Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR OBSERVASI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal observasi :

Tempat :

NO Uraian Ya Tidak

A. PENGKAJIAN

1. Melakukan pengkajian data keluarga

2. Pengkajian data dilakukan dengan cara wawancara, observasi dan


pemeriksaan fisik

3. Data yang diperoleh melalui pengkajian dikelompokan sesuai dengan


kelompoknya dalam format pengkajian

4. Mengkaji data subjektif dan objektif berdasarkan masalah yang ada dalam
keluarga dan pemeriksaan fisik

5. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan format dan pedoman pengkajian
yang baku

B. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Merumuskan diagnose atau masalah keperawatan keluarga berdasarkan


keadaan yang ada

2. Rumusan diagnosis keperawatan dilakukan berdasarkan masalah


keperawatan yang telah ditetapkan

3. Rumusan diagnosis hanya mencantumkan problem atau masalah dan tidak


mencantumkan etiologi/ penyebab

4. Menghitung skor dari diagnose keperawatan

5. Menyusun prioritas diagnosa atau masalah keperawatan keluarga


C. INTERVENSI/ RENCANA KEPERAWATAN

1. Rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagnosis keperawatan/ masalah


keperawatan dan disusun menurut urutan prioritas

2. Rumusan tujuan keperawatan yang dibuat mengandung komponen tujuan


dan kriteria hasil

3. Rencana tindakan yang dibua tmengacu pada tujuan dengan kalimat


perintah dan motivasi

4. Rencana tindakan keperawatan yang dibuat menggambarkan keterlibatan


keluarga didalamnya

5. Rencana tindakan keperawatan disusun berdasarkan nanda NIC NOC

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Tindakan implementasi keperawatan menggambarkan tindakan pengkajian


dengan wawancara, perintah, diskusi dan motivasi sesuai dengan rencana
keperawatan

2. Observasi terhadap setiap anggota keluarga dan lingkungan rumah


keluarga

3. Implementasi tindakan keperawatan bertujuan untuk memotivasi keluarga


dan mekanisme koping

4. Implementasi keperawatan bersifat menghargai hak keluarga dengan


privasi

5. Implementasi keperawatan melibatkan partisipasi anggota keluarga

E. EVALUASI

1. Komponen yang dievaluasi mengenai keperawatan diagnose keperawatan


yang ada

2. Evaluasi keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP


3. Evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang diberikan mengacu kepada
kriteria hasil

4. Evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan

5. Evaluasi terhadap setiap diagnose keperawatan yang muncul

F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pendokumentasian setiap tahap proses keperawatan ditulis dengan jelas,


ringkas, dapat dibaca serta mengguanakan istilah yang baku dan benar
menggunakan tinta

2. Setiap melakukan tindakan keperawatan, perawa tmencantumkan tanggal/


jam, paraf, dan nama jelas

3. Dokumentasi proses keperawatan dikeluarga ditulis sesuai buku pedoman


dengan format yang baku

4. Prinsip dalam pendokumentasian adalah tulisan apa yang telah dilakukan

5. Setelah melakukan pencatatan yang bersambung pada halaman baru, tulis


kembali tanggal/ jam, paraf/ ttd pada bagian halaman tersebut