Anda di halaman 1dari 1

Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Menerima KB

KEMATIAN BAYI Kematian Bayi

Identitas BAYI No. Reg : 01 /KB/ I Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/ Neonatal Riwayat Kematian
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Tempat Meninggal :
- Umur Ibu/ Ayah :
- Nama Ibu/ Ayah :

Status Status Status Status


No Respon thd pasien Nama No < 24 Jam No 1-28 Hari No 29 hr - < 12 Bln
H K M H K M H K M H K M

Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut


No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/ Kota Dinkes Aceh