SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/110 /PUSK/VI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Chandra Siagian
2. NIP : 19780304 200604 1 008
3. Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK I- III/d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Irma Simangunsong, A.M.Kep
2. NIP : 19810323 201408 2 005
3. Pangkat/ Gol Ruang : Pengatur, II/c
4. Unit Kerja : UPT Puskesmas Tandang Buhit
5. Surat keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Plt. Bupati Toba Samosir
b. Nomor : 180 tahun 2015
c. Tanggal : 18 juni 2015
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipi l : 01 Agustus 2014

Telah Secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Juni 2015 sampai dengan sekarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Balige, 22 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit

dr. Chandra Siagian

NIP. 19780304 200604 1 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No : 441/110 /PUSK/VI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Chandra Siagian
2. NIP : 19780304 200604 1 008
3. Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK I- III/d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Reny Siahaan
2. NIP : 19760321 201408 2 003
3. Pangkat/ Gol Ruang : Pengatur Muda, II/a
4. Unit Kerja : UPT Puskesmas Tandang Buhit
5. Surat keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Plt. Bupati Toba Samosir
b. Nomor : 180 tahun 2015
c. Tanggal : 18 juni 2015
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipi l : 01 Agustus 2014

Telah Secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Juni 2015 sampai dengan sekarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Balige, 22 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit

dr. Chandra Siagian

NIP. 19780304 200604 1 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No : 441/ 209/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Asnika Yosephin Siadari
b. NRPTT : 02.4.3501846
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di

Kelurahan Pardede Onan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Kelurahan Pardede Onan
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No : 441/ 210/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Demak Yani Siahaan
b. NRPTT : 02.4.3501849
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di Desa
Lumban Gorat

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Desa Lumban Gorat
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No : 441/ 211/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Elvida Verawati Simarmata
b. NRPTT : 02.4.3501854
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di Desa
Lumban Pea

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Lumban Pea

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 No : 441/ 212/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

d. Nama : Surya Ani Pardosi
a. NRPTT : 02.4.3501881
b. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 201
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di

Kelurahan Balige II

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Desa Balige II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/ 213/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
 Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Berti Verawati Nelly S
b. NRPTT : 02.4.3501847
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di

Kelurahan Napitupulu

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Kelurahan Napitupulu

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/ 214/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : P. Romaslan Siboro
 b. NRPTT : 02.4.3501873
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di Desa
Lumban Bulbul

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Ka. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Desa Lumban Bulbul

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/ 215/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Oktavia Simanjuntak
b. NRPTT : 02.4.3501872
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
 4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di

Kelurahan Balige III

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Ka. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Kelurahan Balige III

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/ 216/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Mawarni Siagian
b. NRPTT : 02.4.3501868
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di Desa
Sibolahotang Sas
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Ka. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Desa Sibolahotang Sas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/ 217/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Yeni Hutagaol
b. NRPTT : 02.4.3501886
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di Desa
Parsuratan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
 Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige

dr. Tota Manurung

NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Ka. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Desa Parsuratan

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 441/ 218/TU Pusk/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Tota Manurung
NIP : 197811142009031002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan Ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Rehulina Sagala
b. NRPTT : 02.4.3501876
c. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap
1. Pejabat yang mengangkat : Menteri Kesehatan RI
2. Nomor : KP.01.02.12.6034
3. Tanggal : 03 September 2012
4. Terhitung Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Oktober 2012 di

Kelurahan Lumban Dolok Haumabange

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Balige
Pada Tanggal : 22 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Balige
 dr. Tota Manurung
NIP. 197811142009031002

Tembusan :

1. Ka. Dinas Kesehatan Toba Samosir

2. Camat Balige
3. Kepala Kelurahan Lumban Dolok Hauma Bange