LAMPIRAN III

Nomor : 016/H/EP/2018 Tanggal : 5 Maret 2018

016
DAFTAR ISI

A. Petunjuk Umum .......................................................................... 1

B. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Muka .............................. 3

1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK.
2. Bangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C.

C. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang ......................... 9

1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB.
2. Bangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C.
3. Blangko Ijazah Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK)

D. Contoh Blangko Ijazah sesuai Petunjuk Pengisian Halaman

Muka dan Halaman Belakang Ijazah ……………………................. 12
1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK
2. Blangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C.

1
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. PETUNJUK UMUM
1. Ijazah untuk SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, SPK, Paket A, Paket B, dan
Paket C diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum
2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan
pendidikan kerjasama (SPK). Perbedaan tersebut terletak pada Daftar Nilai yang
terletak di halaman belakang dan kode blangko yang terletak di halaman muka.
Contoh Kode Blangko

Kode Keterangan
DN-Ma/13 0000001 Kurikulum 2013
DN-Ma/06 0000001 Kurikulum 2006
DN-Ma/SPK 0000001 SPK

3. Ijazah terdiri dari 2 muka dicetak bolak-balik, dimana identitas dan redaksi di
halaman muka, hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang.
4. Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK, diisi oleh panitia penulisan
Ijazah yang dibentuk Kepala Sekolah.
5. Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang dibentuk
oleh Kepala SKB/Ketua PKBM.
6. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan huruf yang benar,
jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca menggunakan tinta warna hitam yang tidak
mudah luntur dan tidak mudah dihapus. Dalam kondisi tertentu dapat diisi dengan
sistem komputer (dicetak).
7. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau
dihapus (tipe-ex), melainkan harus diganti dengan blangko yang baru. Untuk itu
perlu kehati-hatian dalam penulisan.
8. Ijazah yang mengalami kesalahan pengisian disilang dengan tinta warna hitam pada
kedua sudut yang berlawanan pada halaman muka dan belakang.
a. Setelah seluruh pengisian Ijazah selesai, Ijazah yang salah tersebut dimusnahkan
dengan disertai berita acara pemusnahan.
b. Berita acara pemusnahan Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK
ditandatangani oleh Kepala Sekolah yang disaksikan oleh pihak kepolisian.
c. Berita acara pemusnahan Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C ditandatangani
oleh Kepala SKB/Ketua PKBM yang disaksikan oleh pihak kepolisian.

1
9. Sisa blangko Ijazah SD, SMP, Paket A, Paket B, dan Paket C yang terdapat di satuan
pendidikan, diserahkan kembali ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dengan disertai
berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM dan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili.
10. Sisa blangko Ijazah SMA, SMK, SDLB, SMPLB, SMALB yang terdapat di sekolah,
diserahkan kembali ke Dinas Pendidikan Provinsi melalui Unit Pelayanan Teknis (UPT)
Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan kewenangannya atau Musyawarah Kerja
Kepala Sekolah (MKKS) yang ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi dengan
disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Kepala UPT Dinas
Pendidikan Provinsi atau Ketua MKKS.
11. Sisa blangko Ijazah SD, SMP, Paket A, Paket B, dan Paket C yang terdapat di Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota dapat dimusnahkan setelah 6 (enam) bulan terhitung
sejak jadwal pengisian Ijazah dengan disertai berita acara pemusnahan yang
disaksikan oleh pejabat Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang
mewakili.
12. Sisa blangko Ijazah SMA, SMK, SDLB, SMPLB, SMALB yang terdapat di Dinas
Pendidikan Provinsi dapat dimusnahkan setelah 6 (enam) bulan terhitung sejak
jadwal pengisian Ijazah dengan disertai berita acara pemusnahan yang disaksikan
oleh pejabat Dinas Pendidikan Provinsi atau pejabat yang mewakili.
13. Dalam hal ditemukan kesalahan penulisan dalam ijazah setelah sisa blangko ijazah
dimusnahkan, maka dapat dibuat ralat dengan diterbitkannya surat keterangan oleh
kepala satuan pendidikan yang bersangkutan.
14. Satuan pendidikan/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota maupun Dinas Pendidikan
Provinsi tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada
pemilik Ijazah yang sah dengan alasan apapun.
Siswa pemilik Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK yang sudah
pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan Pendidikan yang menerbitkan, dan
untuk Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diambil ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota yang menerbitkan.

2
B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN MUKA

1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK, dan SPK.

a. Angka 1 diisi dengan nama sekolah bersangkutan yang menerbitkan Ijazah

sesuai dengan nomenklatur
b. Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan Ijazah.
c. Angka 3 diisi dengan nama kabupaten/kota*)
*) coret salah satu yang tidak sesuai
d. Angka 4 diisi dengan nama provinsi.

e. Angka 5 diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah menggunakan huruf (KAPITAL).
Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen
Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
f. Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik Ijazah. Tempat dan
tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen
Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.

Contoh: Mamuju, 27 Januari 2000

g. Angka 7 diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik Ijazah.

h. Angka 8 diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah pada sekolah yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
i. Angka 9 diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah. Nomor induk
siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang tahun lahir
pemilik Ijazah dan tujuh digit terakhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak
oleh sistem di Kemendikbud.
j. Angka 10 diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas)
digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian
Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN).
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi
kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit
berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi.
Khusus Untuk Ijazah SD dan SDLB, angka 10 diisi dengan nomor peserta ujian
sekolah.

3
 Contoh: SD 1-18-04-04-175-002-7
SMP 2-18-01-04-294-193-6
SMA 3-18-02-21-428-215-2
SMK 4-18-02-21-428-215-2

k. Angka 11 diisi dengan sekolah penyelenggara ujian sekolah.

l. Angka 12 diisi dengan sekolah penyelenggara ujian nasional.
m. Angka 12a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi dengan jenis
kekhususan peserta didik, yang terdiri dari hambatan penglihatan, hambatan
pendengaran, hambatan berfikir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk.
n. Angka 13 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan.

Contoh: Bangka Barat, 02 Juni 2018

o. Angka 14 diisi dengan nama Kepala Sekolah dari sekolah bersangkutan yang
menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Sekolah pegawai
negeri sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Sekolah
yang non pegawai negeri sipil diisi satu buah strip (-).

Tambahan penjelasan:
Dalam hal Kepala Sekolah berhalangan tetap, dan belum ada kepala sekolah
yang definitif, maka dapat mengacu surat BSNP Nomor:
0007/SDAR/BSNP/V/2012 tanggal 28 Mei 2012, perihal Penandatangan SKHUN
dan Ijazah sebagai berikut:
a) Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, yang diberikan mandat oleh Bupati/Walikota;
b) bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka
Bupati/Walikota dapat menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat.

p. Angka 15 dibubuhkan stempel sekolah dari sekolah bersangkutan yang

menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
q. Angka 16 ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah
serta stempel menyentuh pasfoto.

4
Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan, kode jenjang pendidikan, kode jenis satuan pendidikan, kode kurikulum
yang digunakan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem
pengkodean untuk Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK sebagai
berikut:

1) kode penerbitan
a) Dalam Negeri (DN)
b) Luar Negeri (LN)
c) Khusus untuk SD, kode penerbitan DN dan LN diikuti dua digit angka arab
dengan urutan sebagai berikut:
Dalam Negeri (DN):
DN-01 = Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
DN-02 = Propinsi Jawa Barat
DN-03 = Propinsi Jawa Tengah
DN-04 = Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
DN-05 = Propinsi Jawa Timur
DN-06 = Propinsi Aceh
DN-07 = Propinsi Sumatera Utara
DN-08 = Propinsi Sumatera Barat
DN-09 = Propinsi Riau
DN-10 = Propinsi Jambi
DN-11 = Propinsi Sumatera Selatan
DN-12 = Propinsi Lampung
DN-13 = Propinsi Kalimantan Barat
DN-14 = Propinsi Kalimantan Tengah
DN-15 = Propinsi Kalimantan Selatan
DN-16 = Propinsi Kalimantan Timur
DN-17 = Propinsi Sulawesi Utara
DN-18 = Propinsi Sulawesi Tengah
DN-19 = Propinsi Sulawesi Selatan
DN-20 = Propinsi Sulawesi Tenggara
DN-21 = Propinsi Maluku
DN-22 = Propinsi Bali
DN-23 = Propinsi Nusa Tenggara Barat
DN-24 = Propinsi Nusa Tenggara Timur
DN-25 = Propinsi Papua
DN-26 = Propinsi Bengkulu
DN-27 = Propinsi Maluku Utara
DN-28 = Propinsi Kepulauan Bangka Belitung
DN-29 = Propinsi Gorontalo
DN-30 = Propinsi Banten

5
 DN-31 = Propinsi Kepulauan Riau
DN-32 = Propinsi Sulawesi Barat
DN-33 = Propinsi Papua Barat
DN-34 = Propinsi Kalimantan Utara
Luar Negeri (LN):
LN-01 = Sekolah Indonesia Wassenar
LN-02 = Sekolah Indonesia Moskow
LN-03 = Sekolah Indonesia Cairo
LN-04 = Sekolah Indonesia Riyadh
LN-05 = Sekolah Indonesia Jeddah
LN-06 = Sekolah Indonesia Islamabad
LN-07 = Sekolah Indonesia Yangoon
LN-08 = Sekolah Indonesia Bangkok
LN-09 = Sekolah Indonesia Kuala Lumpur
LN-10 = Sekolah Indonesia Singapura
LN-11 = Sekolah Indonesia Tokyo
LN-12 = Sekolah Indonesia Damascus
LN-13 = Sekolah Indonesia Davao
LN-14 = Sekolah Indonesia Kinabalu
LN-15 = Sekolah Indonesia Den Haag
LN-16 = Sekolah Indonesia Beograd
2) Kode jenjang pendidikan meliputi:
D = Pendidikan Dasar
M = Pendidikan Menengah
3) Jenis satuan pendidikan, meliputi:
Dd = SD
Ddb = SDLB
DI = SMP
Dlb = SMPLB
Ma = SMA
Mab = SMALB
Mk = SMK
4) Kode Kurikulum, meliputi:
06 = Kurikulum 2006
13 = Kurikulum 2013
SPK = Satuan Pendidikan Kerjasama
5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit dengan rentang angka mulai
dari 0000001 sampai dengan 9999999.

6
2. BLANGKO IJAZAH PAKET A, PAKET B, DAN PAKET C
a. Angka 1 diisi dengan nama satuan pendidikan (Kepala SKB/Ketua PKBM*))
bersangkutan sesuai dengan nomenklatur.
*) coret salah satu yang tidak sesuai
b. Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional satuan pendidikan yang
menerbitkan Ijazah.
c. Angka 3 diisi dengan nama kabupaten/kota*).
*) coret salah satu yang tidak sesuai
d. Angka 4 diisi dengan nama provinsi.
e. Angka 5 diisi dengan nama peserta didik pemilik Ijazah menggunakan huruf
(KAPITAL). Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte
Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang
dibawahnya.
f. Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik pemilik Ijazah.
Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte
Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang
dibawahnya.

Contoh: Mamuju, 27 Januari 2000

g. Angka 7 diisi dengan nama orang tua/wali peserta didik pemilik Ijazah.
h. Angka 8 diisi dengan nomor induk siswa di satuan pendidikan yang
bersangkutan.
i. Angka 9 diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN).
j. Angka 10 diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas)
digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian
Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN).
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi
kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit
berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi.
Khusus untuk Ijazah Paket A, angka 10 diisi dengan nomor peserta ujian
pendidikan kesetaraan.

Contoh: PAKET A A-18-04-04-175-002-7

PAKET B B-18-01-04-294-193-6
PAKET C C-18-02-21-428-215-2

7
 k. Angka 11 diisi dengan nama satuan pendidikan penyelenggara ujian pendidikan
kesetaraan.
l. Angka 12 diisi dengan nama satuan pendidikan penyelenggara ujian nasional
m. Angka 13 diisi dengan Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan
tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh
disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan.

Contoh: Bangka Barat, 02 Juni 2018

Angka 14 diisi dengan nama Kepala SKB/Ketua PKBM*) dari satuan pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi
Kepala SKB/Ketua PKBM pegawai negeri sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai
(NIP), sedangkan Kepala SKB/Ketua PKBM yang non pegawai negeri sipil diisi
satu buah strip (-)
Tambahan penjelasan:
Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C ditandatangani oleh Kepala SKB/Ketua
PKBM bersangkutan.
* coret salah satu yang tidak sesuai
)

n. Angka 15 dibubuhkan stempel satuan pendidikan dari satuan pendidikan

bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
Angka 16 ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah
serta stempel menyentuh pasfoto.

Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan, kode jenjang pendidikan, kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari
setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem pengkodean Ijazah Pendidikan Kesetaraan
(Program Paket A, Paket B, dan Paket C) sebagai berikut:

1) kode penerbitan
a) Dalam Negeri (DN)
b) Luar Negeri (LN)
2) Kode jenjang pendidikan meliputi:
D = Pendidikan Dasar (Paket A dan Paket B)
M = Pendidikan Menengah (Paket C dan Paket C Kejuruan)
3) Kode Satuan Pendidikan Non formal, meliputi:
PA = Pendidikan Kesetaraan Paket A
PB = Pendidikan Kesetaraan Paket B
PC = Pendidikan Kesetaraan Paket C dan Paket C Kejuruan.
4) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit dengan rentang angka
mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999.

8
C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG

1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB.

a. Angka 1 diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan huruf (KAPITAL). Nama
harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang
sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh
dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
b. Angka 2 diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal
lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran
yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang
diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
c. Angka 3 diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah pada sekolah yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
d. Angka 4 diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah. Nomor induk
siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang tahun lahir
pemilik Ijazah dan tujuh digit terakhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak
oleh sistem di Kemendikbud.
e. Angka 4a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi dengan jenis kekhususan
peserta didik, yang terdiri dari hambatan penglihatan, hambatan pendengaran,
hambatan berfikir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk
f. Angka 5 diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor yang diambil dari beberapa semester
terakhir, dengan keterangan sebagai berikut:

No. Jenjang Kurikulum Rata-rata dari nilai rapor

1 SD dan SDLB K-2006 Semester 7 sampai dengan semester 12
K-2013 Semester 7 sampai dengan semester 12
2 SMP dan SMPLB K-2006 Semester 1 sampai dengan semester 6
K-2013 Semester 1 sampai dengan semester 6
3 SMA dan SMALB K-2006 Semester 3 sampai dengan semester 6
K-2013 Semester 1 sampai dengan semester 6
SKS Semester 1 sampai dengan semester 6

g. Angka 6 diisi dengan Nilai Ujian Sekolah tiap mata pelajaran. Khusus mata
pelajaran yang diuji dengan ujian tertulis dan ujian praktik, nilai Ujian Sekolah
dihitung berdasarkan rata-rata nilai ujian tertulis dan ujian praktik.
h. Rata-rata Rapor yang dimaksud pada huruf f, dan Nilai Ujian Sekolah yang
dimaksud pada huruf g, ditulis dengan menggunakan bilangan bulat dalam
rentang 0 -100 (tanpa desimal).

9
 Contoh :
Nilai sebelum pembulatan Nilai setelah pembulatan
83,4 83
83,5 84
83,6 84

i. Khusus untuk satuan pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan daftar mata

pelajaran sesuai dengan petunjuk penulisan yang diterbitkan Direktorat
Pembinaan SMK.
j. Angka 7 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh
disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di sekolah.
k. Angka 8 diisi dengan nama Kepala Sekolah dari sekolah bersangkutan yang
menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan kepala sekolah bersangkutan.
l. Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala Sekolah yang
bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil diisi strip (-).
m. Angka 10 dibubuhkan stempel sekolah dari sekolah bersangkutan yang
menerbitkan Ijazah sesuai nomenklatur.

2. BLANGKO IJAZAH PAKET A, PAKET B, dan PAKET C

a. Angka 1 diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan huruf (KAPITAL). Nama
harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang
sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh
dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
b. Angka 2 diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal
lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran
yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang
diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya.
c. Angka 3 diisi dengan nomor induk siswa nasional peserta didik pemilik Ijazah
Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang
tahun lahir pemilik Ijazah dan tujuh digit terakhir tentang nomor pemilik Ijazah
yang diacak oleh sistem di Kemendikbud.
d. Angka 4 diisi dengan nomor Peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas)
digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian
Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN).
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
kode tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi
informasi kode Kabupaten/Kota, 3(tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga)
digit berisi informasi kode, 3(tiga) digit berisi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit

10
 berisi informasi validasi. Khusus untuk Ijazah Paket A, angka 4 diisi dengan nomor
peserta ujian pendidikan kesetaraan.

Contoh: Paket A A-18-02-05-295-194-5

Paket B B-18-01-04-294-193-6
Paket C C-18-02-21-428-215-2

e. Angka 5 diisi dengan nilai rata-rata derajat kompetensi dengan keterangan

sebagai berikut:
No. Jenjang Semester
1) Paket A 7 sampai dengan 12
2) Paket B 1 sampai dengan 6
3) Paket C 3 sampai dengan 6

Nilai Ujian Pendidikan Kesetaraan dan Nilai Pendidikan Kesetaraan Paket A, Paket
B, dan Paket C ditulis dengan menggunakan bilangan bulat dalam rentang nilai
0 – 100 (tanpa desimal).

f. Angka 6 diisi dengan Nilai Ujian Pendidikan Kesetaraan (Ujian Satuan

Pendidikan).
g. Angka 7 diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan.
h. Angka 8 diisi dengan nama Kepala SKB/Ketua PKBM*) dari satuan pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan Kepala
SKB/Ketua PKBM bersangkutan.
*) coret salah satu yang tidak sesuai
i. Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala SKB/Ketua PKBM*) dari
satuan pendidikan bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil
diisi strip (-).
j. Angka 10 dibubuhkan stempel satuan pendidikan dari satuan pendidikan
berangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

3. BLANGKO IJAZAH Satuan Pendidikan Kerjasama (SPK)

Halaman belakang blangko ijazah SPK hanya berisi identitas peserta didik. pengisian
daftar mata pelajaran yang ditempuh beserta nilai yang diperoleh peserta didik
berdasarkan kurikulum dan/atau struktur program yang berlaku di sekolah tersebut.

11
D. CONTOH BLANGKO IJAZAH SESUAI PETUNJUK PENGISIAN HALAMAN
MUKA DAN HALAMAN BELAKANG IJAZAH

1. Blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK
a. Blangko Ijazah SD
1) SD Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SD Kurikulum 2013 (terlampir)
3) SD SPK (terlampir)
b. Blangko Ijazah SDLB (terlampir)
c. Blangko Ijazah SMP
1) SMP Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMP Kurikulum 2013 (terlampir)
3) SMP SPK (terlampir)
d. Blangko Ijazah SMPLB (terlampir)
e. Blangko Ijazah SMA
1) SMA Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMA Kurikulum 2013 (terlampir)
3) SMA SPK (terlampir)
f. Blangko Ijazah SMALB (terlampir)
g. Blangko Ijazah SMK Program 4 Tahun
1) SMK Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMK Kurikulum 2013 (terlampir)
h. Blangko Ijazah SMK Program 3 Tahun
1) SMK Kurikulum 2006 (terlampir)
2) SMK Kurikulum 2013 (terlampir)

2. Blangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C

a. Blangko Ijazah Paket A (terlampir)
b. Blangko Ijazah Paket B (terlampir)
c. Blangko Ijazah Paket C (terlampir)

Jakarta, 5 Maret 2018

KEPALA BADAN,

TTD

TOTOK SUPRAYITNO
NIP 196010051986031005

12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah
10
: ..................................................................................
11
: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna 15
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
14
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2018

DN-……Dd/13 0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ..........................................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

2

3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau 15
berwarna
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari
tengah _____________________________
14
tengah
tangan kiri
tangankiri
NIP. ................................................

2018

DN-……Dd/06 0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
Nama : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No.
Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar .........................................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

LULUS

dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2018
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna 15
16 berwarna
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
14
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2018

DN-Dd/SPK 0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................