Anda di halaman 1dari 11

Namapemeriksa I : Priska

Nama pemeriksa II : Klarissa

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Siti Juleha
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Kampung Gusti 2 No. 15
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 10 Juni 2015
Tanggal Periksa : 11 Juni 2015

II. Anamnesis (dilakukan secara aloanamnesis)


Keluhan utama : lemas pada tungkai kiri dua hari SMRS
Keluhan tambahan : nyeri pada tungkai kiri

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien merasa tungkai kiri tiba-tiba terasa lemas sejak 2 hari SMRS, lemas
dirasakan ketika pasien sedang berjalan, pasien juga mengeluhkan tungkai kirinya
nyeri seperti tertarik dari daerah bokong kiri sampai betis kiri belakang.

Riwayat penyakit dahulu:


- Riwayat DM tipe II sejak 10 tahun yang lalu tidak terkontrol
- HT tidak terkontrol
- Jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk 1 tahun yang lalu

Terapi yang telah didapat :


- Metformin 500 mg 2-2-0
- Glibenclamide 5 mg 2-2-0

Riwayat pribadi/ kebiasaan :


- Merokok disangkal
- Minum teh manis setiap hari
Riwayat keluarga :
- Riwayat darah tinggi (+).
- Riwayat kencing manis (+).
- Riwayat penyakit stroke (+).

III. Pemeriksaan Umum


Keadaan/kesan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ E4M6V5
Kooperatif : kooperatif
Tipe badan : piknis
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah kanan : 170/100 mmHg
kiri : 170/100 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Suhu aksila : 36,6oC
Pernafasan : 28 kali/menit

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)


A. Karotis komunis: (+/-/-)/(+/-/-)
A. Temporalis : (+/-/-)/(+/-/-)
A. Subklavia : (+/-/-)/(+/-/-)
A. Dorsalis pedis : (+/-/-)/(+/-/-)
Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :
Kepala;
Kalvarium : normocephali, tak tampak deformitas
Wajah : asimetris ke kiri
Mata : KA -/-, SI -/-
Hidung : sekret -/-, septum di tengah
Mulut : mukosa oral kering
Telinga : sekret -/-
Leher;
JVP : tidak meningkat
A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh
Kel. tiroid : tidak teraba adanya pembesaran
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak teraba
Toraks:
Paru-paru :
I : gerak dada simetris
P : fremitus taktil simetris
P : sonor pada seluruh lapang paru
A : vesikular +/+, rhonki -/-,wheezing -/-
Jantung :
I : ictus tidak terlihat
P: ictus tidak teraba
P: kesan kardiomegali (-)
A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -
Abdomen :
I : tampak cembung
P : supel, nyeri tekan tidak dapat dinilai
P : timpani di seluruh regio abdomen
A : bising usus (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Vesika urinaria : tidak teraba
Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema (-)
Sendi : kesan normal
Kolumna vertebra : kesan normal
Gerak leher / tubuh : +

IV. Pemeriksaan Neurologis


1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sakit kepala :-
Penglihatan kabur :+
Bradikardia :-
Papiledema :-

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) :
Tembakau : +/+
Kopi :+/+
Teh :+/+
N. II (kanan/kiri) :
Asies visus : 20/30 / 20/25
Lihat warna :+
Kampus visus : normal/normal
Funduskopi
Warna papil : normal
Pembuluh darah : normal
Batas papil : normal
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata : terletak di tengah
Ptosis : tidak ada
Eks/enoftalmus : tidak ada
Diplopia :-/-
Gerak bola mata
Lateral : -/-
Medial :+/+
Atas :+/+
Bawah :+/+
Medial bawah :+/+
Pupil
bentuk/besar : bulat, 4mm/4mm
isokor : isokor
Refleks cahaya :
langsung : +/+
tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi : +/+

N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : +/+
Menggerakkan rahang : +/-
Menggigit/mengunyah : +/-
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : -/-

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : kesan asimetris ke kiri (nasolabial fold kiri
mendatar)
Kerutan dahi : +/+
Tutup mata rapat-rapat : +/+
Kembungkan pipi : +/+
Memperlihatkan gigi : +/+
Mencucurkan bibir : +/+
Rasa kecap 2/3 depan : baik

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus : tidak ada
Vertigo : tidak ada
Keseimbangan : baik
N. Koklearis
Tinitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach : -/-
Tes Rinne : +/+
Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : sering tersedak
Batuk :+
Refleks faring :+
Arkus faring
Istirahat : sulit diperiksa
Fonasi : sulit diperiksa

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : normal
Angkat bahu (M. Trapezius) : kiri lebih lemah

N. XII (kanan/kiri)
Disartria :+
Posisi lidah
Di dalam mulut : di tengah
Saat menjulur : di tengah
Gerak lidah
Kekanan :+
Kekiri : - (lebih lemah)
Fasikulasi : tidak ada
Atrofi : tidak ada

4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi : 5/4
Retrofleksi : 5/4
Abduksi : 5/4
Aduksi : 5/4
Lengan bawah
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Tangan
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Jari-jari
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Abduksi : 5/4
Aduksi : 5/4
Tungkai atas
Antefleksi : 5/4
Retrofleksi : 5/4
Abduksi : 5/4
Aduksi : 5/4
Tungkai bawah
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Kaki
Plantar fleksi : 5/4
Dorsofleksi : 5/4
Jari-jari
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Refleks
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Lutut : +/+
Tumit : +/+
Kulit dinding perut
Atas : +/-
Tengah : -/-
Bawah : -/-
Otot dinding perut : -/-

Patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / hipotonus
Gerakan pasif : normotonus / hipotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / hipotonus
Gerakan pasif : normotonus / hipotonus

D. Trofik : eutrofik

E. Koordinasi dan fungsi serebelar


Statis
Duduk :+
Berdiri :+
Intention tremor :+
Disdiadokokinesia :+
Rebound phenomena :+
Dinamis
Telunjuk-telunjuk :+
Telunjuk-hidung :+
Tumit-tumit :+

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : +/+
Tungkai : +/+
Tubuh : +/+
Dalam :
Rasa gerak : +/+
Rasa getar : +/+
Diskriminasi 2 titik : -/-
Sikap dan arah : +/+
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : +/+
Apraksia :-

7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucur (snout) :-
Refleks pegang :-

V. Pemeriksaan Penunjang:
CT- scan kepala

Ringkasan
Pasien datang ke RSAJ karena mengalami lemas pada tungkai kiri 2 hari SMRS, pasien
juga mengeluhkan nyeri pada tungkai kiri yang menjalar dari bokong kiri hingga betis
bagian belakang. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan keadaan umum tampak sakit
ringan, kesadaran compos mentis (E4M6V5), pasien kooperatif. Tanda-tanda vital
pasien: TD=170/110mmHg, nadi= 80 kali/menit, pernapasan = 25 kali/menit, suhu =
36,6oC. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan adanya hemiparese sinistra.

Diagnosis: Perempuan, tahun, HR-2 dengan tungkai lemas sebelah kiri

Klinis : tungkai lemas dan nyeri sebelah kiri

Topis : cerebrum, vertebra L5-S1

Etiologi : infark,

Patologi : infark,

Diagnosis Banding

Stroke hemorrhagic

Diagnosis Tambahan

Tata laksana
Neurology
 Mecobalamine 2x500 mg tab p.o
 PCT 250mg / Clobazam 2 mg/ Forres 25 mg -> 2x1
 Fisioterapi untuk HNP Lumbal (dirasakan membaik)
 CT scan tanpa kontras
IPD
 IVFD Asering 1000cc/ 24 jam
 Diet rendah garam 1800 kal
 Humulin R 3x 10 unit sc
 Aspilet 1x80 mg po
 Captopril 2x25 mg po