Anda di halaman 1dari 7

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ibu T
Usia : 60 Tahun
Alamat : Trini RT 04/16 Gamping, Sleman
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemas, ngilu-ngilu, pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita berusia 60 tahun datang dengan keluhan lemas, pusing, dan
badan terasa ngilu-ngilu. Keluhan dirasakan sejak sekitar 4 hari SMRS. Selain itu
pasien juga mengeluhkan kaki kadang terasa kesemutan, kadang terasa nyeri, dan nyeri
ulu hati. Pasien memiliki riwayat hipertensi, DM, dan asam urat. Pasien sering
mengkonsumsi obat captopril 25mg (2x1), metformin 500mg (2x1), dan juga pasien
sering mengkonsumsi metilprednisolon 4mg (1-2x/hari) dalam setahun ini untuk
mengurangi nyeri. Pasien merupakan rujukan dari dokter saraf karena hiperglikemi
dengan GDS 557.

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat DM (+)
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat Asam Urat (+)
- Riwayat keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat sakit yang sama (-)


- Riwayat keganasan (-)
Riwayat Personal Sosial:

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien sering mengkonsumsi


obat-obatan seperti metformin, captopril, dan metilprednisolon tanpa melalui resep
dokter.

III. PEMERIKSAAN FISIK


 KU : Compos mentis, tampak sakit sedang
 VS :
 TD : 180/103
 N : 121x/menit
 T : 36,4C
 RR : 20x/mnt
o Berat Badan : 64 kg
o Tinggi Badan : 150 cm
o IMT : 28,4 (overweight)

Status Generalis :

 Pemeriksaan Kepala Leher


o Bentuk : Mesocephal, Simetris, Moon face
o Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edem palpebral
(-)
o Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
o Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (+)
o Leher : Limfadenopati (-)
 Pemeriksaan Thorax
Pemeriksaan Paru
o Inspeksi : dinding dada simetris, ketertinggalan gerak (-),
jejas (-).
o Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri
o Perkusi : sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : vesicular +/+, ronkhi basah halus di basal paru -/-,
wheezing -/-

Pemeriksaan Cor

o Inspeksi : Ictus cordis (-)


o Palpasi : Ictus cordis sulit diraba
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : Suara S1>S2 normal, regular

 Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi : Datar, jejas (-)
o Auskultasi : BU (+) normal
o Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
o Hepar-Lien : Tidak teraba
 Ekstermitas
o Superior : Edem -/-, deformitas -/-, akral hangat +/+
o Inferior : Edem -/-, deformitas -/-, akral hangat +/+.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI – DARAH RUTIN (6 NOVEMBER 2017)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Leukosit 9.600 4000-11.000
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Neutrofil 86 50-70
Limfosit% 10 20-40
Monosit% 4 2-8
Eritrosit 3,26 3,8-5,4
Hemoglobin 9,7 12-18
Hematokrit 30 37-54
MCV 90,5 82-98
MCH 29,8 27-34
MCHC 32,9 32-36
Trombosit 197 150-400
RDW CV 14,9 11-16
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 420 70-140
SGOT 18 0-35
SGPT 36 0-35
UREUM 130 15-45
KREATININ 1,87 0-1,3
HEMATOLOGI – DARAH RUTIN (7 NOVEMBER 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 403,47 70-140
SGOT 25 0-35
SGPT 35 0-35
UREUM 121,8 15-45
KREATININ 1,81 0-1,3
BILIRUBUN TOTAL 0,44 <1
TOTAL PROTEIN 6,6 6-8
ASAM URAT 8,16 2,4-5,7
KOLESTEROL 291,2 <200
TRIGLISERIDA 495,20 <150
Albumin/Globulin
ALBUMIN 4,54 3,8-4,4
GLOBULIN 2,06 2,0-4,0
SEROLOGI
HbsAg Rapid Non Reactive

RADIOLOGI THORAX
CARDIOMEGALI DENGAN PULMO DALAM BATAS NORMAL
PEMANTAUAN KADAR GLUKOSA SEWAKTU

TANGGAL GLUKOSA TERAPI


06 11 17 23
Dari klinik 557 -
7-NOV-2017 140 264 218 -
8-NOV-2017 183 392 299 289 -
9-NOV-2017 295 371 371 325 Metformin 500mg (3x1)
10-NOV-2017 262 266 217 215 Metformin 500m(3x1)
Glimepiride 1mg/24jam
11-NOV-2017 199 204 218 Metformin 500m(3x1)
Glimepiride 1mg/24jam
12-NOV-2017 192 97 102 98 Metformin 500m(3x1)
Glimepiride 2mg/24jam
13-NOV-2017 113 76 81 49 Metformin 500m(3x1)
Glimepiride 2mg/24jam
Bolus D40 2 flash
14-NOV-2017 64 102 105 81 Metformin 500m(3x1)
Glimepiride 2mg/24jam
Bolus D40 2 flash
15-NOV-2017 52 62 78 124 Metformin 500m(3x1)
Bolus D40 2 flash
16-NOV-2017 57 196 191 226 Metformin 500m(3x1)
Bolus D40 2 flash
17-NOV-2017 162 229 Metformin 500m(3x1)
V. DIAGNOSIS
- Hiperglikemi diinduksi obat (Metilprednisolon)
- Sindrom Metabolik (Hipertensi, DM, Obesitas, hipertrigliseridemia,
hiperurisemia)

VI. DIAGNOSIS BANDING


- Hyperosmolar hiperglikemi state

VII. TATALAKSANA

- Adalat oros 30mg/24 jam


- Valisanbe 5mg
- Dulcolac 2 tab/8jam
- Domperidone 10mg/8 jam (prn)
- Metformin 500mg (2x1)
- Glimepiride 1mg/24jam
- Ketorolac injeksi (prn)
- Infus RL 20 tpm