Anda di halaman 1dari 7

DINAS KESEHATAN KEBUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS WAY URANG


KECAMATAN KALIANDA
Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kalianda 35551

Way Urang, 06 April 2018

Nomor : 445/ 110.1/IV.03/ IV/2018


Lampiran : -
Perihal : Pemesanan Snack Senam Prolanis

Kepada Yth.
Cetring Megawati
Di-
Kalianda

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Belanja Barang/Snack UPT


Puskesmas Way Urang Lampung Selatan Tahun 2018, maka dengan ini kami mengajukan Surat
Pesanan Barang/Snack di bawah ini:

NO SEDIAAN KEBUTUHAN SATUAN


1 SNACK KOTAK + AQUA GLS 100 I KTK

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Sucipto, SKM, M.Kes


NIP.19680110 198703 1 002
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 445/110.1/IV.03/IV/2018

Pada hari ini, Jum,at 06 April Tahun 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nita Arena Putri,S.ST : Dalam Jabatannya selaku Pengelola Program
Lasia/Germas UPT Puskesmas Way Urang t PIHAK
KESATU ( 1)
2. Magawati : yang Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Toko yang
selanjutnya sebuselanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada PIHAK
KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA ( I )
dengan rincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG BANYAK HARGA ( Rp )
NYA SATUAN JUMLAH
1 SNACK KOTAK + AQUA 100 I KTK Rp 1.000.000
GLS
JUMLAH Rp 1.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 445/110 /IV.03/ IV /2018 Tanggal 06 April 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 06 April 2018

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Megawati Nita Arena Putri,SST


NIP.19790320 2011 01 2 001
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 445/110.1 /IV.03/IV/2018

Pada hari ini, senin 06 April Tahun 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Megawati : Dalam hal ini Selaku Pengelola Catering
Megawati yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (
1)
2. Nita Arena Putri,S.ST : Dalam Jabatannya selaku Pengelola Program
Prolanis/Germas UPT Puskesmas Way Urang yang
selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KEDUA ( II ) Menerima barang Daei PIHAK
PERTAMA( I) dan PIHAK PERTAMA ( I ) telah Menyerahkan barang Kepada PIHAK
KEDUA ( II ) dengan rincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG BANYAK HARGA ( Rp )
NYA SATUAN JUMLAH
1 SNACK KOTAK + AQUA 100 I KTK Rp 1.000.000
GLS
JUMLAH Rp 1.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 445/110.1 /IV.03/IV /2018 Tanggal 09 Februari 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang06 April 2018


PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Megawati Nita Arena Putri,S.ST


NIP.19790320 2011 01 2 001
DINAS KESEHATAN KEBUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA
Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kalianda 35551

Way Urang, 27 April 2018

Nomor : 445/ 110.2/IV.03/ IV/2018


Lampiran : -
Perihal : Pemesanan Snack Senam Prolanis

Kepada Yth.
Cetring Megawati
Di-
Kalianda

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Belanja Barang/Snack UPT


Puskesmas Way Urang Lampung Selatan Tahun 2018, maka dengan ini kami mengajukan Surat
Pesanan Barang/Snack di bawah ini:

NO SEDIAAN KEBUTUHAN SATUAN


1 SNACK KOTAK + AQUA GLS 100 I KTK

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Sucipto, SKM, M.Kes


NIP.19680110 198703 1 002
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 445/110.1/IV.03/IV/2018

Pada hari ini, Jum,at 06 April Tahun 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nita Arena Putri,S.ST : Dalam Jabatannya selaku Pengelola Program
Lasia/Germas UPT Puskesmas Way Urang yang PIHAK
KESATU ( 1)
2. Magawati : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Toko yang
selanjutnya sebut selanjutnya di sebut PIHAK KEDU ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada PIHAK
KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA ( I )
dengan rincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG BANYAK HARGA ( Rp )
NYA SATUAN JUMLAH
1 SNACK KOTAK + AQUA 100 I KTK Rp 1.000.000
GLS
JUMLAH Rp 1.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 445/110.2/IV.03/ IV /2018 Tanggal 27 April 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 06 April 2018

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Megawati Nita Arena Putri,S.ST


NIP.19790320 2011 01 2 001
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 445/110.1 /IV.03/IV/2018

Pada hari ini, senin 06 April Tahun 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Megawati : Dalam hal ini Selaku Pengelola Catering Megawati yang
selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Nita Arena Putri,S.ST : Dalam Jabatannya selaku Pengelola Program Prolanis/Germas UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU ( I ) Menerima barang Daei PIHAK
KEDUA( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah Menyerahkan barang Kepada PIHAK PERTAMA
( I ) dengan rincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG BANYAK HARGA ( Rp )
NYA SATUAN JUMLAH
1 SNACK KOTAK + AQUA 100 I KTK Rp 1.000.000
GLS
JUMLAH Rp 1.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 445/110.1 /IV.03/IV /2018 Tanggal 09 Februari 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang27 April2018


PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nita Arena Putri,S.ST Megawati


NIP.19790320 2011 01 2 001