Enf. Endocrino – Metabólicas - Tema 9B 3º Medicina.

2016/17

TEMA 9B. Osteoporosis

La osteoporosis, un trastorno caracterizado por resistencia ósea disminuida, es prevalente entre
las mujeres posmenopáusicas pero también afecta a varones y a mujeres con trastornos
subyacentes o factores mayores de riesgo relacionados con desmineralización ósea. Sus
principales manifestaciones clínicas son fracturas vertebrales y de la cadera, aunque tales
lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del esqueleto.

1) Definición
La osteoporosis es de lejos la enfermedad ósea más frecuente. Una de cada dos mujeres
caucasianas y asiáticas tendrá osteoporosis, y al menos uno de cada ocho hombres mayores
tiene probabilidad de tener una fractura a lo largo de su vida.
La osteoporosis ha sido definida por la conferencia de consenso como “una enfermedad
caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura con deterioro del
tejido óseo, llevando a un aumento de la fragilidad ósea y consecuentemente un incremento del
riesgo de fractura”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define operacionalmente a la osteoporosis como
una densidad ósea que cae 2.5 desviaciones estándar (SD, standard deviations) por debajo del
promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género, también conocida como una
calificación T de −2.5. Las mujeres posmenopáusicas que inciden en el extremo inferior del
espectro joven normal (calificación T <–1.0) son aquellas que tienen una densidad ósea reducida
y mayor riesgo de padecer osteoporosis.

A. Densidad mineral ósea (DEXA)

Actualmente, las categorías diagnósticas de osteoporosis para la mujer posmenopáusica están

basadas en la medida por DEX de la densidad mineral ósea.

Estas categorías con claramente arbitrarias, pero dan una indicación del riesgo de fractura. Sin
embargo, el riesgo de fractura a cualquier valor dado de BMD incrementa marcadamente con la
edad y puede ser afectado por otros factores de riesgo de osteoporosis.

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2) Patogénesis

A. Inadecuado pico de masa ósea

Estudios en gemelos sugieren que los determinantes genéticos son responsables de hasta el 85%
de variación del pico de masa ósea. El desarrollo esquelético envuelve una serie de hormonas
sistémicas incluyendo glucocorticoides, hormona del crecimiento, hormona tiroidea, y
particularmente, los esteroides sexuales. Las hormonas gonadales son responsables para la
iniciación de estirón puberal, por lo que una pubertad retrasada está asociada con un descenso
del pico de masa ósea. Los estrógenos juegan un papel primario en el cierre de las epífisis y el
descenso del remodelado óseo después de la pubertad tanto en hombres como en mujeres.

B. Reabsorción ósea incrementada

Después de que el pico de masa ósea haya sido conseguido, esta permanece generalmente
estable por años porque la formación y resorción ósea permanecen equilibradas. Sin embargo,
una prolongada actividad osteoclástica puede jugar un papel importante incrementando la
profundidad de los huecos de los frentes de reabsorción y causando perforación trabecular. Esta
actividad puede ser debida a la perdida de los estrógenos y otros factores que normalmente
programan la muerte por apoptosis de los osteoclastos.

C. Descenso de la formación ósea

Con la edad la cantidad de hueso formado desciende con cada unidad estructural ósea, como se
evidencia por el descenso medio de las paredes de los frentes. Este descenso puede ser debido
a una disminución de los niveles de factores de crecimientos observado durante el
envejecimiento.

D. Anormalidades bioquímicas

Clásicamente, la osteoporosis es diferenciada de otras enfermedades óseas tal como la

osteomalacia o osteogénesis imperfecta por el hecho que no hay efecto obvio en la
mineralización o estructura del colágeno. Sin embargo, alguna anormalidad, como un
polimorfismo del gen del colágeno COL1A1 puede resultar en diferente ratio de cadenas α1 y α2,
lo cual puede alterar la fortaleza del colágeno.
La posibilidad de que otras de las muchas proteínas no colágenas en el hueso puedan ser
anormales no ha sido bien explorada.

3) Factores patogénicos

A. Hormonas sistémicas

Un papel crítico está reservado para el déficit de hormonas sexuales, lo cual es soportado por el
hecho que la mujer posmenopáusica tiene la mayor incidencia de osteoporosis y tasa de
fracturas, y la frecuencia de osteoporosis en el varón hipogonádico. Además, pueden observarse
defectos del receptor de hormonas sexuales y altos niveles de sex hormone–binding globulin
(SHBG). 

Otras hormonas sistémicas juegan un papel en la pérdida de masa ósea ocurrida con la edad,
como el incremento de los niveles de PTH. Este está probablemente relacionado con una
diminución de la ingesta y reabsorción intestinal de calcio, frecuentemente asociada a déficit de
Vit D, pero el déficit de estrógenos puede también tener un importante papel. 


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El exceso de glucocorticoides juega un papel principal en la osteoporosis secundaria

(Tratamiento con glucocorticoides). 

La secreción de hormona del crecimiento y el descenso de los niveles de IGF-1 con la edad han
sido relacionados con osteoporosis en el varón. El exceso de Hormonas tiroideas puede
exacerbar la osteoporosis.

B. Factores locales

En la osteoporosis encontramos dos características que sugieren que los factores locales
desempeñan un importante papel:
1. Las hormonas sistémicas que actúan en el esqueleto, incluyendo estrógenos y PTH,
alteran la producción de factores locales (e.g., cytokines, prostaglandins, and growth
factors).
2. Una pérdida de masa ósea diferencial ocurre en diferentes partes del esqueleto.

Una producción incrementada de IL-1,TNF-α , e IL-6 pueden ocurrir en paciente osteoporóticos.

El descenso de los niveles de estrógenos y el incremento de los niveles de PTH aumentan la
producción de IL-6. Estos factores locales actúan a través del sistema RANKL-RANK, incluyendo
la osteoprotegerina (OPG).

C. Nutrición y estilo de vida

El déficit de calcio y el descenso de la actividad física en los primeros años de la vida (Pubertad)
pueden llevar a un pico de masa ósea menor y acelerada pérdida posterior de la masa
conseguida. Suplementos de calcio, particularmente cuando llevan vit D3, pueden enlentecer la
perdida de hueso en la persona mayor.
Por otra parte, hay una positiva correlación entre la masa grasa, la masa magra y la densidad
mineral ósea. Un mecanismo de protección de la masa ósea en personas con sobrepeso puede
ser por la conversión en la grasa de los andrógenos adrenales en estrógenos. Otro camino puede
ser el descenso de la SHBG asociada con el incremento de la masa grasa.

D. Factores no esqueléticos

Un bajo peso corporal y pérdidas de peso son importantes factores de riesgo para la fractura
osteoporótica.

4) Diagnóstico

A. Radiología

Se realiza de la columna, cadera, fémur y húmero.

Observaremos la cortical delgada. En el caso de
fractura vertebral, se objetivará una pérdida de
altura de 20-25% a estadiar según la clasificación de
Genant.
Si hay radiotransparencia la pérdida será superior al
30%.

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B. Densiometría

Los lineamientos originales de la National Osteoporosis Foundation recomiendan medir la masa

ósea en las mujeres posmenopáusicas, asumiendo que tienen uno o más factores de riesgo para
osteoporosis además de la edad, sexo y de ciencia de estrógenos. Las guías de referencia
recomiendan además que se mida la masa ósea en todas las mujeres de alrededor de 65 años
de edad, posición que ha sido ratificada por la U.S.
Preventive Health Services Task Force.
Se realizará del cuello del fémur, la cadera total y
la columna lumbar.
• T Score (SD comparado con la población en
pico de masa ósea)
o Normal: > - 1 DS
o Osteopenia: de – 1 a – 2’5 DS
o Osteoporosis: < - 2’5 DS
o Osteoporosis avanzada: < - 2’5 DS
+ Fracturas
• Z Score (SD comparado con personas del
mismo sexo y edad)

C. Analítica

• Ca y PTH, 25OHD, TSH

• Proteinograma (descartar alteración hematológica)
• Calciuria 24 h y/o cociente Ca/Cr

D. Marcadores de remodelado óseo

• Formación: osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea, propéptido del colágeno tipo I.

• Reabsorción: Beta-crosslap, telopéptido C y N-terminal, fosfatasa alcalina resistente al
tartrato.

5) Tratamiento
Un remodelado óseo elevado estará causado por alteraciones en la HPT mientras que un
remodelado bajo será por corticoides o senil.
La mayor parte de los lineamientos sugieren que se considere el tratamiento cuando la BMD es
>2.5 SD por debajo del valor promedio para adultos jóvenes (calificación T ≤−2.5), un nivel
consistente con el diagnóstico de osteoporosis. También se debe considerar la posibilidad de
administrar tratamiento a las mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo de fracturas
aunque la BMD no se encuentre dentro del espectro de osteoporosis.

• Antirresortivos
o Bifosfonatos: tratamiento estándar
o Estrógenos: como efectos secundarios presentan cáncer de mama y CCV
o Raloxifeno: modulador de receptores de estrógenos
o Tibolona: ictus
o Calcitonina: poca potencia
o Denosumab: ac monoclonal contra el RANKL
• Osteoformadores
o Teriparatida: fragmento 1-34 de la PTH humana

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o PTH 1-84: molécula intacta de PTH

No son eficaces en combinación con antirresortivos
• Mixto
o Ranelato de estroncio: como efecto secundario observamos trombosis venosa

A. Bifosfonatos

Son el tratamiento estándar. Actúan inhibiendo la resorción ósea, aumentando DMO y

reduciendo el riesgo de fractura.
Este fármaco se absorbe por el intestino y se elimina poco por el riñón. Los bifosfonatos son
captados por el hueso y permanecen en él durante años.

Clases
Alendronato (el más utilizado), risedronato, ibandronato y zoledronato.

Efectos secundarios
Pueden causar fractura subtrocantérea y osteonecrosis de la mandíbula, así como pseudogripe.
En el caso del Alendronato también observaremos reflujo gastroesofágico.

B. Ranelato de estroncio (Protelos)

Es un antirreabsortivo. Estimula la producción de osteoblastos e inhibe la producción de

osteoclastos.

C. Denosumab (Prolia)

Es un antirreabsortivo. Actúa bloqueando la reabsorción ósea uniéndose al receptor RANK. Llega

a reducir las fracturas vertebrales en un 68%, no vertebrales en un 20% y de cadera en un 40%.
Está indicado en osteoporosis postmenopáusica o en supresión hormanl. Se administran 60 mg
vía subcutánea cada 6 meses, acompañado de calcio y vitamina D.
Como efectos secundarios encontramos infecciones, dolor en MMII, reacción cutánea y
estreñimiento.

D. PTH

Actúa aumentando el número y función de los osteoblastos (ventana anabólica) lo que da lugar
a un incremento de la masa ósea y a la reducción del riesgo de fracturas. Debe administrarse
con calcio y vitamina D.
Está indicado cuando los bifosfonatos son ineficaces (estos deben suspenderse), con alto riesgo
de fractura (2 fracturas vertebrales previas) o en osteoporosis corticoidea o masculina.

Clases
• Teriparatrida PTH 1-34 (Forsteo ): dosis de 20 mcg/24 horas vía subcutánea. Puede
administrarse un tiempo máximo de 24 meses. Disminuye las fracturas vertebrales en
un 65% y el resto un 53%.
• PTH 1-84: se da en dosis de 100 mcg/24 horas vía subcutánea. Debe monitorizarse la
calcemia. Esta presenta peores resultados que la anterior.

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6) Déficit de vitamina D

A. Etiología

• Déficit de vitamina D: déficit de sol, de alimentos o de la absorción

• Pérdida de vitamina D: barbitúricos, biliar
• Alteración de la 25 hidroxilación: hepatopatías
• Alteración de la 1α hidroxilación: nefropatía
• Resistencia a Vitamina D: mutación del receptor

B. Raquitismo

Déficit de vitamina D antes de terminar el crecimiento.

Podemos observar malformaciones como craneotabes, huesos arqueados, talla baja. Presenta
elevación de FA con calcio normal y vitamina D baja.
En la radiografía observaremos el llamado rosario raquítico, epífisis desflecadas en copa y menor
masa ósea.

C. Osteomalacia

Déficit de vitamina D tras cierre epífisario y como clínica observaremos dolor óseo, atrofia
muscular y fracturas.
En la radiología podremos ver menor densidad ósea y estrías de Milkman Looser.