Anda di halaman 1dari 3

EVALUASI

Nama : ny S No.Reg : 127164


Umur : 56 tahun Dx.Medis :CVA infarct
Hari/tgl : 22-08-2015 Jam 18.00
No Evaluasi TTD
Diagnosa
I S : Pasien mengatkan kepala masih terasa pusing cekot cekot namun
sudah sedikit berkurang
- Pasien mengeluh batuk kering
O:
 B 1/ breath
Pasien nafas spontan, pakai o2 nasal 1 L/m, batuk (+), sesak( -),
sianosis (-), rh -/-, wh -/-, RR 18x/menit, spo2 98%
 B 2/ blood
Akral hangat, nadi 88x/menit,ECG sinus, Suhu 37c, Tensi 180/100
mmHg
 B 3/ brain
Kesadaaran composmentis, GCS 4 5 6, pupil anisokor
3mm/2mm,reaksi cahaya +/+ ,sclera putih
Kekuatan otot :
3 5
3 5
 B 4/ bladder
Cateter lancar, warna urine kuning jernih
Urine produksi pukul 18.00 = 2100 cc
 B 5/ Bowel
Perut supel, kembung (-), mual (-), muntah( -), BAB (+) warna
kuning kecoklatan,konsistensi lembek.
Diit TD III pasien menghabiskan 1/2porsi makanannya dan minum
air putih serta obat melalui sonde, infuse NS 30 tpm, syring pump
nicafer dinaikan 0,1 menjadi dosis 0,5 jalan 9,7 cc/jam.
 B 6/ Bone
Mobilisasi : bedrest,head up 300
Mika-miki /2-3 jam
Pasien tidak ada dekubitus atau lecet

Terapi yang diberikan: obat oral plasmine tab jam


06.00,11.00,17.00, injeksi brainact 500 jam 08.00,16.00,24.00,
injeksi methycobalt jam 08.00
Tambahan terapi : codein 3x10 mg diberkan jam 06.00,11,00.
Simvastatin 20 mg 0-0-1 diberikan jam 17.00

A : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan ↓


suplai darah dan o2 keotak
P:
- Observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, saturasi, RR, suhu, pupil)
- Observasi urine produksi
- Observasi status neurologis
- Pertahankan posisi tirah baring
- Pertahankan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah
pengunjung
- Anjurkan pasien untuk menghindari mengejan
- Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi

No Evaluasi TTD
Diagnosa
II S : Pasien mengatkan kaki dan tangan sebelah kanan lemas dan tidak
bisa digerakan
O:
- k/u lemas
- tensi 180/100 mmHg, nadi 88x/menit
- pasien tampak latihan menggerakkan tangannya yang lemas
dengan dibantu anaknya selama ± 5 menit
- ADL terbatas dibantu anaknya dan dibantu perawat
- Reflek babinsky : +/-
- Kekuatan otot :
3 5
3 5

A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deficit neurolosis


secara mendadak

P:
- Ubah posisi pasien tiap 2 jam
- Anjurkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak lemas
- Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang lemas
- Kolaborasi dengan dokter

III S : Pasien mengatkan bicara masih pelo


O:
- k/u lemas
- tensi 180/100 mmHg, nadi 88x/menit
- pasien tampak berbicara kurang jelas tapi masih bisa
dimengerti
- Pasien bedrest dengan head up 300
- ADL terbatas dibantu anak dan dibantu perawat

A : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan otot


facial/oral

P:
- Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti
membuka mata
- Minta pasien untuk mengucapkan kata yang sederhana
- Katakan secara langsung dengan pasien,bicara perlahan dengan
tenang.gunakan pertanyaan dengan jawaban ya/tidak
- Diskusikan hal hal yang dikenal pasien spt
pekerjaan,keluarga,dan hobi
- Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian terapi medis