PENGKAJIAN:

Alamat: ........................................................................................................................................................
Gol.
No Nama Usia JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Suku Darah
Agama
dengan KK Bangsa

Core (inti)
A. Sejarah
Kusioner:
1. Sudah berapa lama anda tinggal di sini?
( ) < 10 tahun ( ) 10-50 tahun ( ) >50 tahun
2. Apakah ada perubahan tehadap daerah ini?
( ) Tidak ( ) Ada, Sebutkan........
B. Demografik
1. Bagaimana populasi di keluarga tersebut?
( ) Homogen ( ) Heterogen
C. Etnisitas
1. Budaya dalam keluarga
( ) Jawa ( ) Non Jawa, sebutkan.................
D. Nilai dan Keyakinan
1. Apakah ada perbedaan agama di dalam keluarga
( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan...................

Subsistem
A. Lingkungan
1. Perumahan
a. Jenis Bangunan
( ) non permanen ( ) semi permanen ( ) permanen
b. Pemanfaatan pekarangan: ............................................................................................................
c. Apkah ada binatang peliharaan
( ) Ada, sebutkan..........................
d. Jika terdapat kandang, berapa jarak kandang dari rumah?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
e. Kebiasaan membersikan kandang
( ) Tidak pernah
( ) Lebih dari satu bulan sekali
( ) Satu minggu sampai satu bulan sekali
( ) Setiap minggu atau lebih
f. Status rumah:
( ) Kontrakan ( ) Milik pribadi ( ) Lainnya, sebutkan.....
2. Kondisi Rumah
Kepadatan hunian:
a. Luas kamar tidur: ..............................m2
b. Jumlah penghuni: ...............................orang
c. Umur < 10 tahun: ...............................orang
 d. Umur > 10 tahun: ...............................orang
Ventilasi:
a. Ventilasi di rumah:
( ) Ada ( ) Tidak ada
b. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
( ) Dapat ( ) Tidak dapat
c. Luas ventilai: ..............................m2
d. Luas lantai kamar tidur: ..........................m2
Pencahayaan:
a. Luas jendela: .................... m2
b. Luas kamar tidur: ..........................m2

Luas Bangunan Rumah:

a. Jenis lantai:
( ) Tanah ( ) Ubin/ keramik ( ) Lainnya, ....................
b. Luas lantai: .........................m2
c. Jumlah anggota keluarga: ..........................orang
d. Luas lantai/ jumlah anggota keluarga: ................................m2
3. Pengelolaan Sampah
a. Apakah keluarga mempunya tempat pembuangan sampah?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
( ) Terbuka ( ) Tertutup
c. Bila tidak, bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
( ) Dibuang ke kali
( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun
( ) Dibakar
( ) Lainnya, sebutkan ...................
4. Sumber Air
a. Apakah keluarga mempnyai sumber air?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila tidak, darimana sumber airnya?............................................
c. Jika ya, apa jenis sumber airnya?
( ) Sumur gali ( ) Sumur bor ( ) PAM ( ) Sungai ( ) Lainnya, ................................
d. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?
e. Bila tidak, dari mana sumber air minum.......................................
5. Jamban Keluarga
a. Apakah keluarga memiliki jamban sendiri?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apabila ada, apa jenis jambannya?
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lainnya, sebutkan..............................................
c. Berapa jarak tempat pembuangan dengan sumber air?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
6. Pembuangan Air Limbah
a. Apakah keluarga memiliki saluran pembuangan air kotor?
( ) Ada, bagaimana kondisinya: ....................................
Jika ada: ( ) Tertutup ( ) Terbuka
( ) Tidak, dimana pembuangannya..........................
7. Apakah rumah mempunyai cerobong asap
( ) Ya ( ) Tidak
B. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1. Kejadian kesakitan
 a. Kejadian kesakitan saat ini:
1) Apakah asaat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit?
2) Jika ada, sebutkan siapa ................................ jenis penyakitnya..............................................
3) Bagaimana cara menanggulanginya.....................................
b. Kejadian penyakit kronis
1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan................................................,jenis sakitnya...............................................
2) Jika ada, bagaimana cara menanggulanginya
c. Kejadian sakit dalam 1 tahun terakhir
1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis?
( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan .........................................., jenis sakitnya...................................................
2) Jika ada, bagaimana cara menanggulanginya?..........................................................................
2. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakti
a. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit?
( ) Tidak berobat
( ) Beli obat sendiri, alasannya:.....................................................................................................
( ) Ke dukun, alasannya:...............................................................................................................
( ) Medis, yaitu: ( ) Mantri ( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) Dokter Praktek ( ) BP/RS
b. Penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan mental
( ) Ada ( ) Tidak
c. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan bapak/ibu/ sdr untuk membantu mengatasi masalah
kesehatan
( ) Dana
( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
( ) Fasilitas kesehatan yang adekuat
d. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/sdr mengenai petugas kesehatan
( ) Baik ( ) Kurang baik
e. Apakah bapak/ibu/sdr merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi
kesehatan
( ) Tidak ( ) Ya
f. Apakah bapak/ibu/sdr pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas
( ) Ya ( ) 1 bualn/ 1x ( ) Jika dipanggil ( ) Tidak pernah
g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/inu/sdr memberikan penyuluhan tersebut?
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
h. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu/sdr untuk mendapatkan penyuluhan atau
informasi kesehatan?
( ) Di rumah ( ) Di pengajian ( ) Diarahkan ( ) Di arisan ( ) Lainnya......
3. Keadaan cacat
a. Adakah anggota keluarga yang cacat?
( ) Tidak ( ) Ada, cacat fisik................. ( ) Ada, cacat mental..............
4. Penggunaan fasilitas pelayanan sosial
a. Apakah anggota keluarga memanfaatkan pelayanan sosial di masyarakat
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika ya, jenis pelayanan apa yang dimanfaatkan
( ) Karang taruna ( ) Karang Wredha ( ) Lainnya.................................
C. Ekonomi
1. Penghasilan dan pengeluaran
a. Siapa yang menjadi tulang punggung dalam keluarga?
( ) Suami ( ) Istri ( ) Anak ( ) Lainnya...................
b. Berapa rata-rata penghasilan keluarga dalam satu bulan?
( ) <800.000 ( ) >800.000
 c. Apakah ada anggota keluarga usia produktif yang tidak bekerja/pengangguran
( ) Ya ( ) Tidak
d. Kemana anggota keluarga belanja?
( ) Mal/supermarket ( ) Pasar ( ) Lainnya........................
D. Transportasi dan Keamanan
1. Apakah keluarga menggunakan alat trasnportasi apabila berpergian?
( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya, jenis transportasi apa yang digunakan
( ) Sepeda ( ) Sepeda motor ( ) Mobil ( ) Angkutan umum ( ) Lainnya......................
2. Apakah ada kegiatan jaga ronda malam?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah anggota keluarga turut serta dalam menjaga keamanan masyarakat?
( ) Tidak pernah ( ) Kadang-kadang ( ) Jarang ( ) Sering
4. Apakah anggota keluarga merasa aman?
( ) Ya ( ) Tidak
E. Politik dan Pemerintahan
1. Apakah semua anggota keluarga terlibat dalam pemilihan pemerintah daerah setempat?
( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya, sebutkan.................................
F. Komunikasi
1. Bagaimana anggota keluarga memperoleh informasi?
( ) Koran/majalah ( ) TV ( ) Radio ( ) Lainnya...................
2. Bahasa yang digunakan sehari-hari
( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lainnya.................................
G. Pendidikan
1. Apakah ada anggota keluarga yang putus sekolah?
( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ada, apa sebabnya........................................
H. Rekreasi
1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi teratur?
( ) Ya, frekuensinya.............................................
( ) Tidak, karena...................................................
2. Apakah anggota keluarga mempunyai waktu untuk berkumpul bersama dengan anggota keluarga
lain?
( ) Ya ( ) Tidak
Persepsi
Warga Masyarakat
Bagaimana perasaan keluarga terhadap masyarakat?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Apakah yang mereka anggap sebagai kekuatan masyarakat?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Apa yang mereka anggap sebagai masalah masyarakat?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Perawat
Bagaimana kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Masalah apa yang terjadi?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Bagaimana dengan petugasan kesehatan yang ada?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Masalah Kesehatan Spesifik

Keluarga Berencana (untuk PUS)
1. Apakah bapak/ibu saa ini menggunakan alat kontrasepsi?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan?
( ) Spiral ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Pil
( ) Susuk ( ) Kalender ( ) Lai-lain...............
3. Apa alsan memilih kontrasepsi tersebut?.................................
4. Adakah keluhan selamamenggunakan kontrasepsi tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana cara menanggulanginya?..................................
6. Bila tidak menggunakan alat kontrasepsi apa alasannya?
( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Alasan medis
( )Tidak diizinkan suami ( ) Alasan agama ( ) Lain-lain.............
7. Apakah bapak/ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apa isi informasi tersebut?...................................
9. Dimana informasi itu diperoleh?
( ) Puskesmas ( ) Praktik dokter ( ) RS ( ) Praktik bidan ( ) Lain-lain.......

Kesehatan Ibu dan Anak

Ibu Hamil
Usia Ibu: ...........................................tahun
Beat bada:............................Kg ; Tinggi badan:...........................Cm
Pemeriksaan konjungtiva
Oedema
1. Status kehamilan:
a. Kehamilan keberapa? G............P..............A
b. Berapa usia kehamilan ibu.............................
 c. Apakah kehamilan ini diinginkan?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Masalah kehamilan sebelumnya?
( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan.....................
2. Pemeriksaan kehamilan
a. Apakah ibu memeriksa kehamilan?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan..................
b. Usia pertamakali memeriksakan kehamilan, sebutkan.........................
c. Berapa kali sudah memeriksakan kehamilan?
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 Kali ( ) >4 kali
d. Apakah ibu mendapat imunisasi TT?
( ) Ya, sebanyak.......................... ( ) Tidak, alasannya..............................
e. Apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan Hb?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah ibu mendapat tablet Fe?
( ) Ya, sebanyak.......................... ( ) Tidak, alasannya..............................
g. Apakah tablet Fe yang diberikan sesuai anjuran?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan...................................
h. Adakah keluhan selama mengkonsumsi tablet Fe?
( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan...............................
i. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan tenang kehamilan?
( ) Tidak
( ) Ya, dengan materi: ( ) ASI/laktasi ( ) Perawatan bayi ( ) Proses persalinan
( ) Senam hamil ( ) Perawatan payudara ( ) Gizi ibu hamil
( ) Lainnya, sebutkan............................
j. Dimana ibu mendapat informasi tentang kehamilan tersebut?
( ) Puskesmas ( ) Praktik dokter ( ) Kader
( ) Praktik bidan ( ) Posyandu ( ) Media
k. Apakah keluarga sudah menyiapkan tabungan persalinan?
( ) Sudah ( ) Belum
l. Apakah ibu mempunyai asuransi kesehatan untuk persalinan?
( ) Punya ( ) Tidak
m. Apakah ibu mempunyai makanan pantangan selama hamil?
( ) Tidak ( ) Punya, sebutkan.......................
3. Riwayat persalinan sebelumnya (untuk kehamilan ke dua dan seterusnya):
a. Jarak persalinan:
( ) < 3 tahun ( ) 3-5 tahun ( ) > 5 tahun
b. Penolong persalinan sebelumnya:
( ) Dukun ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Tenaga kesehatan lainnya..........................
c. Masalah dalam persalinan sebelumnya:
( ) SC ( ) Normal spontan ( ) Normal dengan tindakan, sebutkan.................................
4. Ibu post partum
a. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum?
( ) Tidak, alasan..................
( ) Ya, Kapan: ( ) Minggu 1 post partum ( ) Minggu 6-7 post partum ( ) Sewaktu-waktu
b. Dimana ibu melakukan kunjungan?
( ) Puskesmas ( ) Praktik dokter ( ) Dukun
( ) Praktik bidan ( ) Posyandu ( ) RS
c. Apakah ibu mempunyai rencana mengunakan alat kontrasepsi?
( ) Ya, jenisnya.............................
( ) Tidak, mengapa........................
Buteki
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Berapa usia anak yang sedang disusui.........................................
3. Rencana sampai usia berapa ibu mau menyusui...........................................
4. Jika tidak menyusui apa lasannya.........................
5. Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Kapan ibu memberi ASI pada bayi/anak
( ) Setiap anak menangis/ sewaktu-waktu ( ) Tiap 2 jam ( ) malam hari saja
( ) Lainnya, sebutkan.........................
7. Apakah balita anda diberikan ASI eksklusif (ASI tanpa makanan tambahan)?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Menurut ibu, sampai usia berapa pemberian ASI eksklusif?
( ) 2 bulan ( ) 6 bulan ( ) Usia 1 tahun
9. Apakah ibu mempnyai makanan pantangan selama menyusui?
( ) Ya, sebutkan...................... ( ) Tidak

Bayi dan Balita

Usia bayi/anak : …………………………………………….. bulan/tahun
Berat badan lahir bayi/anak : kg
Berat badan : ……………… Kg ; Tinggi badan cm
LILA : ………… cm
DDST : ………. Cm
1. Adakah bayi / balita meninggal dalam 1 tahun ini ?
( ) ya ( ) tidak
2. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) infeksi tali pusat ( ) mencret/diare ( ) lain-lain……………………..
3. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ?
( ) sudah ( ) belum
4. Jika sudah, imunisasi apa yang sudah diberikan ?
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT1 ( ) DPT 2 ( ) DPT 3
( ) Hepatitis ( ) Polio 1 ( ) Polio 2 ( ) Polio 3 ( ) Polio 4
( ) Campak
5. Dimana mendapat pelayanan imunisasitersebut ?
( ) puskesmas ( ) praktik dokter
( ) posyandu
6. Jika belum, apa alasannya .....................................................
7. Apakah ibu rutin datang ke pelayaan kesehatan terdekat / posyandu ?
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya ………………………………………………………..
8. Apakah bayi/balita ibu memiliki KMS : ( ) ya ( ) tidak
9. Apakah ibu tahu cara membaca KMS : ( ) ya ( ) tidak
10. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan?
( ) ya ............................................. ( ) tidak
11. Sudah berapa kali balita ibu mendapat vitamin A ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali)
12. Apakah anak/ balita mengalami karies gigi ?
( ) ya ( ) tidak
13. Apakah keluarga tahu cara merawat kebersihan gigi dan mulut pada anak/balita?
( ) ya ( ) tidak

Kesehatan Remaja
1. Apakah anda merokok ?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa frekuensi merokok dalam sehari ?..............
 2. Apakah anda mengkonsumsi miras ?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa frekuensi mengkonsumsi dalam sehari ? .................
3. Apakah anda mengkonsumsi narkoba ?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, apa jenisnya ?
4. Pengetahuan remaja tentang merokok/miras/narkoba (jabarkan) :
5. Apakah anak anda sudah mendapat pengetahuan mengenai kesehatan reproduksi ?
( ) ya ( ) tidak
6. Apakah anak remaja anda aktif dalam kegiatan masyarakat ?
( ) ya ( ) tidak
7. Apakah anak remaja anda aktif dalam kegiatan keagamaan ?
( ) ya ( ) tidak

Lansia
1. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
( ) ya ( ) tidak
2. Bila tidak, keluhan apa yang dialami :
a. Penglihatan :
b. Pendengaran :
c. Pencernaan :
d. Pernafasan :
e. Kardiovaskuler :
f. Persendian :
g. Istirahat :
3. Apakah lansia mengikuti program lansia di puskesmas ?
( ) ya, sebutkan ( ) tidak
4. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungan ?
( ) ya, sebutkan ( ) tidak
5. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehata/posyandu lansia ?
( ) ya ( ) tidak
6. Pemeriksaan fisik ;
BB : TB : TD : Nadi : RR :
Pemeriksaan keshatan penunjang :
Gula darah :
Asam Urat :
Kolesterol :
MMSE :
GDS :
Indeks KATZ :
SPMSQ