Leukimia Limfositik Akut pada anak usia 3 tahun

Melkior Antonius Manek

102010141/E-8

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

qton_12@ymail.com

Pendahuluan

Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit
ganas dalam sumsum tulang dan darah. Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala
karena : a) kegagalan sumsum tulang (yaitu anemia, netropenia, trombositopenia); dan b)
infiltrasi organ (misalnya hati, limpa, kelenjar getah bening, meninges, otak, kulit, atau
testis). Penggolongan utama dibagi menjadi empat tipe leukemia akut dan kronik, yang lebih
lanjut dibagi menjadi limfoid atau mieloid.

Leukemia akut didefinisikan sebagai adanya lebih dari 30% sel blas dalam sumsum
tulang pada saat manifestasi klinik.Leukemia akut selanjutnya dibagi lagi menjadi leukemia
mieloid akut (AML) dan leukemia limfoblastik akut (ALL) berdasarkan apakah sel blasnya
terbukti sebagai mieloblas atau limfoblas.

Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik

langsung pada pasien (autoanamnesis) atau pada orang tua atau sumber lain (alloanamnesis).
80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis.

Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya

mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa kondisi
yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan
selanjutnya. Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai
dengan mencari keterangan mengenai nama, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan
sebagainya. Keterangan yang didapat ini kadang sudah memberi petunjuk permulaan kepada
kita.

1
Pertanyaan yang ditanyakan kepada pasien diantaranya adalah:

• Keluhan utama
Keluhan utama adalah alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri
atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak
penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien.

• Keluhan utama :

Anak pucat sejak 1 bulan yang lalu. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan atau
kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.3

• Keluhan penyerta :

Anak juga mengalami demam tidak terlalu tinggi dan hilang timbul sejak 1-2 bulan
yang lalu, disertai adanya pendarahan gusi dan mimisan.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Perjalanan penyakit sangat penting diketahui. Ditentukan kapan dimulainya

perjalanan penyakit yang dimulai dari kapan saat terakhir pasien merasa sehat. Pernyataan
terakhir penting, karena sering kali yang disampaikan pasien dalam keluhan utamanya
tidak menggambarkan dimulainya penyakitnya, tetapi lebih berhubungan dengan
munculnya kondisi yang dirasakan mengganggunya. Demam, misalnya, akan dikeluhkan
setelah dirasakan meninggi, karenanya untuk keluhan demam seorang dokter harus
menggali informasi kapan saat pertama pasien merasa suhu tubuhnya meningkat,
walaupun belum dirasakan cukup mengganggu. Khusus untuk demam kurang dari satu
minggu, bahkan dokter harus mampu menentukan pernyataan yang meyakinkan dan tajam
dengan menyebut “demam hari ke berapa” dan bukannya “demam sekian hari”.

Penting ditanyakan pada pasien, gejala apa lagi yang dirasakan selain dari keluhan
utama. Misalnya apakah cepat merasa cepat lelah? Atau gejala lain seperti demam,
perdarahan ataukah nyeri tulang dll. Apabila terdapat keluhan keluhan lain seperti itu,
perlu ditanyakan lagi apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?.

• Faktor Risiko dan Faktor Prognostik

Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu

penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan

2
 suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat
berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.

Faktor risiko pada pasien anak ditentukan dengan melakukan anamnesis riwayat
pribadi seperti riwayat perinatal, riwayat nutrisi, riwayat pertumbuhan dan perkembangan
serta riwayat penyakit yang pernah diderita. Riwayat imunisasi juga perlu dieksplorasi,
untuk menduga imunitas pasien. Riwayat penyakit keluarga juga diperlukan untuk
mengetahui ada tidaknya penyakit yang diturunkan atau ditularkan.3

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan KGB

KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur
untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat
pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi,
konsistensi apakah keras atau kenyal.3

• Ukuran : normal bila diameter < 1cm (pada epitroclear > 0,5cm dan lipat paha >1,5cm
dikatakan abnormal).
• Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.
• Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet
mengarahkan kepada limfoma, lunak mengarahkan kepada proses infeksi, fluktuatif
mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
• Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan
bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis, keganasan.

• Pemeriksaan Hepar
Palpasi hepar dengan meletakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta
ke 11 & 12 dengan posisi sejajar dengan kosta, ajurkan pasien untuk rileks, tangan kanan
mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut. Anjurkan pasien inspirasi dalam &
rasakan sentuhan hepar saat inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan jari & raba permukaan
anterior hepar. Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol.

3
 Perkusi hepar, digunakan patokan 2 garis, yaitu: garis yang menghubungkan pusar
dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta, dan garis yang
menghubungkan pusar dengan processus kifoideus.
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa
bagian dari kedua garis tersebut. Harus pula dicatat: konsistensi, tepi, permukaan dan
terdapatnya nyeri tekan.

• Pemeriksaan Limpa

Pada neonates, normal masih teraba sampai 1 – 2 cm. Dibedakan dengan hati yaitu
dengan :

• Limpa seperti lidah menggantung ke bawah

• Ikut bergerak pada pernapasan
Mempunyai incisura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas.
Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : garis yang menghubungkan titik
pada arkus kosta kiri dengan umbilikus (dibagi 4) dan garis ini diteruskan sampai SIAS
kanan yang merupakan titik VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran
limpa. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat
kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama. Limpa yang membesar sampai pusar
dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII. 3

Pada pemeriksaan fisik yang khas ialah pucat, panas dan perdarahan disertai
splenomegali, dan kadang-kadang hepatomegali serta limfadenopati. Penderita menunjukkan
gejala lengkap seperti tersebut di atas, secara klinis dapat di diagnosis leukemia. Pucat dapat
terjadi mendadak, sehingga bila pada seorang anak terdapat pucat yang mendadak dan sebab
terjadinya sukar diterangkan, waspadalah leukemia. Perdarahan dapat berupa ekimosis,
petekia, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin tidak
terdapat splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat
disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain dapat timbul sebagai akibat infiltrasi
sel leukemia pada alat tubuh, seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada
leukemia serebral dan sebagainya.2

4
Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk konfirmasi diagnostik LLA,

klasifikasi prognostik dan perencanaan terapi yang tepat, yaitu:

• Hitung darah lengkap (Complete Blood Count) dan apus darah tepi.

Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis.
Hiperleukositosis (>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi
200.000/mm3. Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia. Proporsi sel blas pada
hitung leukosit bervariasi dari 0 – 100%. Kira-kira sepertiga pasien mempunyai hitung
trombosit kurang dari 25.000/mm3.4

• Aspirasi dan Biopsi Sumsum Tulang.

Pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi, sehingga
semua pasien LLA harus menjalani prosedur ini. Spesimen yang didapat harus diperiksa
untuk analisis histologi, sitogenetik dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang
tampak hiperselular dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel berinti pada
LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel leukemia, maka aspirasi
sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsi penting
untuk evaluasi gambaran sitologi.4

• Sitokimia.

Gambaran morfologisel blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang
tidak dapat membedakan LLAdari keukemia mieloblastik akut (LMA). Pada LLA,
pewarnaan sudan black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif.
Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari
prekusor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna
untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan
positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif
pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limfiblas dapat
dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry.

• Imunofenotipe (dengan sitometri arus/Flow cytometry).

Pemeriksaaan ini berguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA. Reagen yang dipakai
untuk diagnosis dan identifikasi subtipe imunologi adalah antibodi terhadap:

5
 •
Untuk sel prekusor B: CD10 (common ALL antigen),CD19,CD79A,CD22,
cytoplasmis m-heavy chain, dan TdT
•
Untuk sel T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT
•
Untuk sel B: kappa atau lambda, CD19, CD20 dan CD22

Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen mieloid antigen
mieloid yang bisa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33. Ekspresi yang bersamaan dari
abtigen limfoid dan mieloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini
jarang , dan perjalanan penyakit buruk.

• Sitogenetik.

Analisis sitogeetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan

dengan subtipe LLA tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik. translokasi
t(8;14), t(2;8) dan t(8;22) hanya ditemukan pada LLA sel B, dan kelainan kromosom ini
meyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8.
Beberapa kelainan sitogenetik dapat ditemukan pada LLA atau LMA, misalnya kromosom
Philadelphia, t(9;22)(q34;q11) yang khas untuk leukemia mielositik kronik.4

• Pemeriksaan Lainnya.
•
Biopsi limpa

Pemeriksaan ini memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari
jaringan limpa akan terdesak seperti limfosit normal, RES, granulosit dan pulp sel.4
•
Kimia darah

Kolesterol mungkin merendah, asam urat dapat meningkat, hipogamaglobulinemia.4

•
Cairan serebrospinal

Bila terjadi peninggian jumlah sel (sel patologis) dan protein, maka hal ini berarti suatu
leukemia meningeal. Kelainan ini dapat terjadi pada setiap saat dari perjalanan penyakit
baik pada keadaan remisi maupun pada keadaan kambuh. Untuk mencegahnya
dilakukan pungsi lumbal dan pemberian metotreksat (MTX) intratrakeal secara rutin
pada setiap penderita baru atau pada mereka yang menunjukkan gejala tekanan
intrakranial yang meninggi.4

6
Working Diagnosis

Leukemia Limfositik Akut

Leukemia Limfositik Akut (LLA) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-
sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan
dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang.4

Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa,
kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan
pertumbuhannya dan membelah diri.4

Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan darah tepi dan dipastikan oleh
pemeriksaan sumsum tulang atau limpa. Pada stadium ini limpa mungkin tidak membesar,
bahkan gambaran darah tepi masih normal dan hanya terlihat gejala pucat yang mendadak
dengan atau tanpa trombositopenia. Dalam keadaan ini pemeriksaan sumsum tulang dapat
memastikan diagnosis.

Pada stadium praleukemia, gejala lebih tidak khas lagi, bahkan sumsum tulang dapat
memperlihatkan gambaran normal atau gambaran lain yang nonleukemik (misal anemia
aplastik, ITP menahun, diseritropoesis). Dengan pemeriksaan mikroskop electron sebenarnya
telah dapat dilihat adanya sel patologis.

Keluhan panas, pucat, dan perdarahan dapat disebabkan anemia aplastik,

trombositopenia (ITP, ATP, demam berdarah atau infeksi lain). Bila pada pemeriksaan
jasmani ditemukan splenomegali, maka diagnosis lebih terarah pada leukemia akut.

ATP dan trombositopenia ‘biasa’ tidak menunjukkan kelainan lain dalam darah tepi,
kecuali jumlah trombosit yang rendah. Bila darah tepi juga menunjukkan granulositopenia
dan retikulositopenia (terdapat pansitopenia), diagnosis lebih condong pada anemia aplastik
atau leukemia.4,5

Differential Diagnosis

• Leukemia mielositik akut (LMA)

Pada sebagian besar kasus, gambaran klinis dan morfologi pada pewarnaan rutin
membedakan ALL dari AML. Pada ALL, blas tidak memperlihatkan adanya diferensiasi
(dengan perkecualian ALL sel B). Sedangkan pada AML, biasanya ditemukan tanda-tanda

7
diferensiasi kearah granulosit atau monosit pada blas atau progeninya. Diperlukan tes
khusus untuk memastikan penegakan diagnosis AML atau ALL dan untuk membagi lagi
kasus-kasus AML atau ALL ke dalam subtype yang berbeda.

Pada sebagian kecil kasus leukemia akut, sel blas memperlihatkan adanya gambaran
AML dan ALL sekaligus. Ciri-ciri ini dapat ditemukan pada sel yang sama (biphenotypic)
atau pada populasi yang terpisah (bilineal), dan gambaran ini mencakup ekspresi yang tak
wajar dari petanda imunologik atau penataan ulang gen yang tak wajar. Hal ini disebut
leukemia akut hybrid dan pengobatan biasanya diberikan berdasarkan pola yang dominan.6

Tabel 1. Pemeriksaan khusus untuk leukemia limfoblastik akut (LLA) dengan leukemia.7

LLA LMA

Sitokimia

Mieloperoksidase _ +(termasuk batang Auer)

Sudan black _ +(termasuk batang Auer)

Esterase non spesifik _ + pada M4, M6

Periodic acid-Schiff +(positivitas blok kasar pada +(blok halus pada M6)
LLA)
Fosfatase asam Pada M6 (difus)
+ pada ALL-T (pewarnaan
Mikroskop elekron +(pembentukan granula
Golgi)
awal)
Gen imunoglobulin dan
_
TCR Konfigurasi germline gen
ALL prekursor B: penataan imunoglobulin dan TCR
klonal gen imunoglobulin

ALL-T : penataan klonal gen

TCR

8
Etiologi

Etiologinya sampai saat ini masih belum jelas, diduga merupakan interaksi beberapa
faktor:9

• Host

• Familial

Dilaporkan adanya kasus – kasus yang terjadi pada satu keluarga, pada anak kembar.

• Kelainan kromosom

Kromosom Philadelphia

Berbagai kelainan kromosom ditemukan pada 50% kasus LGA.

Pada sindrom Down, sindrom Turner, risiko leukemia akut meningkat 30 kali lipat

• Disfungsi sumsum tulang

Anemia aplastik, polisitemia vera, paroksismal nocturnal hemoglobinuria (PNH)

• Lingkungan

• Radiasi, sinar X

• Bahan kimia, obat misalnya kloramfenikol, fenilbutazon, sulfonamide, alkylating

agents, benzene, insektisida.

• Virus (retrovirus – onkogenik)

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insiden tahunan penyakit leukemia pada anak yang berumur di
bawah 15 tahun adalah sekitar 4 per 100.000. Anak-anak dari semua golongan umur terkena.
Pada LLA, puncak usia timbulnya penyakit adalah antara umur 3 dan 4 tahun, sedangkan
pada anak dengan LMA tampak tidak ada usia puncak. Insiden LLA lebih tinggi pada anak
kulit putih daripada anak kulit berwarna (rasio 1,8:1), tetapi prediksi rasial belum
diperlihatkan baik untuk LMA maupun LMK di Amerika Serikat. Rasio laki-laki terhadap
perempuan untuk semua jenis leukemia anak adalah 1,4:1 untuk kulit putih dan 1:1 untuk
kulit hitam.
Anak kulit putih memiliki resiko menderita leukemia dalam 15 tahun pertama
kehidupannya kira-kira 1 dalam 2880. Saudara kandung dari anak leukemia memiliki resiko

9
yang sedikit meningkat (1 dalam 720) dalam 10 tahun pertama kehidupannya. Jika leukemia
terjadi pada satu anak kembar monozigot, maka terdapat kemungkinan bahwa anak kembar
yang kedua akan menderita leukemia dalam 6 tahun pertama kehidupannya sebesar 20%,
setelah itu resikonya sama seperti pada saudara kandung lain. Temuan baru-baru ini
mengenai kelainan genetik sel yang leukemia identik pada pasangan kembar monozigot
menunjukkan bahwa metastasis intrauterin menyebabkan leukemia yang sama. Suatu resiko
yang lebih tinggi dari normal untuk perkembangan leukemia telah dihubungkan dengan
berbagai macam kelainan. Anak-anak yang menderita Sindrom Down memiliki resiko 1
dalam 95 sebelum mencapai usia 10 tahun. Leukemia M7 terjadi secara dominan pada pasien
yang berusia 3 tahun atau kurang, dan LLA dominan terjadi pada anak yang berusia lebih tua.
Pasien dengan kromosom yang mudah rusak, seperti pada anemia Fanconi, sindrom Bloom,
dan ataksia telangiektasia, memiliki resiko tinggi untuk menderita leukemia.

Patogenesis

Leukemia limfoid, atau limfositik akut (acute lymphoid, lymphocytic, leukemia, LLA)
adalah kanker jaringan yang menghasilkan sel darah putih (leukosit). Dihasilkan leukosit
yang imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihan, dan leukosit-leukosit tersebut
melakukan invasi ke berbagai organ tubuh. Sel-sel leukemik berinfiltrasi ke dalam sumsum
tulang, mengganti unsur-unsur sel yang normal. Akibatnya, timbul anemia, dan dihasilkan sel
darah merah dalam jumlah yang tidak mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya
jumlah trombosit yang bersirkulasi. Infeksi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya
jumlah leukosit normal. Invasi sel-sel leukemik ke dalam organ-organ vital menimbulkan
hepatomegali, splenomegali, dan limfadenopati.9

Teori umum tentang patofisiologi leukemia adalah bahwa satu sel induk mutan, mampu
memperbaharui secara tidak terhingga, menimbulkan prekursor hematopoietik berdiferensiasi
buruk maligna yang membelah diri pada kecepatan yang sama atau lebih lambat daripada
pasangannya yang normal. Pada studi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD),
perkembangan uniseluler dari neoplasma telah diperlihatkan dengan menemukan satu jenis
G6PD dalam sel ganas dari pasien heterozigot yang memiliki pola enzim ganda dalam
jaringan normal mereka. Penentuan pola metilasi dari polimorfisme panjang-fragmen-
restriksi yang terkait-X pada perempuan heterozigot merupakan metode sensitif lain dalam
pada prinsip analisis yang sama. Akumulasi sel blas menghambat produksi normal granulosit,

10
eritrosit, dan trombosit, sehingga mengakibatkan infeksi, anemia, dan perdarahan. Sel
leukemia dapat menginfiltrasi setiap organ dan menyebabkan pembesaran dan gangguan
fungsi organ tersebut.9

Manifestasi Klinik

Anak-anak dengan LLA umumnya memperlihatkan gambaran yang agak konsisten.

Sekitar duapertiga telah memperlihatkan gejala dan tanda selama kurang dari 6 minggu pada
saat diagnosis ditegakkan. Gejala pertama biasanya tidak khas, dapat mempunyai riwayat
infeksi saluran napas akibat virus atau suatu eksantema yang belum sembuh sempurna.
Manifestasi awal yang lazim adalah anoreksia, iritabilitas, dan letargi. Kegagalan fungsi
sumsum tulang yang progresif menimbulkan keadaan pucat, perdarahan, dan demam, yaitu
gambaran-gambaran yang mendesak dilakukan pemeriksaan diagnostik.

Pada pemeriksaan awal, sebagian besar pasien tampak pucat dan sekitar 50% dengan
petekie atau perdarahan mukosa. Demam ditemukan pada sekitar 25% penderita, yang
terkadang dianggap timbul oleh sebab spesifik seperti infeksi saluran napas. Limfadenopati
kadang-kadang nyata, dan splenomegali (biasanya kurang dari 6 cm di bawah tepi kosta)
dapat ditemukan pada duapertiga pasien. Hepatomegali minimal dan tidak lazim. Sepertiga
pasien mengalami nyeri tulang akibat invasi periosteum dan perdarahan subperiosteal. Nyeri
tulang dan atralgia tidak jarang merupakan keluhan utama yang mengarah pada diagnostik
LLA.

Kadang-kadang tanda-tanda peningkatan intrakranial seperti nyeri kepala dan muntah,

menunjukkan terlibatnya selaput otak. Anak-anak dengan leukemia sel T cenderung dengan
limfadenopati dan hepatosplenomegali yang nyata serta infiltrasi leukemik dini pada sistem
syaraf pusat.1

11
 Tabel 2. Gambaran klinis leukemia akut

Gejala Tanda fisik

Anoreksia/letargi Pucat

Demam/infeksi Ekismosis/perdarahan petekia

Perdarahan Hepatosplenomegali

Hipertrofi gusi Limfadenopati

Nyeri tulang/sendi Papil edem

Gejala peningkatan tekanan intrakranial Kelumpuhan saraf kranial

Gejala hipotalamus Pembesaran testis

Obstruksi vena kava superior

Klasifikasi Leukemia

• Berdasarkan maturitas sel : akut, kronik

• Berdasarkan jenis sel : myeloid, limfoid

• Berdasarkan maturasi dan jenis sel :

Leukemia Mieloblastik Akut (LMA)

Leukemia Mieloblastik Kronik (LMK)

Leukemia Limfositik Akut (LLA)

Leukemia Limfositik Kronik (LLK)

• Berdasarkan morfologi dan pewarnaan sitokimia (FAB) :

• Acute Non Lymphocytic Leukemia (ANLL) dibagi menjadi :

M0 : undifferentiated LMA. Mieloperoksidase (-) sulit dibedakan dengan LLA

12
 M1 : LMA tanpa maturasi. Dominasi sel blas, blas tanpa granula, sejumlah kecil

granula azurofil, Auer bodies. Tipe ini paling sering

M2 : LMA dengan maturasi. Terjadi diferensiasi, promielosit dan seterusnya.

M3 : APL (acute promyelocytic leukemia). Granula azurofil besar, Auer bodies

bundle (Faggot cell), sering disertai DIC.

M4 : AMMoL (acute myelomonocytic leukemia)

M5a: AMoL (acute monoblastic leukemia) poor differentiation

M5b: AMoL good differentiation

M6 : Erythroleukemia. Eritroblas sering PAS (+)

M7 : AMgL (acute megakaryoblastic leukemia)

• Acute Lymphocytic Leukemia (LLA) dibagi menjadi :

L1 : sel kecil, homogen, sering terjadi pada anak-anak. Proliferasi uniform limfoblas

kecil.

L2 : sel besar, heterogen (limfoblas besar kecil), sering pada dewasa, jarang ≤ 5 tahun.

Diagnosis banding : M1

L3 : sel besar, homogeny (Burkitt type).9

• Berdasarkan cell surface marker (immuno-phenotyping)

• Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) dibagi menjadi :

Common ALL : common ALL Antigen

Pre B ALL : cytoplasmic Ig

B ALL : surface Ig

T ALL : Erythrocyte Rosettes

Null ALL : Terminal deoxy-nucleotidyl Transferase (TdT +).4

13
Penatalaksanaan

• Transfusi darah biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia
yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat
tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.

• Kortikosteroid (prednisone, kortison, deksametason, dan sebagainya). Setelah dicapai

remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

• Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau
MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin),
rubidomisin (daunorubicin), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA,
adriamisin, dsb. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan
prednisone. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa
alopesia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih
berhati-hati bila jumlah leukosit kurang dari 2.000/mm3.

• Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci
hama).

• Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru, setelah tercapai remisi dan jumlah
sel leukemia cukup rendah (105 – 106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang
aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium
dan dimaksudkan agar terbentuk antibody yang dapat memperkuat daya tahan tubuh.
Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi.
Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibody yang spesifik terhadap sel leukemia,
sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia
dapat sembuh sempurna.4

Cara pengobatan

Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI terhadap
leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protocol sebagai berikut :

• Induksi

Sistemik :

• VCR (vinkristin): 2 mg/m2/minggu, intravena diberikan 6 kali.

14
• ADR (adriamisin): 40mg/m2/2 minggu intravena diberikan 3 kali dimulai pada hari
ketiga pengobatan

• Prednisone 50mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu kemudian tapering off

selama 1 minggu.

SSP: Profilaksis: MTX (metotreksat) 10mg/m2/minggu intratrakeal, diberikan 5 kali

dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama.

Radiasi cranial: dosis total 2.400 rad dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamid)

• Konsolidasi

• MTX: 15 mg/m2/hari intravena diberikan 3 kali dimulai satu minggu setelah VCR
keenam, kemudian dilanjutkan dengan :

• 6-MP (6-merkaptopurin): 500 mg/m2/hari peroral diberikan 3 kali

• CPA (siklofosfamid) 800mg/m2/kali diberikan pada akhir minggu kedua dari konsolidasi

• Rumat

Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :

• 6-MP: 65 mg/m2/hari peroral

• MTX: 20 mg/m2/minggu peroral dibagi dalam 2 dosis (misalnya Senin dan Kamis)

• Reinduksi

Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat - obat rumat
dihentikan.

Sistemik :

• VCR: dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali

• Prednison dosis sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu penuh dan 1 minggu
kemudian tapering off.

SSP: MTX intratrakeal, dosis sama dengan profilaksis, diberikan 2 kaliSSP: MTX
intratrakeal, dosis sama dengan profilaksis, diberikan 2 kali.

15
• Imunoterapi

BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml
intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing – masing 0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3
kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat – obat rumat diteruskan.

• Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.

Pungsi sumsum tulang ulangan rutin dilakukan setelah induksi pengobatan (setelah 6
minggu).4

Prognosis

Sejumlah gambaran klinis telah dikenal memiliki kepentingan prognostik pada penderita
LLA. Sebagian besar memiliki arti yang dipercaya, sebelum dikenal pembagian subtipe LLA,
namun identifikasi subtipe spesifik mempunyai nilai tambah. Pada umumnya, prognosis yang
buruk dihubungkan dengan awitan yang timbul di bawah umur 2 tahun, atau di atas 10 tahun;
Hitung leukosit lebih besar dari 100.000/mm3 saat diagnosis; adanya massa mediastinum;
keterlibatan dini SSP; leukemia pada pasien kulit hitam. Pada semua keadaan ini, relaps
sumsum tulang cenderung terjadi selama lanjutan terapi dan penderita tak mampu mencapai
remisi jangka panjang selanjutnya.

Identifikasi subtipe spesifik LLA memungkinkan kategori prognostik yang lebih jelas.
LLA umum mempunyai prognosis yang paling baik dan ada kemungkinan dengan terapi
mutakhir, sebagian besar dapat mencapai taraf kontrol jangka panjang bebas penyakit.
Sebaliknya, hanya beberapa saja pederita LLA sel T yang dapat mengharapkan kontrol
jangka panjang; dengan rejimen mutakhir, lama remisi (median) hanya 1 tahun. Beberapa
pasien LLA sel B mempunyai respons terapi yang kurang daripada LLA sel T. Pengalaman
dengan LLA subtipe nondiferensiasi amat sedikit, untuk dapat menentukan pertimbangan
prognostik. Klasifikasi FAB juga dapat memberikan beberapa dugaan prognostik. Dilihat
sebagai kelompok, pasien-pasien dengan morfologi L-1 mempunyai prognosis yang lebih
baik daripada kelompok morfologi L-2. Pasien dengan morfologi L-3 mempunyai ciri
prognosis yang buruk seperti halnya leukemia sel B dan limfoma non-Hodgkin.

Saat ini, cukup banyak penderita LLA umum yang mencapai interval bebas penyakit
jangka panjang setelah dihentikannya pengobatan. Ini menunjukkan bahwa dengan rejimen

16
mutakhir, penderita yang mencapai remisi lengkap kontinu selama 6 tahun atau lebih hanya
memiliki kemungkinan relaps yang kecil di kemudian hari.1

Komplikasi

Metabolik pada anak dengan LLA dapat disebabkan oleh lisis sel leukemik akibat
kemoterapi atau secara sepontan dan komplikasi ini dapat mengancam jiwa pasien yang
memiliki beban sel leukemia yang besar. Terlepasnya komponen intraselular dapat
menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dengan hipokalsemia
sekunder. Beberapa pasien dapat menderita nefropati asam urat atau nefrokalsinosis.
Karena efek mielosupresif dan imunosupresif penyakit itu dan juga kemoterapi, anak
yang menderita leukemia lebih rentan thd infeksi. Infeksi yang paling awal adalah bakteri.
Pneumonia Pneumocystis carinii yang timbul selama remisi adalah komplikasi yang
paling sering di jumpai masa lalu, namu sekarang telah jarang karena adanya kemoprofilaksis
rutin dengan trimetroprim-sulfametoksasol.9

Pencegahan

Pencegahan kuratif atau spesifik adalah penangan yang bertujuan menyembuhkan

seorang penderita. Strategi umum kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi,
intensifikasi (profilaksi susunan saraf pusat) dan lanjutan.
Pencegahan suportif adalah penanganan pada penyakit lain yang menyertai leukemia,
komplikasi dan tindakan yang mendukung penyembuhan, termasuk perawatan psikologi.
Perawatan suportif tersebut antara lain transfusi darah (trombosit), pemberian antibiotik pada
infeksi (sepsis), obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan pendekatan aspek
psikososial.
Banyak penelitian membuktikan bahwa angka kesakitan dan kematian bayi yang
mendapat ASI eksklusif (hanya ASI saja) selama enam bulan, jauh lebih rendah daripada bayi
yang tidak mendapat ASI. Penelitian lain dilakukan oleh tim dari University of Minnesota
Cancer Center yang dimuat Journal of the National Cancer Institute. Mereka menyatakan
bahwa risiko bayi yang mendapat ASI terkena leukemia turun sampai 30% bila dibandingkan
dengan bayi yang tidak mendapat ASI. Penyebab terjadinya kanker pada anak bisa jadi dipicu

17
oleh kekurangan imunitas. Di sinilah pentingnya peran pemberian ASI yang terbukti
mengandung IgA (Immunoglobulin A). Zat ini perlu untuk membantu kekebalan tubuh bayi.
Penyakit leukemia tidak dapat menular. Namun disarankan untuk menghindari masuknya
zat-zat kimia ke dalam tubuh, seperti debu, kapur, dan lainnya. Pencegahan leukemia adalah
dengan mengkonsumsi vitamin A, C, buah-buahan segar serta sayuran yang kaya akan serat.9

Daftar Pustaka

1. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Volume 3. Edisi
ke-15. Jakarta: EGC; 2000.h.1772-5.

2. Price SA. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2005.h.268-81.

3. Matondang, S. Corry dkk. Anamnesis dan Pemeriksaan fisik. Diagnosis Fisis pada Anak.
Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2003.

4. Hassan, Rusepno dkk. Leukemia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 1. Cetakan
ke-11. Jakarta: Percetakan Infomedika; 2007.h.469-79.

5. Gunadi, Hartono. Leukemia akut. Dasar-dasar pediatri. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2008.h.209-10.

6. Hoffbrand, A.V. Leukemia Akut. Kapita Selekta Hematologi. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2005.h.150-63.

7. Sudiono, Herawati, dkk. Leukemia. Penuntun Patologi Klinik Hematologi. Cetakan ke-3.
Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida; 2009.h.140-52.

8. Corrigan James J. kelainan trombosit dan pembuluh darah. Ilmu kesehatan Anak Nelson.
Edisi ke-2. Jakarta: Balai penerbit buku kedokteran EGC; 2000.h.1747.

9. Rudolph, M. Abraham. Leukemia limfoblastik akut. Buku Ajar Pediatrik Rudolph. Edisi
20. Jakarta: EGC; 2006.h.1397,1401.

18