ANALISIS RISIKO KLINIS PUSKESMAS JAGIR 2016

FAILURE ANALISIS
No EFEK Skor PENYEBAB
(kegagalan/kesalahan) SOLUSI

Kekurangtelitian 1. Monitoring Sosialisasi telah

Kesalahan dilakukan,
petugas, tulisan Sosialisasi berkala
tindakan, perilaku monitoring
tangan yang teknik
kesalahan pemberi pelaksanaan telah
Kesalahan Identifikasi kurang jelas identifikasi
1 diagnosis, 135 pelayanan dilakukan, baik oleh
Pasien terbaca, pasien, klinis terkait tiap unit masing-
kesalahan
penulisan pada Pelaksanaan teknik masing maupun
pemberian
gelang identitas SOP Identifikasi secara survey oleh
obat pasien
yang salah Tim PMKP Tim PMKP sejak
alergi, tidak Obat mirip
tercapainya warna dan Petugas telah
tujuan terapi bentuknya, melakukan
Pelaksanaan
yang etiket kurang Pelaksanaan prosedur pengecekan berganda
Kesalahan pemberian diharapkan, jelas, petugas prosedur kerja kerja yang UPO, DTC setiap sebelum
2 obat oral komplikasi 112 kurang teliti yang baik baik Corner memberikan obat.
Ada jalur lantai
yang tidak
terlindungi atap,
saat hujan basah
dan licin. Pemberian
Petugas petunjuk
3
Kebersihan Pemberian peringatan,
Pemberian petunjuk
mengepel petunjuk usulan
perbaikan peringatan sudah
dengan peringatan, terpasang, atap yang
atap, Unit
menggunakan perbaikan atap, pengeringan Administrasi, rusak sudah
Lantai licin resiko Jatuh / kain yang sangat pengeringan lantai saat Petugas diperbaiki, sudah ada
terpeleset cedera tubuh 98 basah lantai saat basah basah Kebersihan SOP kebersihan
 Pemantauan dan Perencanaan
penyediaan stok yang tepat,
yang kurang pemantauan dan
teliti, jumlah pemeliharaan
4
pasien yang alat secara
Monitoring
banyak, terjadwal, dosis berkala Unit
Oksigen di tabung O2 cedera pemakaian yang pemberian yang ketersediaan Administrasi,
kosong/habis (komplikasi) 98 kurang tepat tepat Oksigen unit pelayanan
Tidak ada kejadian
insidens
Pelaksanaan menunjukkan
Petugas kurang Pelaksanaan prosedur prosedur telah
Kesalahan pembuatan cedera teliti membaca prosedur kerja kerja yang dilaksanakan dengan
5 resep obat puyer (komplikasi) 98 resep yang baik baik UPO baik.
Pengusulan
pengadaan
6 Peningkatan Pengusulan Pengusulan Handrub
Belum tersedia resiko masih belum permintaan (sudah masuk Unit Sudah tersedia di
handscrub infeksi 90 terproses hands rub bulan mei) Administrasi bulan Mei 2016
Tidak ada suplai
dari DKK,
kesulitan
pengadaan, Perencanaan
7 pembelian yang tepat,
langsung sulit pemilihan
karena apotek sediaan dengan Pengusulan
Obat anafilaktif tidak Cedera - luar banyak Expired date ketersediaan
tersedia (kosong) kematian 90 kosong yang masih lama obat LPLPO UPO Sudah tersedia
 Prosedur
pemasangan
yang tepat,
Prosedur Pengawasan
dan
pemasangan penggantian
yang kurang alat secara
tepat, pemberian Prosedur terjadwal,kew
Tidak ada kejadian
cairan pemasangan aspadaan
pada insidens
konsentrasi yang tepat, menunjukkan
pemberian
phlebitis pada pasien Peningkatan tinggi, Pengawasan dan obat RI Persalinan, prosedur telah
yang terpasang infus resiko pemakaian yang penggantian alat berkonsentras RI BBLR, RI dilaksanakan dengan
8 dan venflon infeksi 84 terlalu lama secara terjadwal i tinggi Umum baik.
Pengukuran BB Tidak ada kejadian
yang kurang insidens
tepat, kesalahan Penimbangan Penimbangan KIA, UGD,
9 yang tepat, UPU, UPG, RI menunjukkan
Kesalahan penentuan penentuan dan yang tepat, penghitungan BBLR, RI prosedur telah
dosis bayi, balita, dan cedera penulisan dosis penghitungan dosis yang Umum, DTC dilaksanakan dengan
anak (komplikasi) 84 obat dosis yang tepat tepat Corner, UPO baik.
Pemberian
Peningkatan etiket,
alergi, tidak kepatuhan pengaturan
tercapainya Bentuk sediaan petugas dalam peletakan UPO, UGD,
10 tujuan terapi mirip, etiket pelaksanaan obat, UPU, UPG,
Monitoring KIA/KB, RI Sudah ada pemberian
yang kurang jelas, SOP, pemberian kepatuhan Umum, RI etiket, pengaturan
Kesalahan pemberian diharapkan, kurang telitinya etiket,pengaturan petugas Persalinan, RI peletakan obat, dan
obat injeksi komplikasi 80 petugas penempatan obat terhadap SOP BBLR SOP terkait
Monitoring UGD, UPU,
berkala UPG,
Pelaksanaan pelaksanaan KIA/KB, RI
teknik SOP Umum, RI
Penyuntikan Persalinan, RI
Resiko penyuntikan dan dan BBLR, DTC Pelaksanaan
penularan Tekhnik recap pengambilan pengambilan Corner, penyuntikan tanpa
11 Tertusuk jarum penyakit 80 yang tepat darah yang baik darah laboratorium recapping
 pemantauan
jam
Linmas bertugas
pembatasan berkunjung,
pelaksanaan mengingatkan
12 pengunjung, tentang peraturan
sop Rawat Inap
pelaksanaan sop identifikasi Bersalin, Unit berkunjung. Setiap
pengawasan identifikasi bayi bayi baru Admiistrasi bayi telah diberi
bayi hilang bayi hilang 80 yang kurang baru lahir lahir (linmas) gelang identitas.
Pelaksanaan
SOP
penulisan
resep di Unit
Petugas selalu dan
menanyakan pemberian Pertanyaan riwayat
13 adanya riwayat obat di UPO ;
alergi obat dilakukan
alergi sebelum dan
Penyediaan sebelum menuliskan
menuliskan resep dan saat
obat anti
gatal, resep dan alergi dan pemberian obat. Obat
Reaksi alergi terhadap muntah, memberikan obat anafilaktif tersedia,
pemberian obat (komplikasi) 75 Respon alergi obat anafilaktik RI Persalinan anti alergi tersedia.
Pemakaian APD
yang kurang
tepat, prosedur
tindakan yang
kurang tepat, Penggunaan
proses APD, Monitoring
penggunaan
pembersihan Pelaksanaan APD dan Monitoring
Terpapar cairan tubuh Penularan lingkungan yang prosedur kerja prosedur penggunaan APD
14 pasien (infeksius) infeksi 70 kurang tepat yang baik kerja Tim PMKP telah dilakukan
Pemberian Pemberian
gelang sesuai gelang
identitas, Telah ada SOP
Lupa pemberian identitas, Identifikasi pasien
15 Pelaksanaan
gelang nama, pelaksanaan prosedur rawat inap, telah
kesalahan prosedur kerja pengawasan RI Persalinan, tersedia gelang
Bayi tertukar 50 identifikasi yang baik Bayi RI BBLR identitas bayi
 Pengusulan
Pemberian tempat tidur Unit
Tempat tidur pengaman sisi, dengan Administrasi,
yang terlalu pengawasan pengaman, UGD, UPU,
16 tinggi dan tidak pasien yang pemberian KIA/KB, RI
tanda resiko Umum, RI tempat tidur telah
terdapat pijakan, beresiko, jatuh, Persalinan, RI dilengkapi
pengaman pada penyediaan penyediaan BBLR, Pustu, pengaman, tangga
Jatuh dari tempat tidur Cedera 50 sisi tidak ada tangga injak tangga injak DTC Corner injak telah tersedia
Perhitungan
kebutuhan
asupan nutrisi
yang kurang
sesuai, petugas Tidak ada kejadian
pemberi asupan Planning yang Pelaksanaan
teknik insidens
dehidrasi apabila kurang teliti tepat, menunjukkan
pemberian
pemberian minum atau dalam pelaksanaan nutrisi yang prosedur telah
cairan kurang dari cedera melaksanakan sesuai jadwal tepat sesuai dilaksanakan dengan
17 kebutuhan usia dan BB (komplikasi) 50 pemberian pemberian SOP RI BBLR baik.
SOP sterilitas alat
telah ada, tersedia
Kurang tepat cek list pelaksanaan
18 Prosedur sterilisasi, dilakukan
Monitoring
tindakan, Pelaksanaan sterilitas alat labeling pada alat
cedera sterilitas alat prosedur kerja dan prosedur yang sudah
Infeksi pasca tindakan (komplikasi) 48 kurang baik yang baik tindakan Tim PMKP tersterilisasi
Sudah tersedia,
namun jenis
tissuenya adalah
tissue toilet dan
19 tissue wajah. Usulan
Tissue untuk Proses Perencanaan dan pada Unit
Pengusulan
mengeringkan tangan Peningkatan pengadaan yang proses pengadaan Administrasi untuk
setelah cuci tangan resiko memerlukan pengadaan yang Tissue sesuai Unit pengadaan tissue
sering kosong infeksi 45 waktu tepat kebutuhan Administrasi tangan
 Penyediaan masker,
Etika batuk pemberian masker
yang belum Petugas
Sosialisasi Promkes, pada pasien TB,
dilaksanakan, Sosialisasi etika penempelan
etika batuk, Pemegang
Resiko penggunaan batuk, ventilasi ventilasi Program TB, informasi etika batuk
Terpapar Aerosol Penularan masker yang ruangan yang ruangan yang Unit yang benar sedang
20 Infeksius Pasien Penyakit 40 belum tepat memadai memadai Administrasi dalam proses
Monitoring
berkala
tandon kosong, fasilitas air
Monitoring sudah
pompa Pemantauan bersih,
21 pengusulan dilakukan, wastafel
rusak/macet, ketersediaan, untuk RI Umum
pembuatan
Aliran air bersih sering Peningkatan belum ada pemeliharaan wastafel sudah mulai
mati, tidak tersedia resiko saluran air untuk alat dan saluran untuk RI Unit pengerjaan di bulan
wastafel di RI Umum infeksi 27 wastafel air bersih Umum Administrasi Juni 2016
Tidak ada kejadian
Pelaksanaan Pelaksanaan
teknik insidens
Pemberian teknik menunjukkan
22 pemberian
minum dengan pemberian nutrisi yang prosedur telah
Aspirasi pada pasien cedera posisi yang nutrisi yang tepat sesuai dilaksanakan dengan
BBLR (komplikasi) 25 kurang tepat tepat sesuai SOP SOP RI BBLR baik.
Semua petugas telah
Perdarahan tali pusat paham cara
pada bayi karena Pengalaman Pelaksanaan pelaksanaan pengikatan yang
pengikatan yang kurang Perdarahan petugas yang teknik mengikat prosedur baik. Tidak ada
23 kuat (cedera) 24 kurang yang baik dengan baik RI Persalinan laporan insidens
Pemindahan alur
kabel, Pemasangan
24
Resiko tersandung Jatuh / Kabel melintang pemasangan penanda dan Unit Sudah dilakukan
kabel melintang cedera 20 jalur jalan pengaman pengaman Administrasi pengamanan kabel
masih
mengandalkan SOP telah
Penggunaan
25 kekuatan fisik Penggunaan inkubator dilaksanakan oleh
Bayi luka terjepit Luka petugas yang inkubator dengan tepat petugas terkait. Tidak
inkubator (cedera) 18 memindahkan dengan tepat sesuai SOP RI BBLR ada laporan insidens
 Pemeliharaan Monitoring sudah
Keluhan alat teratur dan dilaksanakan, jika
sakit pasien penstabilan ada laporan
Dental unit sering tidak Listrik yang penggunaan Monitoring Unit kerusakan langsung
26 macet dan rusak tertangani 14 tidak stabil listrik berkala Administrasi ditangani
Perencanaan
kebutuhan Perencanaan
kebutuhan
27 ketersediaan chlorin Peningkatan Penyediaan dengan tepat, dengan tepat,
untuk desinfeksi sering resiko yang terlambat pemakaian yang pemakaian Sudah tersedia dalam
kurang infeksi 10 datang sesuai yang sesuai UPO jumlah cukup
UGD, UPU,
UPG,
Teknik Pelaksanaan Pelaksanaan KIA/KB, RI
28 teknik Umum, RI Petugas sudah
memecah ampul teknik pematahan Persalinan, RI melakukan teknik
Luka yang kurang pematahan ampul yang BBLR, DTC pematahan ampul
Terkena tancapan ampul (cedera) 8 tepat ampul yang baik baik Corner yang aman