Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS

KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama : Marcella Arista Tanda Tangan

NIM : 112017034

Dr. Pembimbing / Penguji

dr. Dwi Haryadi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AS Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggaI lahir : Karawang, 20 Umur: 12 Tahun 7 bulan
Agustus 2005
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : SMP 1 Alamat : Puri Tanjung A10/41
Masuk RS 29 Maret 2018 jam 12.16
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

IDENTITAS ORANGTUA

Nama Ayah : Tn. MM Nama Ibu : Ny. TW

Umur : 37 tahun Umur : 31 tahun

Pekerjaan : pegawai Pekerjaan : IRT

ANAMNESIS

Diambil dari autoalloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 29 Maret 2018 jam 14.00

Keluhan utama
Bengkak pada pipi bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke IGD pukul 11.45 dengan keluhan muncul benjolan pada pipi bawah sebelah kiri
sejak 4 hari SMRS. Benjolan hanya terasa sakit jika dipegang. Menurut OT, benjolan saat awal
muncul tidak terlalu besar, dan OS masih dapat membuka mulut dengan lebar. OS mengatakan
benjolan teraba lunak, tidak teraba panas, dan tidak merah.

2 Hari SMRS, OS merasa pegal pada tangan dan kaki.

1 hari SMRS, muncul demam dan hanya hangat saja sepanjang hari, tetapi OT tidak mengukur
suhu OS, menggigil (-), kejang (-). OS mengatakan daerah bengkak mulai terasa nyeri saat
membuka mulut, sehingga OS malas untuk makan. Keluhan juga disertai nyeri menelan, dan hanya
terasa pada sebelah kiri. Mulut terasa kering meski minum banyak.

Batuk pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), gangguan pada telinga (-), nyeri belakang
mata (-), nyeri belakang telinga (-), sesak(-). BAB BAK dbn.

OS sudah berobat ke dokter klinik dan diberi acyclovir, dexamethasone, dan ibuprofen dan
dinyatakan gondongan. Obat diminum kurang lebih 1 jam SMRS.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )

OS belum pernah menderita keluhan yang sama

Riwayat sakit pada telinga (-), infeksi gigi (-), riwayat trauma pada daerah bengkak (-), riwayat
operasi daerah mulut dan leher (-), riwayat TB (-)
(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Hipertensi - - -
Diabetes - - -
Kejang Demam - - -
Epilepsy - - -

Riwayat Penyakit Sosial


Teman sekolah OS ada yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Kelahiran (Birth History):

Tempat lahir : Rumah sakit


Penolong persalinan : Dokter
Jenis persalinan : Normal per-vaginam
Usia kehamilan : 38 minggu
Berat Badan Lahir : 3300 g
Panjang Badan Lahir : 52 cm
Komplikasi : Tidak ada
Lingkar kepala bayi saat lahir : Tidak diketahui
Lingkar dada : Tidak diketahui
Lingkar perut : Tidak diketahui

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar. Di dokter dan bidan


(+) BCG, umur 1 bulan
(+) DPT, 3 kali
(+) Polio, 4 kali
(+) Hep B, 4 kali
(+) Campak 2 kali
Imunisasi tambahan. Di sekolah
(+) DPT booster 2x
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
0-6 ASI
6-9 ASI + bubur
9-12 ASI + bubur
>12 ASI + Makanan padat

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Angkat kepala 3 bulan, Tengkurap 3 bulan, Duduk 6, Berdiri 12, Berjalan 13, Bicara 12

Kesan : normal

Sekarang pasien kelas 7


ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(+) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamia
( ) Leukore ( ) Perdarahan
( ) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 8 hari yll, rata – rata pembalut diganti 3 – 4x, lama haid 5 hari. Menarche usia 10
tahun. Haid dating tiap bulan, tetapi siklus masih tidak teratur
(-) Nyeri (-) Gejala klimakterum
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : - kg

Berat badan tertinggi : - kg

Berat badan sekarang : 48 (√ ) Tetap () Naik () Turun

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis


Tanda-tanda Vital : S : 37,2oC
RR : 21x/menit
HR : 90/menit
TD : 110/70mmHg

Antropometrik :
TB : 160 cm
BB : 48 kg
IMT : 18.75

Status Gizi (kurva CDC)


BB/U = persentil 75
TB/U = persentil 90
IMT/U = persentil 75
Kesan = status gizi anak baik
Status generalis

Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), bekas luka (-), bercak merah (-),
turgor kulit masih baik, suhu normal
Kepala : normocephalic 54cm, UUB tertutup
Wajah : bengkak pada temporomandibula sinistra, teraba lunak, batas tidak
tegas, hiperemis (-), nyeri tekan (+), permukaan licin
Mata : pupil isokor 3mm, CA -/-, SI -/- , mata merah (-), berair (-), secret (-), mata
cekung (-)
Telinga : normotia, liang telinga lapang, secret (-), serumen +, liang telinga lapang,
membran timpani intact, nyeri tarik (-), nyeri tekan (-)
Hidung : tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, mimisan (-), hipertrofi
concha (-), hiperemis concha (-)
Gigi mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), trismus (+) three finger test =
2 jari, halitosis (-), coated tounge (-)
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, mukosa licin, tonsil T2T2 hiperemis (-)
Leher : KGB (-)

Paru-paru

Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak adanya benjolan
Palpasi: vokal fremitus sim Ka/Ki, benjolan -, nyeri tekan -, krepitasi -
Perkusi: Sonor (+)
Auskultasi: Suara vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba ICS 4 Linea midclavicula sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan pada linea sternalis kanan ICS 4
- Batas jantung atas pada linea parasternal kiri ICS 2
- Batas jantung kiri pada linea midclavicularis kiri ICS 4
Auskultasi:
-Katup mitral: BJ II>I bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Katup trikuspid: BJ II>I bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Katup aorta: BJ 1>II bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Katup pulmonal: BJ I>II bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, pelebaran vena -
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), penonjolan (-), hati tidak membesar, limpa tidak membesar,
ballottement (-)

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Extremitas (lengan & tungkai):

Sendi
Kekuatan: Sensori:
+5 +5 + +

+5 +5 + +

Edema: Sianosis:
- - - -

- - - -

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan):

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks

Refleks Tendon Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achilles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks primitive Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek patologis

- Rangeang
- -
meningeal

- Babinski

PEMERIKSAAN PENUNJANG (29 maret 2018, jam 14.03)

Laboratorium

Darah rutin

Hemoglobin 14.1 g/dL (12.8 – 16.8)

Hematokrit 41.4% (35 – 47)


Leukosit 5.50 10^3/uL (4.5 – 13)

Trombosit 205 10^/uL (154 – 442)

Indeks darah

MCV 76.1 (80 – 100)

MCH 25.9 (26 – 34)

MCHC 34.1 (32 – 36)

Hitung jenis leukosit

Basophil 0 (0 – 1)

Eosinofil 1 (2 – 4)

Batang 0 (3 – 5)

Limfosit 42 (25 – 40)

Monosit 20 (2 – 8)

Segmen 37 (50 – 70)

LED 20mm/jam

RINGKASAN

OS datang ke IGD pukul 11.45 dengan keluhan muncul benjolan pada pipi bawah sebelah kiri
sejak 4 hari SMRS. Benjolan hanya terasa sakit jika dipegang. Menurut OT, benjolan saat awal
muncul tidak terlalu besar, dan OS masih dapat membuka mulut dengan lebar. OS mengatakan
benjolan teraba lunak, tidak teraba panas, dan tidak merah. 2 hari SMRS, OS merasa pegal
pada kaki dan tangan. 1 hari SMRS, muncul demam dan hanya hangat saja sepanjang hari. OS
mengatakan daerah bengkak mulai terasa nyeri saat membuka mulut, sehingga OS malas untuk
makan. Keluhan juga disertai nyeri menelan, dan hanya terasa pada sebelah kiri. Mulut terasa
kering meski minum banyak. OS sudah berobat ke dokter klinik dan diberi acyclovir,
dexamethasone, dan ibuprofen dan dinyatakan gondongan. Obat diminum kurang lebih 1 jam
SMRS.

Pemeriksaan fisik didapatkan :

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis


Tanda-tanda Vital : S : 37,2oC, RR : 21x/menit, N : 90x/menit, TD : 110/70mmHg
Pada wajah terdapat bengkak pada temporomandibula sinistra, teraba lunak, batas tidak tegas,
hiperemis (-), nyeri tekan (+), permukaan licin
Pada mulut terdapat trismus (+) three finger test = 2 jari

DIAGNOSIS KERJA

Parotitis viral akut


DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Parotitis bacterial akut

- Dasar diagnosis : terdapat demam, nyeri tenggorok dan leher, bengkak pada
temporomandibular, pembengkakkan unilateral dan teraba lunak
- Disingkirkan karena : pus -

Abses mandibula.

- Dasar diagnosis : terdapat demam, nyeri leher, trismus, dan pembengkakan dibawah
mandibula
- Disingkirkan karena : riwayat infeksi gigi -, benjolan tidak teraba fluktuasi, lidah
tidak terdorong.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Serum amilase

PENATALAKSANAAN:

Medikamentosa:

D5-1/2NS 20tpm

Paracetamol IV 4x340

Non Medikamentosa:

- Diet makanan lunak

Edukasi:

- Bed Rest

- Kompres air dingin pada daerah bengkak untuk mengurangi rasa nyeri

- Tidak sekolah terlebih dahulu

- Hindari pemakaian alat makan bergantian

PROGNOSIS:
Ad vitam : bonam
Ad fungsional : bonam
Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP
30/3/18
S : Sakit meski tidak dipegang, demam -, masih terasa nyeri jika mulut dibuka, badan masih
terasa pegal
O:
TSS, CM
S : 36,9O C, N : 91x/menit, RR : 19x/menit, TD : 110/70mmHg
temporomandibular : Bengkak + teraba lunak, hiperemis -, NT +
mulut : trismus + three finger test ±2 jari
A : Parotitis

31/3/18
S : bengkak bertambah ke bagian leher atas kiri, pegal -, nyeri – saat mulut dibuka
O:
TSS, CM
S : 36,7O C, N : 89x/menit, RR : 20x/menit, TD : 110/75mmHg
temporomandibular : Bengkak + teraba lunak, hiperemis -, NT +
Leher : bengkak + teraba lunak, hiperemis -, NT +, batas tidak tegas
mulut : trismus - three finger test 3 jari
A : Parotitis

29 maret 2018
31 maret 2018