56

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

Ny. F usia 67 tahun pada saat dikaji tanggal 07 September 2017

pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri kepala, klien tampak memegang

kepala dan tampak meringis kesakitan. Menurut penuturan klien, dahulu

klien mengalami penyakit darah tinggi hingga sekarang. Pengobatan yang

dilakukan meminta obat ke petugas kesehatan yang ada di Rumah Panti

Sosial Tresna Werdha. hasil pemeriksaan TD : 180/100.

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama : Ny. F

Umur : 67 Tahun

Jenis Klamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

Alamat : Kp. Sindangratu Ds.Sirnaja

Suku Bangsa : Sunda

Tanggal Masuk : 22 Oktober 2016

Tanggal Pengkajian : 07 September 2017

Diagnosa Medis : Hipertensi

 57

Orang yang dapat di hubungi : Tn.D

Hubungan dengan lansia : Adik

b. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri kepala

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Pada saat dikaji tanggal 07 September 2017 pukul

09.00 WIB, klien mengeluh nyeri kepala, klien tampak

memgang kepala dan tampak meringis kesakitan, nyeri

dirasakan hilang timbul pada malam hari dan pagi hari ketika

bangun tidur, dengan skala nyeri 3 dari rentang (0-5) nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan apabila klien

banyak beraktifitas dan berkurang jika klien istirahat, hasil

pemeriksaan TD : 180/100.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan klien, dahulu klien mengalami

penyakit darah tinggi hingga sekarang. Pengobatan yang

dilakukan meminta obat ke petugas kesehatan yang ada di

Rumah Panti Sosial Tresna Werdha.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien, bahwa diantara anggota

keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit hipertensi

yang dirasakan oleh klien saat ini. Klien juga menuturkan

 58

bahwa pada anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai

penyakit menular ataupun penyakit lainya.

c. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis dengan GCS = 15

E=4, V=5, M=6

Penampilan : Tampak Lemah

b. Pemeriksaan TTV

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 75x/menit

Suhu : 37°C

Respirasi : 24x/menit

c. Aspek Biologis

1) Sistem Respirasi

a) Hidung : Lubang hidumg simetris antara lubang hidung

kiri dan kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung,

tampak bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada nyeri

tekan di daerah hidung,

b) Paru-paru : Bunyi paru sonor, bunyi nafas vesikuler,

irama teratur, frekuensi nafas 24x/menit

2) Sistem Kardiovaskuler
 59

Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, tidak

tidak ada peningkatan JVP, nadi 75x/menit, irama jantung

regular, bunyi jantung lup dup ( S1, S2), tekanan darah

180/100 mmHg,

3) Sistem Pencernaan

Mukosa bibir lembab , keadaan cukup bersih, warna

bibir hitam kecoklatan, gigi tampak tidak lengkap

(ompong), sisa gigi hanya 2 (gigi seri), gigi tampak

kekunigan, tidak terdapat karang gigi, fungsi menelan baik,

fungsi pengecapan baik, bunyi perut tympani, tidak terdapat

nyeri tekan dan bising usus 12x/menit.

4) Sistem Integumen

Penyebaran rambut merata, warna rambut hitam

beruban, tercium bau pada rambut, warna kulit sawo

matang, kulit keriput, turgor kulit + 2 detik kembali, tidak

ada lesi, bentuk kuku cembung, transparan, kuku panjang

dan sedikit kotor CRT (Capillary reftill time) + 3 detik

kembali

5) Sistem Endokrin

Keadaan leher bersih, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

pergerakan leher baik dan tidak ada nyeri tekan.

6) Sistem Sensori dan Persepsi

 60

a) Sistem Mata

Letak mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva

pucat, sklera putih, reflek pupil baik terbukti saat diberi

rangsangan gerak reflek mengikuti rangsangan tersebut

dan pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya.

Fungsi penglihatan kurang baik , terbukti klien tidak bisa

membaca papan nama mahasiswa pada jarak +35 cm,

kadan-kadang muncul penglihatan ganda (diplopia).

b) Sistem Telinga

Letak telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada

edema/lesi maupun benjolan, tidak ada penumpukan

serumen, fungsi pendengaran baik terbukti klien tidak

dapat menjawab semua pertanyaan perawat dengan tepat.

7) Sistem Neurologi

a) Nervus I (Olfactorius)

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan

parfum

b) Nervus II (Opticus)

Klien tidak dapat melihat tulisan dalam jarak lebih dari +

35 cm.

c) Nervus III (oculomotoris)

Klien dapat menggerakan bola mata ke kanan ke sisi

pupil isokor
 61

d) Nervus IV (trochlearis)

Klien dapat mengerakan bola mata ke atas dan ke bawah

e) Nervus V (abdusen)

Klien dapat menggerakan bola mata ke samping kiri dan

samping kanan.

f) Nervus VI (Trigeminus)

Sensori sensori kulit wajah klien baik, dapat merasakan

goresan kapas pada pipi kanan

g) Nervus VII (facialis)

Klien dapat menggerakan alis dan mengerutkan dahi

h) Nervus VIII (vestibulococlear)

Fungsi keseimbangan klien tidak baik, klien berjalan

sempoyongan

i) Nervus IX,X (glosopharingeus, vagus)

Reflek menelan klien baik

j) Nervus XI (Hipoglossus)

Klien dapat berbicara baik, tetapi cara bicara klien

kurang jelas didengar dan fungsi lidah baik, terbukti

lidah bisa digeraka ke segala arah

k) Nervus XII (accesorius)

Klien dapat menggerakan kedua bahunya dan

 62

menggerakan kepalanya

8) Sistem Muskuloskeletal

a) Ekstremitas atas :

Letak tangan simetris antara kiri dan kanan, reflek

bisep (+), kekuatan otot 4, tidak terdapat nyeri tekan di

ektremitas atas klien

b) Ekstremitas bawah :

Letak tangan simetris antara kiri dan kanan, reflek

patela (+), kekuatan otot 4, tidak terdapat nyeri tekan

dan endema di ektremitas bawah, kadang-kadang terasa

pegal di kaki

Kekuatan otot :

4 4

4 4

Keterangan :

0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak

1 : tampak kontraksi ada sedikit gerakan

2 : mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan akan

jatuh
 63

3 : mampu menahan tegak walaupun di dorong tetapi

tidak mampu Melawan tekan

4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi lain

5 : kekuatan otot utuh

9) Sistem Perkemihan

Klien mengatakan tidak terdapat keluhan pada sistem

perkemihan, dan tidak ada nyeri pada saat BAK, warna

urine klien kuning jernih, menurut klien frekuensi

berkemihnya 6-7x/hari.

d. Pengkajian Psikososial dan Spritual

a. Psikososial

Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, status

emosi Ny. N stabil dan kooperatif ketika diajak bicara sikap,

klien baik terhadap orang lain, klien suka membantu lansia-

lansia lainya apabila memerlukan bantuanya, komunikasi baik,

meskipun kurang dimengerti/jelas. Klien tampak bertanya

tentang penyakitnya dan makanan pantangan serta cara

pencegahan hipetensi

Klien bisa mengenali orang lain yang ada di Rumah

Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut. Baik para lansia,

perawat maupun mahasiswa. Klien selalu berharap bisa terus

bersosialisasi dengan orang lain dan bisa selalu mengikuti

setiap kegiatan.
 64

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang kondisi

penyakit yang di deritanya, klien sering bertanya-tanya tentang

kondisi penyakitnya, klien tampak bingung ketika perawat

memberikan pertanyaan tentang penyakit yang di deritanya,

seperti menanyakan penyebab hipertensi, cara mencegah dan

mengobati hipertensi, klien tidak bisa menjawabnya.

b. Masalah Emosional

Pertanyaan tahap I :

1) Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya

2) Apakah klien sering merasa gelisah? Ya

3) Apakah klien sering murung atau menangis? Tidak

4) Apakah klien sering was-was atau khwatir? Tidak

Interprestasi : dilihat dari pertanyaan diatas terdapat jawaban “

Ya ” lebih dari satu sehingga dilanjutkan ke pertanyaan tahap 2

sehingga dapat disimpulkan bahwa klien memiliki masalah

emosional, (+)

Pertanyaan tahap II :

1) Adakah keluhan lebih dari 3 bulan dalam 1 bulan terakhir?

Ya

2) Adakah keluhan lebih dari 1 kali dalam 1 bulan terakhir?

Ya

3) Adakah masalah atau keluhan? Ya

 65

4) Adakah gangguan/ masalah dengan anggota keluarga?

Tidak

5) Apakah klien menggunakan obat tidur atau penenang atas

anjuran dokter? Tidak

6) Apakah klien cenderung mengurung diri? Tidak

Interpretasi dan identifikasi masalah emosional yaitu :

positif (+)

c. Pengkajian Spritual

Klien beragama Islam, klien selalu mengikuti

pengajian, dan selalu melaksanakan sholat 5 waktu dan

mengaji, klien merasa sehat, klien selalu berdoa agar selalu

diberi kelancaran dan kemudahan. Klien juga beryakinan

bahwa Allah SWT akan selalu melindungi hambanya.

d. Lingkungan tempat tinggal

Kondisi tempat tinggal klien berantakan, lantai klien

licin, jarak kamar klien ke toilet cukup jauh sekitar 10 meter,

penerangan kamar klien cukup, ventilasi udara cukup.

e. Pola Kegiatan Sehari-Hari

Tabel 3.5
Pola Kegiatan Sehari-Hari
No Jenis Hasil
1 2 3
1 Nutrisi+ Cairan:
- Nutrisi
- Frekuensi 3x/hari (porsi habis)
- Jenis Makan Nasi,sayur,lauk pauk
- Nafsu makan Baik
- Frekuensi
 66

- Jenis minuman 7x/hari

- Frekuensi minum Air putih
6-7 x/hari
2 Eliminasi
BAK
- Frekuensi 6-7 x/hari
- Warna Kuning jernih
- Keluhan Tidak ada
BAB
- Frekuensi 1x/hari
- Warna
Kuning khas feses
- Konstensitas
- Keluhan Padat
Tidak ada
3 Personal Hygine
- Mandi 2x/hari
- Gosok gigi 2x/hari
- Keramas 1x/2 hari
- Gunting kuku 1x/minggu

4 Istirahat tidur
a. Tidur malam 5-6jam/hari
Kualitas Terbangun
b. Tidur siang ½ jam/hari
Kualitas Tidak nyenyak
Keluhan Klien mengeluh kurang tidur dan
sering terbangun di malam hari
5 Aktifitas Latihan/Olahraga Senam
Frekuensi 1x/minggu
Keluhan dalam aktivitas Cepat lelah
6 Rekreasi / pemanfaatan di waktu luang Ngobrol dengan temanya di
panti werdha

f. Pengkajian Fungsional

1) Katz Indeks

Tabel 3.6
Pemeriksaan Katz Indeks
No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
 67

Sebagian Penuh

1 Mandi 
2 Berpakaian 
3 Pergi ke toilet 
4 Berpindah (berjalan) 
5 BAB dan BAK 
6 Makan 

Interprestasi :

Ny. N mandiri semuanya, baik mandi, berpakaian, pergi ke toilet,

BAB dan BAK, dan makan, berpindah (berjalan) dengan tingkat kemandirian

Katz Indeks A.

2) Modifikasi dan Bartel Indeks

Tabel 3.7
Pengkajian Fungsional Klien dengan Mengunakan
Bartel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah makan : 1
porsi
Jenis : Nasi + lauk
pauk
2. Minum 10 Frekuensi : 2-3
gelas/hari
Jenis : Air putih
3. Berpindah tempat 10
4. Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 2x/hari
menyisir rambut, gosok gigi) 10
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, 10
 68

menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 2x/hari
7. Jalan dipermukaan datar
0
8. Naik turun tangga 5
9. Mengenakan pakaian 10
10. Control BAB Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : padat
10
11. Control BAK Frekuensi : 3x/hari
Warna : putih ke
kuning-kuningan
10
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi : 2x/minggu
Jenis : Jalan santai
13. Reraksi/pemanpaatan waktu 10 Frekuensi : setiap hari
luang Jenis : nonton
televisi, mencuci baju
Jumlah 130

Keterangan :

Skor 130 = Mandiri

Skor 65-125 = Ketergantungan Sebagian

Skor <65 = Ketergantungan Total

Kesimpulan :

Dilihat dari data diatas Ny. N skor 135, yaitu dengan keterangan Ny. N

melalukan aktivitas mandiri.

g. Pengkajian Status Mental

a) Short Portable Status Questioner (SPSMQ)

Tabel 3.8
Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01. Tanggal berapa hari ini ?
 69

 02. Hari apa sekarang ?

 03. Apa nama tempat ini ?
 04. Dimana alamat anda ?
 05. Berapa umur anda ?
 06. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 07. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 08. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 09. Siapa nama ibu anda ?
 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dar
i tiap angka baru semua secara menurun.
∑ = 10 ∑=0
Skor Total : 10
Interprestasi hasil : Fungsi intelektual utuh
Keterangan :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat.

b) Identifikasi Aspek Kognitif dan Fungsi Mental dengan menggunakan M

MSE ( Mini Mental Status Exam)
Tabel 3.9
MMSE ( Mini Mental Status Exam)

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maksimal Klien
1 2 3 4 5
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita berada :
 Negara indonesia
 70

 Propinsi jabar
 Kota Garut
 RPSTW
 Bugenvil/alamat
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek
 Objek buku
 Objek pulpen
 Objek jam tanggan
3 Perhatian dan 5 5 Meminta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali/ tingkat
 93
 86
 79
 72
 42
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi bila benar 1 poin untuk
masing-masing objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
 Kursi
 Meja
 Jam tanggan

Minta klien untuk mengulangi

kata berikut : tidak, ada, jika, dan
tetapi, bila benar nilai satu poin
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah “ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”
- Ambil kertas di tangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah 1 poin
- Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Nilai 30 30
 71

Keterangan:
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat

Interpretasi : :

Ny. N memiliki skor 30 dengan keterangan bahwa Ny.N tidak ada

gangguan kognitif

h. Analisa Data

Tabel 4.1
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Proses Degenerative Nyeri akut
a. Klien Mengeluh nyeri penurunan fisiologi tubuh
kepala salah satunya Jantung
b. Skala nyeri 3 (0-5) mengalami penurunan fungsi
DO: arteri lalu pembuluh darah
a. Klien Tampak tidak dapat mengembang
memegang kepala peningkatan tensi darah,
b. Klien tampak lemah tekanan vaskuler serebral ikut
c. Klien Tampak meringis meningkat sehingga reseptor
d. TTV : nyeri diserebral teraktifkan
- TD : 180/100 mmHg sehinga nyeri di persepsikan.
- Nadi : 75x/Menit
- Respirasi : 24x/Menit
- Suhu : 37°c

2 Ds : Hipertensi menyebabkan Resiko Cedera

a. Klien mengatakan nyeri kepala/pusing, adanya
matanya berkunang- keterbatasan penglihatan,
kunang resiko cedera
Do :
a. Penglihatan klien
mengalami penurunan/
pengadaan (diplopia)
b. Cara berjalan klien
terlihat sempoyongan
dan memegang benda
yang ada di sekitarnya
 72

c. Lantai kramik klien

licin
d. Hasil pengkajian
keseimbangan 3
3 Ds : Hipertensi menyebabkan Ganguan pola
a. Klien mengeluh kurang kerusakan struktur istirahat tidur
tidur dan sering penyumbatan pembuluh
darah, vasokontriksi ke otak,
terbangun pada malam
resistensi pembuluh darah ke
hari otak, ganguan pola istirahat
b. klien sering merasa tidur
gelisah
Do :
a. Klien tampak lemah
b. Konjungtiva pucat
c. Frekuensi tidur siang ½
jam
b. Frekuensi tidur malam 5-
6 jam
e. Kualitas tidur tidak
nyenyak sering
terbangun
4 Ds : Proses menua menyebabkan Defisit
a. klien mengatakan tidak penurunan daya ingat, Pengetahuan
mengetahui tentang Kurang terpaparnya informasi
kondisi penyakit yang Kurang pengetahuan tentang
dideritainya penyakitya
Do :
a. klien tampak bingung
b. klien tampak tidak dapat
menjawab pertanyaan
perawat terhadap
penyakit yang sedang
dideritainya
c. klien tidak mengetahui
cara mencegah hipertensi
dan mengobatinya

2. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

dan iskemia, ditandai dengan :

 73

DS:

a. Klien Mengeluh nyeri kepala

b. Skala nyeri 3 (0-5)

DO:

a. Klien Tampak memegang kepala

b. Klien tampak lemah

c. Klien Tampak meringis

d. TTV :

- TD : 180/100 mmHg

- Nadi : 75x/Menit

- Respirasi : 24x/Menit

- Suhu : 37°c

2) Resiko cedera berhubungan dengan penglihatan ganda (diplopia) di

tandai dengan :

Ds :

a. Klien mengatakan matanya berkunang-kunang

b. Klien mengatakan pusing saat hendak berjalan

Do :
 74

a. Penglihatan klien mengalami penurunan/ pengadaan

(diplopia)

c. Cara berjalan klien terlihat sempoyongan dan memegang

benda yang ada di sekitarnya

3) Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri kepala,

ditandai dengan :

Ds :

a. Klien mengatakan kurang tidur dan sering terbangun pada

malam hari

b. klien sering merasa gelisah

Do :

a. Klien tampak lemah

b. Konjungtiva pucat

c. Frekuensi tidur siang ½ jam

d. Frekuensi tidur malam 5-6 jam

e. Kualitas tidur tidak nyenyak dan sering terbangun

4) Defisit Pengatahuan berhubungan berhubungan dengan kurang

terpaparnnya informasi, ditandai dengan :

Ds :

a. klien mengatakan tidak mengetahui tentang kondisi penyakit

yang dideritainya

Do :
 75

a. klien tampak bingung

b. klien tampak tidak dapat menjawab pertanyaan perawat

terhadap penyakit yang sedang dideritainya

c. klien mengatakan tidak mengetahui cara mencegah dan

mengobati penyakit hipertensi