Anda di halaman 1dari 2

KONTROL PEMBERIAN OBAT ANASTESI/ALKES

RUANG OPERASI

STATUS PASIEN : BPJS /UMUM / JKD / ASURANSI NO. RM


STATUS PASIEN SEMENTARA : DIAGNOSIS
NAMA : NAMA DOKTER PJP
JENIS KELAMIN / UMUR : TANGGAL MASUK
RUANG PERAWATAN / KAMAR : TIM PERAWATAN
ALAMAT/ NO HP : RIWAYAT ALERGI

PENYIAPAN / PERGANTIAN PENYERAHAN OBAT


PENERIMA OBAT WAKTU
OBAT RUANGAN PEMBERIAN
NAMA SIGNA / KETERANGAN (OBAT
TANGGAL NAMA OBAT / ALKES JUMLAH
DOKTER RUTE CEKLIST/ NAMA NAMA
RETUR)
NAMA NAMA
NAMA OBAT PETUGAS CEKLIST PETUGAS CEKLIST PETUGAS/RU JAM PETUGAS/RU
DIGANTI ANGAN ANGAN

BISTURI RF 22/11
ABOCATH FR 18/20/22/24
URINE BAG/UROGARD
FOLLEYCATHETHER 18/16/14/12/10/6
THREEWAY CATHETHER 16/18/20/22/24
MAAGSLANG 18/16/12/10/8/5/3,5
HYPAVIX
DISPO 1/3/5/10/20 CC
INFUS SET
TRANSFUSI SET
ASUCCRYL 1
ASUCCRYL 2-0
ASUCCRYL 3-0
OPTIME 2-0
NYLON 3-0/5-0
CATGUT CROMIC 1