis Buatkan notulen pertemuan, daftar hadir
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10 10 Ada SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10 Ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
berkala. blm dilakukan penilian di unit pelayanan, baru penilaian di rekam medis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil Buatkan bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 0 10
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10 10
bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10 Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
10 10 bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Buatkan identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis,
10 10 Ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis buatkan panduan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
0 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis bukti FMEA PRINT OUT
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya ada analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 0 10 pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti yang dilakukan
Jumlah 60 100 60.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan Ada pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan PEDOMAN SDH ADA, blm dilakukan penilaian
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
5 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Ada SK tentang penetapan tata nilai mutu dan keselamatan
diterapkan dalam pelayanan klinis 10 10 pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas klinis
dan ide-ide perbaikan
0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis buat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
0 10 alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 0 10 buat bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
0 10 dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area prirotias
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 5 10 Ada Dokumentasi penggalangan komitmen buatkan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan Ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis
5 10 daftar hadir,foto
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 5 10 Ada bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas dokumen sama dengan ep 9.1.3
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10 Ada program mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan Buatkan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
0 10 keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun sesuai dengan program yang disusun
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
proses pelayanan 10 10 dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Ada Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
yang jelas 10 10 acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10 10 Ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10 Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10 10 Ada proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10 Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat Tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Buatkan bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian pasien penilaian pasien
nosokomial
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Tdak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien Buatkan bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10 mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana Ada SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait Ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
10 10 pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik Tidak ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan Buatkan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 10 keselamatan pasien secara periodik secara periodik
pasien didokumentasikan 0 10 Tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Buatkan dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana Buatkan analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
0 10 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Ada SK mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
10 10 uraian tugas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10 10 Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
10 10 tim
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada bukti pelaksanaan program mutu klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 5 10
keselamatan pasien
yang disusun
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 0 10 buat bukti monitoring
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 0 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 5 10 ada bukti perbaikan mutu klinis
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10 pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 15 80 18.75%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

distribusi informasi dan komunikasi hasil- Ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 270

Total EP 580
CAPAIAN 46.55%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB I 400 590 67.80%

2 BAB II 1040 1210 85.95%
3 BAB III 215 320 67.19%
4 BAB IV 265 530 50.00%
5 BAB V 455 1010 45.05%
6 BAB VI 150 290 51.72%
7 BAB VII 820 1510 54.30%
8 BAB VIII 1090 1720 63.37%
9 BAB IX 270 580 46.55%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4705 7760
CAPAIAN Puskesmas 60.63%
Puskesmas
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
cf

Skoring Akreditasi Puskesmas Paseh Bab I&iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Akreditasi Puskesmas Paseh Bab I&iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, mengadakan pertemuan perencanaan yg sesuai dgn

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Jumlah 55 110 50.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 400

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 1040

3. A da Pe do m a n Pe n i n gkata n Mu tu da n Ki n e rja d i s u s un b e rs a m a o l e h Pe na nggu n g j awa b m a n a je m e n m utu de nga

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 215

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 10 10 Daftar hadir pertemuan mengkomunikasikan kegiatan kepada

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 10 10 Rencana kegiatan program

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR