Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR LAPORAN

Form No XXXXX
KECELAKAAN KERJA

Rev No 01 Rev Date

BAGIAN 1. LAPORAN AWAL (diisi oleh proyek)


1. Insiden / Kecelakaan Tanggal 27 Januari 2018 Jam: 09.55 WIT Register : diisi HSE Dept
2. Lokasi Insiden / Kecelakaan Pier 2 – 3, Jembatan Wear Arafura, Pulau Larat, Kabupaten Maluku Tenggara Barat
3. Nama Korban Tidak ada
4. Status Korban

☐ Karyawan ☐ Mandor ☐ Subkontraktor ☐ Klien ☐ Tamu ☒ Lain-lain

5. Kategori kecelakaan
☐ Near Miss ☐ Perawatan Medis < 24 Jam ☐ Cacat Tetap ☐ Kerusakan Lingkungan
☐ P3K ☐ Perawatan Medis > 24 Jam ☐ Fatality ☒ Kerusakan Alat/Properti
6. Deskripsi dan Kronologi Insiden / Kecelakaan

Sabtu, 27 Januari 2018


Pekerjaan Erection Girder Balok Ke-3 pada span P3 ~ P2
11.30 WIT Erection Girder balok Ke-3 pada span P3 ~ P2 dimulai.
15.00 WIT Erection Girder selesai dikerjakan.
15.00 WIT Dilakukan pekerjaan install strand dan dilanjutkan stressing
20.00 WIT Pekerjaan stressing selesai
20.00 WIT Dilaksanakan penurunan girder lalu memasang temporary bracing
22.00 WIT Pekerjaan penurunan dan pembuatan temporary bracing selesai
22.00 WIT Dilaksanakan pekerjaan pemasangan diafragma
23.30 WIT Pemasangan diafragma selesai dilaksanakan
23.30 WIT Dilaksanakan penggeseran launcher keposisi balok ke empat agar dapat dilakukan erection girder ke empat
pada minggu siang (dikarenakan hari minggu hanya boleh bekerja setengah hari)
01.00 WIT Pekerjaan penggeseran launcher selesai dan dilakukan pengikatan menggunakan chain block kapasitas 5 ton
sebanyak 4 buah (2 buah setiap pier) ke perletakan jembatan

Minggu , 28 Januari 2018


09.00 WIT Cuaca di sekitar jembatan masih cerah (saksi Captain Tugboat, Eric Hungan, Eko Sumarno)
09.30 WIT Tiba-tiba terdapat awan hitam putih tiba-tiba muncul dari arah barat ke arah jembatan (saksi Captain Tugboat)
09.54 WIT Terdapat angin kencang dari barat ke arah jembatan mengakibatkan dua mesin gantry yang terletak di atas
launcher terhempas ke arah timur (saksi Captain Tugboat, Eko Sumarno).
09.54 WIT Nose launcher sebelah barat dan rel launcher diatas Pier 2 terangkat ±1,5 meter lalu melewati launcher
sebelah timur lalu kedua bagian launcher terpelanting kearah timur mengakibatkan chainblock yang digunakan
sebagai penahan putus. Kemudian kedua bagian launcher terjatuh dengan launcher bagian barat terjatuh di
sisi jauh dan launcher sebelah kiri terjatuh disisi yang lebih dekat ke jembatan dan menimpa tongkang yang
terdapat dibawah girder (Saksi Captain Tagboat).
FORMULIR LAPORAN
Form No XXXXX
KECELAKAAN KERJA

Rev No 01 Rev Date

* Jika tidak cukup, ditambahkan lampiran

7. Saksi-saksi (Pernyataan terlampir)


Nama Nama Nama Nama
1. 3. 5. 7.

2. 4. 6. 8.

8. Pelapor
Nama Tanggal Jam Tanda Tangan

Abdjad Agung Artanto 28 Januari 2018

9. Investigasi Lanjutan?
HSE Officer Proyek Nama:
Tanda Tangan:
☒ YA ☐ TIDAK David

Manajer Proyek Nama:


Tanda Tangan:
☒ YA ☐ TIDAK Wismo Raharjo
FORMULIR LAPORAN
Form No XXXXX
KECELAKAAN KERJA

Rev No 01 Rev Date

BAGIAN 2. PEMULIHAN KEADAAN DARURAT (diisi oleh proyek)


A. Data Umum
1. Tanggal Kecelakaan 27 Januari 2018

2. Nama Korban -

3. Kerugian lain Peralatan / Property / Lingkungan

4. Rencana dibuat oleh Abdjad Agung Artanto Tanggal : 28 Januari 2018


Tanda tangan

B. RENCANA TINDAKAN PEMULIHAN DAN MONITORING

Item Batas Waktu Penanggung Jawab Diperiksa


1. Stressing diafragma hingga kekuatan 50% 27 Jan 2018 Supriyono (Adhimix) Tanggal :
(14.00 WIT) Nama: Abdjad Agung A

Paraf :

2. Evakuasi rangka Launcher dari lokasi kerja 4 Feb 2018 Supriyono (Adhimix) Tanggal :
Nama: Abdjad Agung A

Paraf :

Kondisi telah diperiksa dan dinyatakan aman. Seluruh aktifitas normal proyek dapat dilaksanakan kembali pada tanggal
5 Februari 2018

Maluku Tenggara Barat, 5 Februari 2018


Diperiksa oleh : Disetujui oleh

David Wismo Raharjo D. Firansyah


HSE Officer Manajer Proyek Manajer HSE Wilayah V
FORMULIR LAPORAN
Form No XXXXX
KECELAKAAN KERJA

Rev No 01 Rev Date

BAGIAN 3. ANALISA KECELAKAAN (diisi oleh HSE Departemen Wilayah atau Kantor Pusat)
A. Data Umum
1. Tanggal Kejadian 27 Januari 2018

2. Nama Korban -

3. Kerugian lain Peralatan / Property / Lingkungan

4. Dianalisa oleh Harmadi

B. Kategori kecelakaan dan Kerugian


☐ Near Miss ☐ Perawatan Medis < 24 Jam ☐ Cacat Tetap ☐ Kerusakan Lingkungan
☐ P3K ☐ Perawatan Medis > 24 Jam ☐ Fatality ☒ Kerusakan Alat/Properti
Tingkat Keparahan (Saverity) 0 hari hilang Nilai kerugian ± Rp. 3.000.000.000

C. Deskripsi
Launcher yang telah diposisikan pada tempat kerja dan terikat di atas pier jembatan untuk persiapan pemasangan girder
ke-4, P3 ~ P2. Angin bertiup kencang secara tiba-tiba dan mengangkat grider launcher sisi barat hingga membuat alat
tersebut terjatuh ke laut dan menimpa tongkat pengangkut material.
Chain block kapasitas 5 ton sebanyak 4 buah, yang digunakan sebagai pengikat launcher putus.
Launcher dengan berat total ± 95 ton, baru pertama kali digunakan.

D. Analisa
1. Launcher tidak dibuat berdasarkan rencana/desain yang dikalkulasi secara tehnik (enginnering) oleh personil yang
kompeten.
2. Fungsi bagian nose yang menggantung (0.6 x panjang main girder) tidak dapat dijelaskan dengan baik.
3. Launcher tidak pernah diuji oleh Ahli K3 Bidang Angkat-Angkut.
4. Pengikat hanya berkapasitas total 20 ton dan diikatkan pada bagian bawah.
5. Setelah set-up, tidak dilakukan pemeriksaan yang layak terhadap launcher.
6. Lokasi proyek berada pada titik pertemuan angin (dari Laut Banda dan Samudra Hindia).
7. Tidak tersedianya weather forecast yang memadai, wind speed meter (anemometer), dan tide table, sehingga
kegiatan yang direncanakan tidak mempertimbangkan kondisi alam yang akan terjadi.
8. Tidak terdapat personil mampu untuk memimpin operasi alat-alat di perairan (barge master).
FORMULIR LAPORAN
Form No XXXXX
KECELAKAAN KERJA

Rev No 01 Rev Date

E. Tidakan Korektif
1. Memilih launcher yang dirancang oleh pihak yang kompeten, telah lolos uji pabrikasi secara tehnik, dan disertai
manual pengoperasian yang layak.
2. Memilih launcher yang dapat menapak pada 3 pier/nose tidak perlu tergantung.
3. Pengikat/lashing harus mengikat bagian atas launcher dan kekuatannya harus diperhitungkan.
4. Launcher wajib diperiksa oleh Ahli K3 Angkat-Angkut ketika selesai dirakit/sebelum digunakan.
5. Menunjuk personil yang memiliki kualifikasi dan pengalaman sebagai Barge Master sebagai pimpinan operasi
perairan (pergerakan alat).
6. Manajemen proyek dengan kegiatan olah gerak perarian wajib menyediakan berikut ini :
a. Weather forecast (prakiraan cuaca) yang memadai dan detail (setiap 3 jam).
b. Menyediakan Buku Tide Tabel terbaru.
c. Menyediakan Anemometer terkalibrasi.
7. Menyusun Instruksi Kerja untuk pekerjaan menggunakan girder/launcher/gantry termasuk inspeksi yang diperlukan.

F. Evaluasi Pelaporan

1. Kecepatan waktu pelaporan : Sesuai / Terlambat / Sangat terlambat


2. Keakuratan data : Akurat / Kurang akurat / Tidak akurat
3. Tidakan pemulihan keadaan darurat : Sesuai / Tidak sesuai
4. Catatan :
Dokumen laporan terlambat dikarenakan keterbatasan ketersediaan dan kecepatan internet di lokasi proyek

Jakarta, 3 Februari, 2018

Dianalisa oleh, HSE Departemen

Harmadi Harmadi
Kepala Departemen

Jakarta, 5 Februari, 2018 Catatan Direktur (jika ada)


Disetujui,

Erijanto
Drektur Produksi dan HSE