Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2018


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

OLEH :

NURUL AMALIYAH

PEMBIMBING

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

(Dibawakan dalam rangka tugas kepanitraan Klinik Pada

bagian ilmu kedokteran jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2018
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL AMALIYAH

NIM : 105420571 14

Judul : GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepanitraan klinik

Bagian Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar

Makassar, Februari 2018

Pembimbing Mahasiswa

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ Nurul Amaliyah


LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

I. DATA IDENTIFIKASI
Nama : Ny. J
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gowa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal pemeriksaan : 23 April 2018
Ruangan : Poli

II. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Gelisah dan cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
 Keluhan dan Gejala :
Seorang pasien wanita datang ke Poli Jiwa RSUD Syekh
Yusuf untuk kontrol, pasien datang sendiri ke poli jiwa dengan
keluhan gelisah dan cemas. Keluhan ini dirasakan sejak ±13 tahun
yang lalu. Setiap kali gelisah pasien selalu mondar-mandir di
dalam rumahnya dan terkadang cepat emosi. Pasien juga sering
berkeringat dingin pada tangan dan kakinya. Pasien tidak
mengetahui secara pasti apa yang menyebabkan nya selalu cemas,
biasanya datang tiba-tiba, terkadang hal-hal sepeleh membuatnya
gelisah dan cemas. Pasien juga mengaku gelisah dan cemas karena
sering memikirkan anak-anaknya. Jika gelisah pasien menjadi
sangat malas beraktivitas dan tidak peduli terhadap lingkungannya.
Nafsu makan pasien juga berkurang dan pasien tidak bisa tidur.
Pasien tidak pernah mendengar bisikan dan tidak pernah
mengamuk.
Awal perubahan muncul sejak tahun 2006, pasien selalu
memikirkan anak-anaknya yang mau masuk sekolah dan butuh
biaya yang banyak.

Hendaya/Disfungsi :
 Hendaya sosial (-)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya Waktu senggang (+)
 Faktor Stressor Psikologi :
Stressor psikososial tidak jelas
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1. Riwayat Penyakit Dulu :
 Infeksi (+) tifoid
 Trauma (-)
 Kejang (-)
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
 Narkotika (-)
 Alkohol (-)
 Merokok (-)
 Obat-obat lainnya (-)
D. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya : -
E. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat Prental dan Perinatal:
Pasien lahir normal, spontan, cukup bulan (9 bulan), lahir di
bantu oleh dukun. ASI ekslusif . Pertumbuhan dan
perkembangan baik.
2. Riwayat Masa Kanak Awal – Pertengahan :
a) Usia 1-3 tahun
Pasien mendapatkan ASI dan memiliki pertumbuhan serta
perkembangan baik, dirawat oleh ibu kandungnya, berjalan
dan berbicara sesuai umur.
b) Usia 3-5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sering bermain
bersama tetangga seusianya, interaksi dengan keluarga
baik.
c) Usia 6-11 tahun
Aktif mengikuti kegiatan sekolah, dikenal sebagai anak
yang ramah, bnyak teman, sering bermain dengan tetangga,
teman sekolah dan biasa membantu orang tua
3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja :
Hubungan pasien dengan keluarga serta teman baik
4. Riwayat Masa Dewasa :
a) Riwayat Pendidikan : SMA
b) Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja
c) Riwayat Pernikahan : Menikah
d) Riwayat Keluarga :
 Merupakan anak ke-7 dari 7 bersaudara
(♂,♀,♂,♂,♂,♀,♀)
 Hubungan pasien dengan saudara yang lainnya baik
 Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang
sama.
e) Riwayat Kehidupan Sosial : Pasien adalah pribadi yang
mudah bergaul.
f) Riwayat Agama : Pasien beragama Islam
g) Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien tinggal bersama
suami, ibu dan anak-anaknya.
h) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya : Pasien
sadar bahwa dirinya sakit

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan umur 43 tahun, wajah sesuai usianya.
Memakai kaos abu-abu, badan gemuk dan perawatan diri
cukup.
2. Kesadaran
Kualitas : Baik
Kuantitas : E4M6V5 (Compos Mentis)
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Saat wawancara, pasien tenang dan berbicara sesaui intonasi
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Apropriate
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikan (SMA)
2. Orientasi :
a) Waktu : Baik
b) Tempat : Baik
c) Orang : Baik
3. Daya Ingat :
a) Jangka Panjang : Baik
b) Jangka Sedang : Baik
c) Jangka Pendek : Baik
d) Jangka Segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Berkurang
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ditemukan
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi:
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevan
2. Isi Pikiran :Preokupasi (terpaku pada ia memikirkan
anak-anaknya)
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Tidak terganggu
4. Tilikan : Derajat VI (sadar kalau dirinya sakit dan
perlu pengobatan)
H. Taraf dapat Dipercaya : Dapat di percaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS


 Status Internus
 TD : 150/100 mmHg
 N : 80x/m
 P : 22x/m
 S : 36,20C
 Status Neurologis
 Kepala : Normocephal
 Konjungtiva : Anemis (-/-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang pasien wanita datang ke Poli Jiwa RSUD Syekh Yusuf
untuk kontrol, pasien datang sendiri ke poli jiwa dengan keluhan gelisah
dan cemas. Keluhan ini dirasakan sejak ±13 tahun yang lalu. Setiap kali
gelisah pasien selalu mondar-mandir di dalam rumahnya dan terkadang
cepat emosi. Pasien juga sering berkeringat dingin pada tangan dan
kakinya. Pasien tidak mengetahui secara pasti apa yang menyebabkan nya
selalu cemas, biasanya datang tiba-tiba, terkadang hal-hal sepeleh
membuatnya gelisah dan cemas. Pasien juga mengaku gelisah dan cemas
karena sering memikirkan anak-anaknya. Jika gelisah pasien menjadi
sangat malas beraktivitas dan tidak peduli terhadap lingkungannya. Nafsu
makan pasien juga berkurang dan pasien tidak bisa tidur. Pasien tidak
pernah mendengar bisikan dan tidak pernah mengamuk. Awal perubahan
muncul sejak tahun 2006, pasien selalu memikirkan anak-anaknya yang
mau masuk sekolah dan butuh biaya yang banyak.
Berdasarkan hasil pemeriksaan status mental, pasien ♀ 43 tahun,
wajah sesuai usia, memakai kaos warna abu-abu, berbadan gemuk,
perawatan diri cukup. Pasien cukup koperatif dan tenang, kesadaran baik,
pasien berbicara sesuai intonasi. Keadaan afektifnya mood eutimia, afek
sempit, empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual dalam orientasi
baik, daya ingat baik, konsentrasi dan perhatian kurang, pikiran abstrak
baik, tidak terdapat gangguan persepsi. Penilaian realitas tidak terganggu.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)


 Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku
yaitu gelisah dan cemas. Keadaan ini menimbulkan distress
pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya
sosial, pekerjaaan, dan hendaya waktu senggang. Sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
 Adanya hendaya ringan dalam menilai realita berupa gejala
gelisah dan cemas sehingga digolongkan dalam Gangguan
Jiwa Non Psikotik.
 Dari autoanamnesis serta pemeriksaan status mental,
didapatkan gejala cemas terhadap sesuatu yang tidak dia
ketahui pasti penyebabnya dan muncul secara tiba-tiba.
Pasien juga terkadang merasa adanya keringat dingin dan
berdebar-debar yang berlebihan apabila cemas. Bersarkan
PPDGJ III pasien tidak memenuhi kriteria gejala Gangguan
Anxietas fobik, gangguan panik, gangguan cemas
menyeluruh. Sehingga di golongkan di Gangguan
Anxietas YTT (F41.9
 Aksis II
Ciri kepribadian tidak jelas
 Aksis III
 Hipertensi
 Aksis IV
 Pasien selalu memikirkan anak-anaknya yang mau masuk
sekolah dan butuh biaya yang banyak
 Aksis V
 GAF Scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian biasa
VII. PROGNOSIS
 Faktor pendukung
 Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat
 Adanya dukungan keluarga
 Faktor penghambat
 Faktor stressor tidak diketahui
 Pasien telah mengalami keluhan bertahun-tahun

VIII. RENCANA TERAPI


1. Psikofarmako :
Clobazam 2x1
Amlodipin 10 mg (½ 0 0)
2. Psikoterapi :
 Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih
memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien
serta lebih memperhatikan keteraturan pasien dalam
meminum obat. Pasien diberikan reassurance dn
kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum
tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi
optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.
3. Sosioterapi:
 Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien,
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang
kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien
serta melakukan kunjungan berkala.

IX. DISKUSI
Kecemasan adalah respon terhadap situasi tertentu yang
mengancam, dan merupakan hal yang normal terjadi menyertai
perkembangan, perubahan, pengalaman baru atau yang belum pernah
dilakukan, serta dalam menemukan identitas diri dan arti hidup.
Kecemasan adalah reaksi yang dapat dialami siapapun. Namun cemas
yang berlebihan, apalagi yang sudah menjadi gangguan akan menghambat
fungsi seseorang dalam kehidupannya. Dari autoanamnesis serta
pemeriksaan status mental, didapatkan gejala cemas terhadap sesuatu yang
tidak dia ketahui pasti penyebabnya dan muncul secara tiba-tiba. Pasien
juga terkadang merasa adanya keringat dingin dan berdebar-debar yang
berlebihan apabila cemas. Bersarkan PPDGJ III pasien tidak memenuhi
kriteria gejala Gangguan Anxietas fobik, gangguan panik, gangguan cemas
menyeluruh. Sehingga di golongkan di Gangguan Anxietas YTT

X. FOLLOW UP
 Follow up tanda vital
 Keteraturan minum obat

IX. AUTOANAMNESIS
Berikut kutipan hasil anamnesis saya bersama pasien (DM : Dokter
Muda, P: Pasien)
DM : Assalamualaikum ibu, perkenalkan saya dokter muda Nurul. Siapa
namata bu ?
P : Waalaikumsalam, Jumliati dok
DM : Berapa umurta ?
P : 43 dok
DM : kita yang sakit bu ?
P : Iye, ambil obatka dok, habis obatku
DM : Kenapaki memang bu ? sakit apaki ?
P : Selaluka gelisah dok, cemaska juga
DM : Apa yang bikinki gelisah dan cemas ibu ? gelisahki setiap hari ?
P : itumi nda kutau dok, nda tiap hari, biasa tiba-tibaji kurasa dumba-
dumbaka dan berkeringat dinginka. Biasa juga kalo ada masalahku
dok, baru cepatka emosi.
DM : iye misalnya masalah kayak bagaimana apa itu bu?
P : kayak masalah biasa dok misalnya kayak pekerjaan belum selesai,
atau rumah berantakan begitu, gelisahka dok. Anak-anaku juga
sering kupikir, kalo nda ada dirumah itu selaluka cemas, padahal biar
pergiji disitu dekat-dekatji. Terus pernah dok anakku yang pertama
pergiki berlayar berapa bulan itu, selaluka menangis.
DM : Kenapaki? Apa yang kita takutkan ?
P : Takutji saja dok.
DM : Sejak kapanki begini bu ?
P : lamami dok. Lebih 10 tahun
DM : itu gelisah dan cemasta adapi masalahta baru muncul ?
P : Ndaji juga dok. Biasa tiba-tibaji begitu , dumba-dumbaka, keringat
dingin.biasa juga adapi masalah
DM : jadi kalo muncul itu sakitta apa kita bikin ?
P : kalo muncul sakitku dok jadi malas skalika bikin apa-apa, mondar-
mandirji didalam rumah, pekerjaan nda selesai. Biasanya nda
kupedulimi itu orang yang ajak bicaraka, kayak nda fokuska begitu
dok. Baru malaska makan, malas mandi, baru susah tidur.
DM : Selain gelisah dan cemas ini apa lagi keluhanta ?
P : ituji dok.
DM : nda pernahji kita dengan suara bisikan-bisikan atau bayangan-
bayangan ?
P : nda pernahji dok
DM : Awal mulanya ini muncul sakitta pertama kali karena apa bu ?
P : dulu itu pernahka jual pete-peteku dok. Karena ini anakku mau
masuk sekolah semua, butuh biaya banyak. Apalagi waktu anakku
itu masuk pelayaran.
DM : Apa pekerjaanta bu ?
P : ibu rumah tanggaji dok
DM : kalo suamita ?
P : biasa jadi kuli batu. Biasa juga tinggalji dirumah
DM : oh iye. Bagaimana hubungannya ibu sama suami dan keluargata ?
P : baik-baikji dok. nda adaji masalah
DM : Di keluargata ada yang punya gejala yang sama seperti kita bu ?
P : nda adaji dok. Sayaji
DM : pendidikan terakhirta apa ibu ?
P : SMA dok
DM : kalo riwayat dirawat dirumah sakit bu ?
P : Pernah dok. Sakit tifes
DM : oh iye. Jadi bagaimana perasaanta sekarang ?
P : Alhamdulillah ini baik-baikji. Semoga nda datang lagi penyakitku
DM : iye aamiin, ibu terima kasih atas waktunya bu. Jaga kesehatanta,
janganki lupa minumki terus obatta nah.
P : iye sama-sama dok. terima kasih juga dok
DAFTAR PUSTAKA

1. PPDGJ-III dan DSM-5. Badan Penerbit FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta

2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Edisi 2.

Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta