Kepada Yth.

Pimpinan BPJS Kesehatan Batam

Di
Tempat

Nomor : 035/ RCM-ADM/II/ 2017

Lampiran :1
Hal : Permohonan Persetujuan Pembuatan SEP Baru

Sehubungan dengan perihal: Permohonan Persetujuan Pembuatan SEP Baru, maka dengan ini kami
mohon untuk approval perihal diatas. Berikut nama peserta yang kami ajukan:

Poli
No. MR Tgl Masuk No Kartu BPJS Nama Pasien Diagnosa Keterangan
Tujuan

09-28-72 04-04-2017 0001150378288 Miskawati tambunan SpOG Post SC Server Down

09-28-85 02-04-2017 0002040312802 Richan Nadeak UGD GEA Server Down

09-28-35 04-04-2017 0001839218703 Syahroni harahap SpOG Post SC Server Down

09-28-54 04-04-2017 0001849860336 Asma ul husna SpOG Post SC Server Down

07-08-49 04-04-2017 0000364432059 Siti yumroh SpPD Hiprtensi + dyspepsia Server Down

Other single delivery by

09-27-86 04-04-2017 0001147056513 Hetti sihombing SpOG Server Down
caeseran section

09-27-94 05-04-2017 0001805309234 Wasih supandi SpOG PUD Server Down

Observation for suspected

09-28-71 05-04-2017 0001130543403 Tuji SpPD Server Down
tuberculosis

09-28-81 05-04-2017 0001131961511 Deddy Christiana Muda SpPD Fever, Unspecified Server Down

09-28-38 05-04-2017 0001406251596 Dermita SpOG Post SC Server Down

09-28-66 05-04-2017 0001451621259 Rohanah SpOG Post Kuret Server Down

09-28-26 05-04-2017 0000365796437 Rospita Sinaga SpOG Post SC Server Down

09-27-94 05-04-2017 000180539234 WAsih Supandi SpOG PUD Server Down

09-28-44 05-04-2017 0001408793962 Polmaria Br Sihombing SpOG Post SC Server Down

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Batam, 01 April 2017

Vita Sirait, SKM

Verifikator RS. Charis