LAPORAN KASUS KDP

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR DI

RUANG MELATI RUMAH SAKIT Tk. III
BALADHIKA HUSADA JEMBER

OLEH:
Devi Maharani Hapsari, S.Kep

NIM 132311101056

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Istirahat Tidur

Menurut Potter & Perry (2005), Tidur merupakan proses fisiologis yang
bersiklus bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan. Tidur
merupakan keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan
yang merupakan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing menyatakan
fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto, 2006). Istirahat
merupakan suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang
berakibat badan menjadi lebih segar (Tarwoto, 2006).
Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau
berisiko mengalami suatu perubahan dalam kualitas dan kuantitas pola
istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya
hidup yang diinginkan (Lynda Juall, 2012).

B. Fisiologi Tidur
Fisiologi tidur dibedakan menjadi dua tipe: tidur rapid eye movement
(REM) dan non-REM (NREM). Kedua tipe ini ditentukan oleh perbedaan
dalam pola electroencephalogram (EEG), gerakan mata, dan tonus otot.
Terdapat 5 tahapan tidur yaitu:
1. Tahap 1 NREM
a) Tahap meliputi tingkat paling dangkal dari tidur.
b) Tahap berakhir beberapa menit.
c) Pengurangan aktivitas fisiologis dimulai dengan penurunan secara
bertahap tanda-tanda vital dan metabolisme.
d) Seseorang dengan mudah terbangun oleh stimulus sensori seperti suara.
e) Ketika terbangun, seseorang merasa seperti telah melamun.
2. Tahap 2 NREM
a) Merupakan periode tidur bersuara.
b) Kemajuan relaksasi.
c) Untuk terbangun masih relatif mudah.
d) Kelanjutan fungsi tubuh menjadi lamban.
3. Tahap 3 NREM
a) Tahap awal dari tidur yang dalam.
b) Orang yang tidur sulit dibangunkan dan jarang bergerak.
 c) Otot-otot dalam keadaan santai penuh.
d) Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.
e) Tahap terakhir 15 hingga 30 menit.
4. Tahap 4 NREM
a) Tahap tidur terdalam.
b) Sangat sulit untuk membangunkan orang yang tidur.
c) Jika terjadi kurang tidur, maka orang yang tidur akan menghabiskan
porsi malam yang seimbang pada tahap ini.
d) Tanda-tanda vital menurun secara bermakna disbanding selama jam
terjaga.
e) Tahap berakhir kurang lebih 15 hingga 30 menit.
f) Tidur sambil berjalan dan anuresis dapat terjadi.
5. Tidur REM
a) Mimpi yang penuh warna dan tampak hidup dapat terjadi pada REM.
Mimpi yang kurang hidup dapat terjadi pada tahap yang lain.
b) Tahap ini biasanya dimulai sekitar 90 menit setelah mulai tidur.
c) Hal ini dicirikan dengan respon otonom dari pergerakan mata yang
cepat,fluktuasi jantung dan kecepatan respirasi dan peningkatan tekanan
darah.
d) Terjadi tonus otot skelet penurunan.
e) Peningkatan sekresi lambung.
f) Sangat sekali membangunkan orang yang tidur.
g) Durasi dari tidur REM meningkat pada tiap siklus dan rata-rata 20
menit.

C. Epidemiologi
Belum terdapat data yang tepat mengenai gangguan termoregulasi, tetapi bayi
dan lansia merupakan kelompok resiko yang rentang mengalami permasalah
termoregulasi terkait respon fisiologi. CDC melaporkan kematian akibat
permaslahan demam dan dingin meningkat secara drastis pada lansia yang
berusia diatas 75 tahun (Giddens, 2009)

D. Etiologi
1. Penyakit

2. Lingkungan
3. Motivasi
 Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan
untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
4. Kelelahan
Dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.
5. Kecemasan
Keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga
mengganggu tidurnya.
6. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum
alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan cepat marah.
7. Obat-obatan
Beberapa obat yang dapat dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain
Diuretik (menyebabkan insomnia)
E. Tanda dan Gejala
Seseorang yang mengalami perubahan termoregulasi memiliki beberapa tanda
dan gejala antara lain:

a. Hipertermia:
Suhu tubuh > 37,50C wajah memerah, kulit teraba hangat hingga panas,
gelisah, menggigil, dan haus, banyak berkeringat, kulit dan membran
mukosa kering, takipnea, takikardia, hipotensi, vasodilatasi, urin output
berkurang bahkan hingga dapat disertai kejang (Rosdahl & Kowalski,
2012).
Dalam NANDA (2015) kondisi hipertermia ditandai dengan Kulit teraba
hangat, postur abnormal, koma, apnea, kejang, kulit memerah, hipotensi,
vasodilatasi, lethargi, takikardia, takipnea, irritable.

b. Hipotermia: Suhu tubuh <36,50C, lemas, pucat, kulit teraba dingin, kuku
terlihat kebiruan, bradikardi, hipertensi, bradipnea, hipoglikemia, CRT
lambat, sedikit bekeringat, kulit lembab, (Rosdahl & Kowalski, 2012).
Dalam NANDA (2015) kondisi hipertermia ditandai dengan kulit teraba
dingin, muka pucat, hipertensi, berkurangnya ventilasi, meningkatnya
laju metabolik, hipoksia,hipoglikemia, acroasianosis, bradikardi,
bradipnea, kuku sianosis, menggigil,CRT lambat, meningkatnya
konsumsi oksigen, piloereksi, vasokonstriksi perifer.

F. Patofisiologi dan Clinical Pathway

 Terdapat banyak faktor yang dapat menyebabkan fluktuasi suhu tubuh.
Berdasarkan distribusi suhu di dalam tubuh, dikenal suhu inti (core
temperature) yaitu suhu yang terdapat pada jaringan dalam seperti rektum,
memran timpani, esofagus, arteripuloner, kandung kemih. Suhu ini biasanya
relatif konstan (±37oC). Selain itu ada suhu permukaan (surface temperature),
yaitu suhu yang terdapat pada kulit, jaringan sub kutan, dan lemak (Potter &
Perry, 2005).
Suhu tubuh diatur oleh suatu mekanisme yang menyangkut susunan saraf,
biokimia, dan hormonal. Hipotalamus menerima informasi suhu tubuh bagian
dalam dari suhu darah yang masuk ke otak dan informasi suhu luar tubuh dari
reseptor panas di kulit. Termostat dalam hipotalamus diatur pada set-point
sekitar suhu 370C dengan rentang sekitar 10C, dan suhu dipertahankan dengan
menjaga keseimbangan pembentukan atau pelepasan panas. Saraf eferen dari
hipotalamus terdiri dari saraf somatik dan saraf autonom, sehingga
hipotalamus dapat mengatur aktifitas otot, kelenjar keringat, peredaran darah,
dan ventilasi paru. Hipotalamus posterior merupakan pusat pengatur yang
bertugas meningkatkan produksi panas dan mengurangi pengeluaran panas.
Bila suhu luar lebih rendah, pembentukan panas akan dilakukan dengan
meningkatkan metabolisme, dengan mekanisme kontraksi otot/menggigil,
pengeluaran panas akan dikurangi dengan vasokonstriksi pembuluh darah.
Titik tetap tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 36,5-
37,5oC. Apabila hipotalamus mendekati suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh
akan melakukan mekanisme umpan balik. Mekanisme umpan balik ini terjadi
bila suhu inti tubuh telah melewati batas toleransi tubuh untuk
mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point) yakni pada suhu
370C (Giddens, 2009). Perubahan suhu tubuh diluar rentang normal
mempengaruhi set point hipotalamus. Perubahan ini dapat berhubungan
dengan produksi panas berlebihan, pengeluaran panas berlebihan, produksi
panas minimal, pengeluaran panas minimal atau setiap gabungan dari
perubahan tersebut (Giddens, 2009). Sifat perubahan tersebut mempengaruhi
masalah-masalah klinis yang dialami klien berupa:
a. Demam
 Hiperpireksia atau demam terjadi karena mekanisme pengeluaran
panas tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran produksi
panas yang mengakibatkan peningkatan suhu tubuh abnormal ataupun
karena sistem imun yang bekerja melawan pathogen. Demam merupakan
mekanisme pertahanan penting untuk meningkatkan sistem imun saat
exogenous pyrogen (baik bakteri maupun virus) masuk ke tubuh yang
memicu hipotalamus untuk mekanisme produksi panas, penyimpanan
panas serta pengeluaran panas yang ditandai dengan peningkatan suhu
set point di hipotalamus.
Exogenous pyrogen tersebut masuk ke dalam tubuh kemudian
mengeluarkan endotoksinnya yang dikenal menjadi antigen dan
menyebabkan produksi endogenous pyrogen oleh fagosit sel darah putih
sebagai respon imun yang terdiri atas interleukin-1, interleukin-6, TNF
(tumuor necrosis factor), dan IFN (interferon) untuk melawan infeksi.
Zat ini bekerja pada hipotalamus dengan bantuan enzim cyclooxygenase
untuk meningkatkan pembentukan prostaglandin. Prostaglandin
kemudian mempengaruhi hipotalamus mencapai set point sehingga
terjadilah demam (Giddens, 2009). Suhu yang meningkat menurunkan
konsentrasi zat besi dalam plasma darah, menekan pertumbuhan bakteri.
Selain itu adanya peningkatan suhu menyebabkan interferon meningkat
untuk melawan virus. Selama demam, metabolisme dalam tubuh akan
meningkat sejumlah 7% untuk setiap derajat kenaikan suhu. Selama
peningkatan metabolisme itu pula terjadi peningkatan konsumsi oksigen.
Mekanisme regulasi dalam mengatasi demam melalui proses diaforesis
serta kehilangan air melalui peningkatan pernapasan dapat pula
mengakibatkan resiko kekurangan volume cairan (Potter & Perry, 2005).
b. Hipertermia
Meskipun peningkatan suhu tubuh dapat terjadi pada demam dan
hipertermia tetapi terdapat proses mekanisme yang berbeda. Pada
hipertermia tidak terjadi peninglatan suhu set point di hipotalamus.
Terdapat tiga mekanisme fisiologis yang menyebabkan hipertermia yakni
produksi panas berlebih, ketidakmampuan mengeluarkan panas, serta
 disfungsi regulator hipotalamus. Peningkatan suhu tubuh sehubungan
dengan ketidakmampuan meningkatkan pengeluaran panas atau
menurunkan produksi panas akan mengakibatkan kondisi hipertermia.
Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat mengakibatkan
hipertermia. Hipertermia malignan adalah sebuah konidisi tidak dapat
mengontrol produksi panas ketika orang yang rentan menggunakan obat-
obatan anastetik tertentu (Giddens, 2009).

c. Hipotermia
Hipotermia terjadi akibat kehilangan panas berlebihan, produksi panas
yang kurang serta disfungsi regulasi hipotalamus. Hipotermia dapat
terjadi akibat aksidental ataupun terapeutik. Hipotensi aksidental dapat
terjadi akibat paparan dari lingkungan sedangkan terapeutik dapat terjadi
akibat proses tindakan atau perawatan pada penyakit misalnya
pembedahan yang teralalu lama (Giddens, 2009).
 Clinical Pathway:

Faktor resiko perubahan termoregulasi

Infeksi Luka Bakar Autoimun Cidera hipotalmik Hipotiroidisme/hipertiroidisme Malnutrisi Stres

(salmonella Kadar hormon
thyposa)
Lingkungan Inflamasi Usia Aktifitas fisik Irama sirkardian

Exogenous pyrogenic (bakteri) masuk ke dalam tubuh Hipotalamus

Pengeluaran endotoksin sebagai antigen Produksi panas, penyimpanan panas, pengeluaran panas
s

Merangsang fagosit sel darah putih

Produksi endogenous pyrogen (IL-1, IL-6, TNF, dan IFN)

enzim cyclooxygenase

Produksi prostagladin
Hipotermia
Merangsang hipotalamus mencapai set point

Kenaikan suhu tubuh (demam)

Hipertermia
G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis untuk termoreguasi antara lain:
1. Terapi cairan intrevena untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh
2. Pemberian obat antipiretik, terkadang disertai antiinfamasi
3. Pada kasus infeksi diberikan antibiotik
4. Pemberian terapi oksigen sebagai kompensasi kebutuhan oksigen akibat
permasalahan termoregulasi

H. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan untuk termoreguasi antara lain:
1. Memantau TTV meluputi suhu tubuh, nadi, frekueni napas, tekanan darah
2. Memodifikasi lingkungan dengan cara menyediakan lingkungan yang
nyaman dengan menyesuaikan suhu
3. Menggantikan pakaian yang sesuai kondisi klien: jika pasien demam
perawat mengganti baju pasien dengan baju yang tipis, jika pasien
mengalami hipotermia lepaskan baju yang terkena keringat dan ganti
dengan baju hangat serta kenakan kaos kaki penutup kepala dan selimut
hangat.
4. Memberikan kompres hangat pada pasien yang mengalami hipertermi dan
membalurkan minyak kayu putih pada pasien yang mengalami hipotermi
5. Memberikan banyak minum pada pasien yang mengalami hipertermia.
6. Memantau balance cairan dari intake dan output cairan pasien.

a. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit; meningkatnya laju

metabolik; berkurangnya respon berkeringat; dehidrasi; suhu lingkungan
tinggi; ketidaksesuaian berpakaian; iskemik; agen farmasi; sepsis; trauma;
aktivitas berlebih, ditandai dengan:
a. Kulit teraba hangat
b. Postur abnormal
c. Koma
d. Apnea
e. Kejang
f. Kulit memerah
g. Hipotensi
h. Vasodilatasi
i. Lethargi
j. Takikardia
k. Takipnea
l. Irritable
2. Hipotermia berhubungan dengan ketidakefektifan pengeluaran panas
(evaporasi, konduksi, konveksi, radiasi); kerusakan hipotalamus;
 penurunan laju metabolik; suhu ruangan yang rendah; keterbatasan
ekonomi; malnutrisi; agen farmasi; radiasi; trauma; beratbadan ekstrem;
umur ektrem; kurang pengetahuan tentang pencegahan hipotermia;
ketidaksesuaian berpakaian; keterbatasan suplai lemak subcutan, ditandai
dengan:
a. Kulit teraba dingin
b. Muka pucat
c. Hipertensi
d. Berkurangnya ventilasi
e. Mennngkatnya laju metabolik
f. Hipoksia
g. Hipoglikemia
h. Acroasianosis
i. Bradikardi
j. Bradipnea
k. Kuku sianosis
l. Menggigil
m. CRT lambat
n. Meningkatnya konsumsi oksigen
o. Piloereksi
p. Vasokonstriksi perifer.

3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit; suhu

lingkungan fluktuatif, trauma; umur ekstrem, ditandai dengan:
a. Kuku sianosis
b. Suhu tubuh fluktuatif diatas dan dibawah rentang normal
c. Kulit kemerahan
d. Hipertensi
e. Meningkatnya suhu tubuh diatas rentang normal
f. Menurunnya suhu tibuh dibawah rentang normal
g. Kejang
h. Meningkatnya laju pernapasan
i. Menggigil
j. Muka pucat
k. Piloereksi
l. Kulit teraba hangat
m. Kulit teraba dingin
n. CRT llambat
o. Takikardi
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh, faktor resiko:
a. Cidera kepala akut
b. Peningkatan laju metabolik
c. Dehidrasi
d. Berkurangnya respon berkeringat
e. Lingkungan ekstrem
 f. Berat badan ekstrem
g. Kondisi yang memepengaruhi pengatuhran termoregulasi
h. Ketidaksesuaian berpakaian ntuk suhu lingkungan
i. Meningkatnya kebutuhan oksigen
j. Ketidakcukupan suplai lemak subcutan
k. Sedasi
l. Sepsis
m. Agen farmasi
n. Aktivitas berlebih
5. Resiko hipotermia, faktor resiko:
a. Ketidakefektifan pengeluaran panas (konduksi, konveksi, radoiasi,
evaporasi)
b. Kurang pengetahuan tentang pencegahan hipotermia
c. Kerusakan hipotalamus
d. Ketidaksesuaian berpakaian
e. Suhu lingkungan rendah
f. Malnutrisi
g. Radiasi
h. Trauma
i. Ketidakcukupan suplai lemak subcutan
j. Keterbatasan ekonomi
k. Umur ekstrem
l. Berat badan ekstrem
m. Konsumsi alkohol
n. Agen farmasi

b. Perencanaan/Nursing Care Plan :

No. Masalah NOC NIC

Keperawatan
1. Hipertermia Thermoregulation: Fever Treatment:
(00007) 1. Penurunan suhu Mandiri
tubuh (36,50- 1. Monitor suhu tubuh dan
37,50C) tanda-tanda vital
2. Berkeringat saat 2. Monitor warna kulit dan
demam suhu
3. Perubahan 3. Monitor intake dan otput
warna kulit cairan
(tidak 4. Selimuti pasien dengan
kemerahan) selimut tipis dan pakaian
 4. Perubahan tipis
frekuensi Promotif
pernapasan (12- 5. Anjurkan pasien minum
20x/menit) banyak air (250 ml
5. Perubahan setiap 2 jam)
frekuensi nadi 6. Anjurkan pasien banyak
radial (80- istirahat, bila perlu
100x/menit) batasi aktivitas
6. Penurunan Edukasi
gelisah (tenang) 7. Ajarkan cara melakukan
7. Melaporkan kompres hangat pada
kenyamanan pasien saat pasien
suhu demam tinggi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
obat (antipiretik,
antibiotik) atau cairan IV
9. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (darah
lengkap, urin)

2. Hipotermia Thermoregulation: Hypothermia Treatment:

(00006) 1. Kenaikan suhu Mandiri
tubuh (36,50- 1. Monitor suhu tubuh dan
37,50C) tanda-tanda vital
2. Menggigil saat 2. Monitor warna kulit dan
dingin suhu
3. Perubahan 3. Selimuti pasien dengan
warna kulit selimut tebal, penutup
(tidak pucat, kepala pakaian hangat
tidak kebiruan) Promotif
4. Perubahan 4. Anjurkan pasien
frekuensi mengonsumsi makanan
pernapasan (12- hangat, cairan
20x/menit) berkarbohidrat tinggi
5. Perubahan 5. Anjurkan pasien
frekuensi nadi meletakkan botol berisi
radial (80- air panas pada
100x/menit) ektremitas
6. Melaporkan Edukatif:
kenyamanan 6. Ajarkan pasien dan
suhu keluarga memodifikasi
lingkungan dan faktor
lain yang menyebabkan
hipotermia
Kolaborasi
 7. Kolaborasi pemberian
cairan IV hangat,
warmed humid oxygen

3. Ketidakefektifan Thermoregulation: Temperature Regulation:

termoregulasi 1. Penurunan suhu Mandiri
(00008) tubuh (36,50- 1. Monitor suhu sdan
37,50C) tanda-tanda vital
2. Peningakatan setidaknya setiap 2 jam
suhu tubuh 2. Monitor warna kulit dan
(36,50-37,50C) suhu kulit
3. Berkeringat saat 3. Monitor tanda dan
demam gejala hipotermia dan
4. Menggigil saat hipertermia
dingin 4. Sediakan intake nutrisi
5. Perubahan dan cairan yang adekuat
warna kulit Edukatif
(tidak 5. Menginformasikan
kemerahan, pasien tanda gejala
tidak pucat, hipotermia dan
tidak kebiruan) penaganan hipotermia
6. Perubahan 6. Mengajarkan pasien
frekuensi cara mencegah
pernapasan (12- hipotermia
20x/menit) 7. Mengajarkan pasien
7. Perubahan untuk mencegah heat
frekuensi nadi stroke
radial (80- Promotif
100x/menit) 8. Anjurkan pasien
8. Penurunan memakai pakaian yang
gelisah (tenang) hangat dan selimut
9. Melaporkan untuk menaikkan suhu
kenyamanan tubuh
suhu Kolaboratif
9. Kolaborasi pemberian
antipiretik atau cairan
IV
4. Resiko Thermoregulation: Fever Treatment:
keitdakseimbangan 1. Penurunan suhu Mandiri
suhu tubuh tubuh (36,50- 1. Monitor suhu tubuh dan
37,50C) tanda-tanda vital
(00005)
2. Berkeringat saat 2. Monitor warna kulit dan
demam suhu
3. Perubahan 3. Monitor intake dan otput
warna kulit cairan
(tidak 4. Selimuti pasien dengan
 kemerahan) selimut tipis dan pakaian
4. Perubahan tipis
frekuensi Promotif
pernapasan (12- 5. Anjurkan pasien minum
20x/menit) banyak air (250 ml
5. Perubahan setiap 2 jam)
frekuensi nadi 6. Anjurkan pasien banyak
radial (80- istirahat, bila perlu
100x/menit) batasi aktivitas
6. Penurunan Edukasi
gelisah (tenang) 7. Ajarkan cara melakukan
7. Melaporkan kompres hangat pada
kenyamanan pasien saat pasien
suhu demam tinggi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
obat (antipiretik,
antibiotik) atau cairan IV
9. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (darah
lengkap, urin)

5. Resiko hipotermia Thermoregulation: Hypothermia Treatment:

(00253) 1. Kenaikan suhu Mandiri
tubuh (36,50- 1. Monitor suhu tubuh dan
37,50C) tanda-tanda vital
2. Menggigil saat 2. Monitor warna kulit dan
dingin suhu
3. Perubahan warna 3. Selimuti pasien dengan
kulit (tidak selimut tebal, penutup
pucat, tidak kepala pakaian hangat
kebiruan) Promotif
4. Perubahan 4. Anjurkan pasien
frekuensi mengonsumsi makanan
pernapasan (12- hangat, cairan
20x/menit) berkarbohidrat tinggi
5. Perubahan 5. Anjurkan pasien
frekuensi nadi meletakkan botol berisi
radial (80- air panas pada
100x/menit) ektremitas
6. Melaporkan Edukatif:
kenyamanan 6. Ajarkan pasien dan
suhu keluarga memodifikasi
lingkungan dan faktor
lain yang menyebabkan
hipotermia
 Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
cairan IV hangat,
warmed humid oxygen

Daftar Pustaka

Bulechek G, dkk.2008. Nursing Interventions Clarification (NIC). Firth Edition. :

Lowa city: Mosby

Gabriel, J.F. 1996. Fisika Kedokteran. Jakarta :EGC

Gidden, Jean Foret. 2009. Concept for Nursing Practice 2nd Edition. Missouri:
Elsevier.

Nanda Internasional 2015. Diagnosis Keperawatan 2015-2017. Oxford: Willey

Backwell

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Vol.1 Edisis 4. Jakarta: EGC
Rosdahl, Bunker C & Kowalski, Marry T. 2012. Texbook of Basic Nursing 10th
Edition. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins.

Moorhead S, dkk. 2000. Nursing Outcames Clasification (NOC).Third Edition.

Lowa City: Mosby