Anda di halaman 1dari 20

Referat

Graves Ophthalmopathy

Pembimbing :

dr. Etty Budiasni, Sp.M

dr. AA Ayu Ratnawati, Sp.M

dr. Irma Andriany, Sp.M

dr. Agus Kusumoaji, Sp.M

Ditulis Oleh :

Ferdy Bahasuan 11.2017.096

Elena Silvia Tara 11.2017.101

Intan Novia Sari 11.2017.106

Program Profesi Dokter Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2 April 2018 – 5 Mei 2018


BAB I

PENDAHULUAN

Kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting, karena


sebagian besar penderita kelainan mata akibat tiroid adalah penderita penyakit Graves yang
bersifat autoimun. pada tahun 1835 Grave mengutarakan suatu penyakit akibat naiknya
metabolisme tubuh disertai dengan perubahan mata yang yang dinamakan Penyakit Grave
atau exofthalmus goiter. Meningkatnya metabolisme menimbulkan perubahan, ini dinamakan
tirotoksikosis, perubahan di mata dinamakan oftalmopati. Gejala tersebut disebabkan oleh
karena pembentukan tiroksin yang berlebihan. Pada penyakit Graves dapat ditemukan
kelainan mata berupa edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, dan penurunan visus.
Penderita dengan penyakit Grave klasik menunjukkan gejala pembesaran tiroid,
tirotoksikosis, kelainan pada kelopak mata, dan eksoftalmus yang dapat unilateral atau
bilateral.1

Angka kejadian hipertiroidisme Graves di Amerika Serikat adalah sekitar seperempat


dari 1% populasi penduduknya, dimana sekitar 80% pasien hipertiroidisme Graves
mengalami kelainan mata. Di Amerika Serikat, angka kejadian per tahun untuk oftalmopati
Graves diperkirakan sekitar 16 per 100.000 penduduk untuk perempuan dan 2.9 per 100.000
penduduk untuk laki-laki. Prevalensi oftalmopati Graves lebih sering pada perempuan (2.5-6
kali lebih sering dibanding laki-laki) dengan kisaran umur 30-50 tahun.2

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Bola Mata

Gambar 1. Anatomi bola mata3

Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari
luar ke dalam, lapisan–lapisan tersebut adalah: (1) sklera/kornea, (2) koroid/badan
siliaris/iris, dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan
kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk bagian putih mata.3
Bola mata terbenam dalam corpus adiposum orbitae, namun terpisah darinya oleh
selubung fascia bola mata. Bola mata terdiri atas tiga lapisan dari luar ke dalam, yaitu:4
Tunika Fibrosa
Tunika fibrosa terdiri atas sklera dan kornea. Sklera merupakan jaringan ikat fibrosa
pelindung mata dibagian luar dimana hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini
padat dan berwarna putih serta berbatasan dengan kornea disebelah anterior dan duramater
nervus optikus disebelah posterior.
Kornea yang transparan, mempunyai fungsi utama merefraksikan cahaya yang masuk
ke mata. Lapisan kornea dari anterior ke posterior terdiri dari lapisan epitel, lapisan bowman,
stroma, membran descemet dan lapisan endotel.
Lamina vaskulosa
Lamina Vaskulosa terdiri atas Koroid, korpus siliaris dan Iris. Koroid terdiri dari
lapisan luar berpigmen dan lapisan dalam yang kaya akan pembuluh darah. Korpus siliaris

3
terdiri dari korona siliaris, prosesus siliaris dan muskulus siliaris. Iris adalah diafragma
berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang di pusatnya yaitu pupil. Iris membagi
ruang diantara lensa dan kornea menjadi bilik mata depan dan bilik mata belakang, serat-serat
otot iris bersifat involunter dan terdiri atas serat-serat sirkuler dan radier.
Tunika sensoria (retina)
Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang
melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Permukaan luarnya melekat
pada koroid dan permukaan dalamnya kontak dengan korpus vitreum. Tiga perempat
posterior retina merupakan organ reseptor sedangkan bagian anterior retina bersifat non-
reseptif dan hanya terdiri atas sel-sel pigmen dengan lapisan epitel silindris di bawahnya.

2. Definisi
Oftalmopati Grave dapat juga disebut sebagai thyroid associated orbitopathy (TAO)
atau orbitopathy dystyroid. Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi autoimun yang
dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi berat
yang menyebabkan remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul
ekstraseluler dan lemak.1 Kondisi ini ditandai dengan retraksi kelopak mata, proptosis
(penonjolan bola mata ke luar), miopati ekstraokluler restriktif, dan neuropati optik.5

3. Insidensi
Penyakit Grave memiliki insidensi wanita sekitar 16/100.000 populasi per tahun dan
pada pria sekitar 3/100.000 populasi per tahun, dengan keterlibatan ocular sekitar 25-50%.
Prevalensi oftalmopati Graves lebih sering pada perempuan (2.5-6 kali lebih sering dibanding
laki-laki) dengan kisaran umur 30-50 tahun.2 Grave’s ophthalmopathy merupakan penyebab
tersering dari eksoftalmos bilateral yaitu sekitar 85% kasus. Grave’s ophthalmopathy juga
dapat timbul sebagai eksoftalmos unilateral yaitu sekitar 15-28% kasus. Sekitar 3-5 %
Grave’s ophthalmopathy merupakan kasus berat yang disertai keratopati atau neuropati optic
yang dapat menyebabkan hilangnya penglihatan. Onset dan progesivitas Grave’s
ophthalmopathy dipengaruhi beberapa faktor seperti merokok, disfungsi tiroid dan modalitas
terapi hipertiroid sebelumnya.6

4. Gambaran Klinis
Pasien biasa mengeluhkan rasa nyeri dan tidak nyaman pada mata, nyeri ini dapat
terjadi pada satu atau kedua mata. Rasa nyeri ini dikeluhkan pada sekitar 30% pasien dengan

4
oftalmopati Grave. Nyeri dapat terjadi karena pembengkakan orbita yang menekan saraf di
sekitar bola mata sehingga menimbulkan sensasi nyeri. Gejala lain yaitu penglihatan kabur
pada 75% pasien, diplopia (penglihatan ganda) 17,5% pasien, lakrimasi dan fotofobia pada
15-20% pasien.5 Selain itu pasien juga menyampaikan bahwa bola matanya lebih menonjol
keluar dibandingkan sebelumnya (mata membelalak) dan mata terasa kering. Keluhan lain
yang terjadi pada pasien hipertiroid juga dapat dikeluhkan oleh pasien seperti jantung
berdebar-debar, mudah berkeringat, tidak tahan terhadap panas, kelemahan otot, gemetar,
penurunan berat badan, dan munculnya gondok. Keluhan ektraokuler ini dapat menjadi
petunjuk bahwa keluhan yang dirasakan pasien di mata adalah akibat proses sistemik.4
Keterlibatan Jaringan Lunak
Gejala meliputi grittiness (merasa seperti ada benda asing), fotofobia, lakrimasi, dan
rasa tidak nyaman di retrobulbar.7
Tanda yang dapat dilihat pada pasien antara lain:7
- Hiperemia epibulbar.

- Periorbital swelling, disebabkan oleh edema dan infiltrasi dibalik septum orbital, dapat
disebabkan oleh kemosis dan prolaps lemak retroseptal ke kelopak mata.

- Keratokonjungtivitis limbus superior.

5
Retraksi Kelopak
Retraksi kelopak mata atas dan bawah terjadi pada kurang lebih 50% pasien dengan
Graves disease dengan mekanisme:7
- Kontraktur fibrosis dari levator yang berkaitan dengan perlekatan dengan jaringan orbital.
Fibrosis pada otot rektus inferior dapat menyebabkan retraksi kelopak mata bawah.
- Reaksi berlebih terhadap levator rektus superior sebagai respons terhadap hipotrofi akibat
fibrosis dan kekakuan otot rektus inferior. Reaksi ini dapat pula disebabkan secara tidak
langsung oleh fibrosis otot rektus superior.
- Reaksi berlebih dari otot Muller sebagai akibat dari overstimulasi simpatis karena kondisi
hipertiroid.
Tanda yang muncul yaitu ketika sklera terlihat di bawah limbus. Tanda lain yang dapat
ditemukan antara lain:
- Tanda Dalrymple

- Tanda Kocher

- Tanda Von Graefe

6
Proptosis
Proptosis adalah penonjolan bola mata ke luar atau dapat disebut eksoftalmus.
Proptosis terjadi pada 90-98% pasien dengan OG.1 Proptosis pada OG biasanya bilateral
namun mungkin juga asimetris. Proptosis yang dihubungkan dengan penyakit tiroid ditandai
dengan retraksi kelopak mata, dimana hal ini dapat menjadi pembeda dengan proptosis yang
terjadi karena penyebab lainnya.4 Proptosis terjadi karena isi orbita dikurung oleh tulang
orbita, bila terjadi penambahan massa orbita maka dekompresi hanya dapat terjadi ke arah
depan.8

Myopati Restriktif
Sebagian pasien (30-50%) dengan penyakit mata tiroid mengalami oftalmoplegia dan
dapat menjadi permanen. Motilitas okular dibatasi oleh edema inflamasi dan fibrosis.
Tekanan intraokular dapat meningkat karena adanya penekanan okular oleh otot rektus
inferior yang fibrosis.7 Bentuk kelainan motilitas okular antara lain:7
- Defek elevasi akibat kontraktur fibrosis pada otot rektus inferior, yang menyerupai
kelumpuhan otot rektus superior.

7
- Defek abduksi akibat fibrosis otot rektus medialis, yang mencetuskan kelumpuhan nervus
VI.
- Defek depresi sebagai akibat tidak langsung dari fibrosis otot rektus superior.

- Defek aduksi akibat fibrosis otot rektus lateralis.


Lagoftalmus
Lagoftalmus adalah kelainan pada mata berupa kelopak mata tidak dapat menutup
dengan sempurna. Lagoftalmus terjadi karena proptosis dan retraksi kelopak mata.4 Mata
yang tidak dapat tertutup dengan sempurna dapat mengakibatkan mata bagian depan terpapar
oleh udara, sedangkan proses penggantian tears film oleh kelopak mata juga terganggu.
Akibatnya kornea mata menjadi kering dan mudah terjadi infeksi seperti konjungtivitis dan
keratitis.
Diplopia
Diplopia adalah penglihatan ganda. Diplopia selalu dimulai dari tatapan lapang
pandang atas karena infiltrasi miopati menyerang otot rektus inferior. Namun akhirnya semua
otot ekstraokuler dapat terserang sehingga diplopia dapat terjadi di lapang pandang
manapun.4 otot ekstraokuler dapat membesar secara masif sehingga mempengaruhi
pergerakan bola mata yang juga dapar mengakibatkan diplopia.

5. Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
Pada pemeriksaan vital sign dapat ditemukan takikardi karena stimulasi saraf
simpatis, tekanan darah dapat normal maupun meningkat, suhu dapat normal maupun
meningkat, frekuensi pernafasan dapat normal maupun meningkat.
b. Pemeriksan sistemik
Pada pemeriksaan fisik sistemik harus dipastikan dulu kecurigaan terhadap gangguan
tiroid. Jika gangguan mata pada pasien berasal dari penyakit graves maka ditemukan tanda-

8
tanda sistemik seperti pretibial mixedema dan clubbing finger. Selain itu munculnya gondok
pada leher juga dapat memperkuat diagnosis OG.

Gambar 1. Pretibial myxedema (diambil dari buku Harrison’s)

Gambar 2. Clubbing finger (Gambar diambil dari buku Harrison’s)

Gambar 3. Gondok (diambil dari www.zonakesehatan.info)


Pemeriksaan lokalis mata
Pada pemeriksaan organ mata dapat ditemukan tanda-tanda seperti dibawah ini:9
Eksoftalmus
Eksoftalmus adalah penonjolan abnormal pada salah satu atau kedua bola mata. Eksoftalmus
ini merupakan tanda klasik pada oftalmopati graves.
Tanda pada kelopak mata

9
 Dalrymple’s Sign
Retraksi kelopak mata atas menghasilkan penampakan ketakutan

Gambar 5. Darlymple’s sign (diambil dari jurnal Thyroid Ophthalmopathy)


 Von Graefe’s Sign
Saat bola mata digerakkan ke bawah, kelopak mata atas tertinggal.

Gambar 6. Von Graefe’s sign (diambil dari shamshadandwaseemeyehospital.com)


 Enroth’s Sign
Kelopak mata terlihat penuh karena proses edema dan peradangan.

Gambar 7. Enroth’s sign (diambil dari jurnal Thyroid Ophthalmopathy)


 Gifford's Sign
Kelopak mata atas sulit untuk di eversi (dibalik)
 Stellwag’s Sign

10
Kelopak mata jarang sekali berkedip.
Tanda pada konjunctiva
Konjunctiva tampak mengalami injeksi dan iritasi sehingga terlihat berwarna merah.
Gerakan bola mata
Gangguan pada gerakan bola mata dapat berupa kelemahan konvergensi yang dikenal
sebagai Morbius’s sign sampai bola mata tidak dapat digerakkan secara parsial maupun total.

Gambar 8. Morbius’s sign (diambil dari jurnal Thyroid Ophthalmopathy)


Kornea
Infeksi pada kornea atau disebut dengan keratitis dapat terjadi karena mata pasien
jarang berkedip dan kornea terekspos oleh udara sehingga kornea menjadi kering dan mudah
terinfeksi.
Saraf mata
Pada penyakit oftalmopati grave dapat terjadi neuropati optik karena saraf dan
pembuluh darah pada mata mendapat tekanan langsung akibat pembesaran otot rectus. Hal ini
mengakibatkan papiledema atau atrofi saraf optik yang dihubungkan dengan gangguan
penglihatan yang berjalan progresif.
Pemeriksaan Penunjang
a. Tes fungsi tiroid
Seperti pada penyakit hipertiroid didapatkan kadar T3 dan T4 yang meningkat, FT4
meningkat, dan TSH menurun.10
b. Pemeriksaan visual
Pada pemeriksaan visus bisa didapatkan penurunan visus sampai pada kebutaan.
Sedangkan pada pemeriksaan persepsi warna dapat pula pasien salah mengenali warna karena
terdapat gangguan pada penglihatan warna.4
c. Ultrasonografi
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang terjadi pada
kasus derajat 0 dan 1 dan dapat membantu diagnosis secara cepat. Selain ketebalan otot, erosi

11
dinding temporal orbita, penekanan lemak retroorbita dan inflamasi saraf optik juga dapat
terlihat pada beberapa kasus.
d. Computed Tomography (CT) scan
Computed tomography merupakan alat pencitraan yang paling sering digunakan
untuk mengevaluasi oftalmopati graves. Computed tomography lebih sensitif daripada
magnetic resonance imaging (MRI) dalam mendeteksi pembesaran otot ekstraokuler.
Pemeriksaan ini penting terutama jika pada pasien direncanakan tindakan operatif untuk
dekompresi.1 pada pemeriksaan CT scan dapat terlihat empat tanda kardinal dari kelainan
pada orbita yaitu proptosis, penebalan otot bola mata, penebalan saraf optik, dan prolaps
septum orbita ke arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot.9

Gambar 9. Potongan koronal pembesaran otot rektus medial dan rektus inferior bilateral
(diambil dari Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)

Gambar 10. Potongan sagital eksoftalmus, pembesaran otot rektus medial dan rektus lateral
bilateral (diambil dari Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)

12
Gambar 11. Potongan sagital oftalmopati graves setelah terapi glukokortikoid intravena
(diambil dari Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)

6. Etiologi dan Faktor Risiko


Etiologi dari oftalmopati graves sama dengan penyakit graves yaitu autoimun. Reaksi
histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi sel-sel inflamasi. Hal ini adalah
mekanisme khas pada penyakit autoimun. Endapan dari glikosaminoglikan (GAGs) seperti
asam hialuronat bersamaan dengan edema interstisial dan sebukan sel-sel inflamasi
dipertimbangkan menjadi penyebab berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot
ekstraokuler. Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, kemosis,
proptosis, dan penebalan otot ekstraokuler. Rokok merupakan faktor resiko yang paling kuat
untuk oftalmopati graves karena pada individu perokok dapat merusak sistem imun dan
paparan rokok banyak dihubungkan dengan penyakit autoimun.11
Faktor-faktor risiko tersebut antara lain:5
 Riwayat keluarga. Karena riwayat keluarga penyakit Graves merupakan faktor risiko
yang diketahui, terdapat kemungkinan adanya satu gen atau sekelompok gen yang dapat
membuat seseorang lebih rentan terhadap gangguan tersebut.
 Gender. Perempuan lebih mungkin mengembangkan penyakit Graves dibandingkan pria.
 Usia. Penyakit Graves biasanya berkembang pada orang yang berusia lebih muda dari 40
tahun.
 Gangguan autoimun lain. Orang dengan gangguan sistem kekebalan tubuh lainnya,
seperti diabetes tipe 1 atau rheumatoid arthritis, memiliki peningkatan risiko.
 Stres emosional atau fisik. Peristiwa kehidupan yang penuh stres atau penyakit dapat
menjadi pemicu timbulnya penyakit Graves pada orang-orang yang rentan secara genetik.
 Kehamilan. Kehamilan atau persalinan yang baru terjadi dapat meningkatkan risiko
gangguan, khususnya di kalangan wanita yang rentan secara genetik.

13
 Merokok. Merokok, selain dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, juga
meningkatkan risiko penyakit Graves. Tingkat risiko ini terkait dengan jumlah rokok
yang dihisap setiap hari - semakin besar jumlahnya, semakin besar pula risikonya.
Perokok yang memiliki penyakit Graves juga memiliki peningkatan risiko penyakit
Graves ophthalmopathy.

7. Patogenesis dan Patofisiologi


Berikut adalah proses di tingkat seluler dan biokimia dari patogenesis oftalmopati graves:5
1. Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan sel antigen pada
sel-sel folikuler tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial.
Kemungkinan pengenalan ini juga terjadi di myosit ekstraseluler.
2. Sel T kemudian menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antara sel T CD4 yang
teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin-sitokin pro inflamasi (IFN-γ,
TNF, dan IL-1) ke jaringan sekitarnya.
3. Lebih lanjut sitokin-sitokin pro inflamasi merangsang produksi glikosaminoglikan oleh
fibroblas kemudian merangsang proliferasi fibroblas.
4. Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot ekstraokuler
dihasilkan dari stimulasi fibroblas. Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial akibat
pengembangan jaringan ikat kulit yang menyebabkan timbulnya dermopati pretibial
dengan karakteristik berupa nodul-nodul atau penebalan kulit.

14
Gambar 1. Patogenesis Oftalmopati Graves (diambil dari jurnal Mechanism of disease
Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)
Mekanisme patofisiologi dari perjalanan penyakit oftalmopati graves:7
 Inflamasi otot ekstraokular, yaitu adanya infiltrasi selular yang pleomorfik, berhubungan
dengan peningkatan sekresi glikosaminoglikan dan imbibisi osmotik air. Otot-otot
tersebut membesar hingga dapat mencapai 8 kali normal, lalu menekan nervus optikus.
Degenerasi dari serat otot menyebabkan fibrosis, sehingga terjadi myopati restriktif dan
diplopia.
 Infiltrasi sel inflamasi, yaitu limfosit, sel plasma, makrofag, dan sel mast dari jaringan
intersisial, lemak orbital, dan kelenjar lakrimal dengan penumpukan glikosaminoglikan
dan retensi cairan. Hal ini menyebabkan volume orbital meningkat dan secara tidak
langsung meningkatkan tekanan intraorbital yang menyebabkan retensi cairan berlebih.

8. Klasifikasi Ophtalmology Grave


The American Thyroid Association telah menggolongkan derajat keparahan dari
manifestasi oftalmopati grave yang terjadi pada mata dari skala 0 sampai 6 yang dikenal
sebagai “NO SPECS” criteria kelas:12

Class Sign

0 No sign or symptoms

1 Only signs (lid retraction or lag), no symptoms

2 Soft tissue involvement (periorbital edema)

3 Proptosis (>22 mm)

4 Extraocular muscle involvement (diplopia)

5 Corneal involvement

6 Sight loss

 Kelas 1, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal
tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati
secara adekuat.
 Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita,
kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis).

15
 Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel
exophthalmometer.
 Kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada
musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata
keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam
menggerakkan bola mata kesamping.
 Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).
 Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus optikus, yang akan menyebabkan kebutaan.13
Secara klinis terjadinya eksoftalmus dibagi menjadi 2 tipe yaitu:9
a. Thyrotoxic exophthalmus (Exophthalmic goitre)
Terjadinya eksoftalmus pada tipe ini disebabkan karena bertambahnya hormon tiroid
dalam sirkulasi darah sehingga menambah sympathetic tone dan spasme otot polos mata.
Pada tipe ini kebanyakan pada kondisi hipertiroid.
b. Thyrotropic exophthalmus (Exopthalmic ophthalmoplegia)
Terjadinya eksoftalmus pada tipe ini karena bertambahnya stimulasi hormon tiroid
pada sirkulasi darah dan gagalnya efek inhibitor hormon tiroid pada kelenjar pituitari
sehingga menyebabkan reaksi berlebihan pada jaringan orbita. Tipe ini biasanya terjadi pada
status eutiroid atau hipotiroid.

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan utama graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk
hipertiroidisme yang mutlak dilakukan dengan pengobatan tirostatika (PTU, tiamazole) untuk
menghambat proses organifikasi (sintesis hormone tiroid) sebagai imunosupresif, dan
menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. Serta pemberian beta adrenergic antagonis
(propranolol) untuk mengurangi dampak hormone tiroid pada jaringan. Penatalaksanaan
oftalmopati terdiri atas pengobatan medis, operasi dan penyinaran.
1. Medika Mentosa
Pada keadaan ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana pada
sebagian besar penerita akan mengalami perbaikan, walaupun tidak merupakan perbaikan
total.14
 Stadium awal kelainan retraksi kelopak mata
-Artificial tears
- Kelopak diplester waktu tidur

16
 Retraksi kelopak mata disertai mata merah, lakrimasi, fotobia
-Kompres dingin waktu pagi dan tidur dengan bantal tinggi
-Artificial tears
-Kacamata hitam
 Keluhan memberat, sehingga mata sukar menutup sempurna, pergerakan bola mata
terhambat dan adanya ancaman ulkus kornea dan gangguan visus
- Prednison 40-80mg/ hari atau 1-1.5 mg / kgBB, dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 4
minggu sampai respon klinis dirasakan. Dosis kemudian dikurangi sesuai respon klinis
dari fungsi saraf optic.
- Methyl prednisolone 16-24mg diberikan retrobulber

2. Dasar penelitian mengenai keuntungan pemakaian terapi radiasi untuk oftalmopati


graves sebenarnya terbatas, namun rasionalitas penggunaan terapi ini berdasarkan pada efek
antiinflamasi non spesifik dan sensitifitas limfosit di orbita yang tinggi. Dengan kemajuan
teknologi teknik ini tidak meningkatkan resiko katarak atau keganasan namun dapat
menimbulkan retinopati. Karena adanya efek samping tersebut sehingga pada pasien diabetes
mellitus penggunaan terapi radiasi merupakan kontraindikasi relatif.1 Secara keseluruhan
60%-70% pasien memiliki respon yang baik dengan radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih
dari 25% pasien, Perbaikan diharapkan selama 2 minggu hingga 3 bulan setelah terapi radiasi
tetapi dapat berlanjut hingga 1 tahun.

3. Sekitar 20% pasien dengan oftalmopati graves mengalami penanganan bedah. Dari
20% pasien yang menjalani operasi tersebut, hanya 2,5% yang membutuhkan semua tipe
pembedahan. Pembedahan harus ditunda hingga penyakit telah stabil kecuali jika intervensi
darurat dibutuhkan untuk mengembalikan hilangnya penglihatan akibat neuropati kompresif.
Pembedahan strabismus dan perbaikan kelopak mata tidak dipertimbangkan hingga keadaan
eutiriod telah dipertahankan dan tanda-tanda oftalmik telah stabil selama 6-9 bulan. Indikasi
operasi pada oftalmopati graves meliputi neuropati, diplopia, kornea yang terpapar, dan
cosmesis. Secara luas tindakan operasi dapat berupa dekompresi orbita untuk proptosis,
perbaikan strabismus untuk memperbaiki adanya diplopia, dan koreksi kelopak mata yang
abnormal untuk kepentingan kosmetik. Secara tradisional, dekompresi orbita, jika diperlukan,
dilakukan paling awal, diikuti operasi perbaikan strabismus, dan terakhir perbaikan posisi

17
kelopak mata. . Pada suatu tinjauan 7% pasien menjalani dekompresi orbital, 9% menjalani
pembedahan strabismus, dan 13% pembedahan keopak mata.4,5

10. Diagnosis Banding


Selulitis orbita
Selulitis orbita merupakan peradangan supuratif jaringan ikat longgar intraorbita di
belakang septum orbita. Kuman penyebab biasanya adalah pneumokok, streptokok, atau
stafilokok dan berjalan akut. Bila terjadi akibat jamur dapat berjalan kronik. Masuknya
kuman ini ke dalam rongga mata dapat langsung melalui sinus paranasal, penyebaran melalui
pembuluh darah atau akibat trauma. Selulitis orbita akan memberikan gejala demam, mata
merah, kelopak mata edema, mata proptosis, tajam penglihatan menurun. Tanda-tanda
tersebut muncul pada bola mata yang sakit saja sedangkan pada OG biasanya gejala muncul
pada kedua mata. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis sebagai penanda
infeksi sedangkan pada OG tidak, dan pemeriksaan T3, T4 dan TSH dalam batas normal.2,5
Tumor orbita
Tumor orbita adalah tumor yang terletak di rongga orbita. Rongga orbital dibatasi
sebelah medial oleh tulang yang membentuk dinding luar sinus ethmoid dan sfenoid. Sebelah
superior oleh lantai fossa anterior, dan sebelah lateral oleh zigoma, tulang frontal dan sayap
sfenoid besar. Sebelah inferior oleh atap sinus maksilari. Tumor orbita terdiri dari primer dan
sekunder yang merupakan penyebaran dari struktur sekitarnya, atau metastasase. Gejala klinis
terdiri atas proptosis yang biasanya unilateral sesuai tempat tumor menyerang. Proptosis
kedepan adalah gambaran yang sering dijumpai, berjalan bertahap dan tak nyeri dalam
beberapa bulan atau tahun (tumor jinak) atau cepat (lesi ganas). Nyeri orbital terlihat jelas
pada tumor ganas yang tumbuh cepat Pembengkakan kelopak mungkin jelas pada
pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid-kavernosa. Palpasi bisa menunjukkan
massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau bola mata. Ketajaman penglihatan mungkin
terganggu langsung akibat terkenanya saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat
kerusakan vaskuler. Saat dilakukan pemeriksaan CT scan terlihat lokasi massa tumor orbita
dan dapat membedakan apakah proptosis disebabkan oleh karena pembesaran otot dan lemak
seperti pada OG atau karena adanya tumor. Pemeriksaan T3, T4 dan TSH juga pada kadar
yang normal.2,5

11. Komplikasi
Neuropati Optik
18
Neuropati optik jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang serius akibat
penekanan nervus optikus atau pembuluh darah pada apeks orbital akibat kongesti dan
pembesaran otot rektus. Penekanan tersebut dapat terjadi tanpa proptosis yang signifikan,
tetapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat yang dapat dicegah. Gangguan yang
terjadi biasanya pada penglihatan sentral.7
Tanda-tanda yang dapat dilihat dari pasien antara lain:7
- Penurunan visus, berkaitan dengan RAPD, desaturasi warna, dan penurunan kemampuan
membedakan terang.
- Gangguan lapang pandang dapat berupa sentral atau parasentral dan dapat pula terjadi
bersamaan dengan defek bundel serat saraf. Jika terdapat peningkatan tekanan
intraokular, sulit dibedakan dengan glaukoma sudut terbuka primer.
- Diskus optik biasanya normal, namun terkadang bengkak atau atrofi.

12. Prognosis
Prognosis dari oftalmopati graves dipengaruhi oleh beberapa faktor. Usia salah satu
faktor yang dapat mempengaruhi. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang
ringan tanpa cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa,
manifestasinya sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur karena
gangguan fungsional. Diagnosis yang ditegakkan secara lebih dini diikuti intervensi dini
terhadap perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat
mengurangi morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu yang
lama.5

19
Daftar Pustaka

1. Rajat M., Weis E. 2012. Thyroid Associated Orbitopathy. Indian J Ophtalmol.


2012;60(2): 89-93
2. Swierzeski SJ. Graves’ Ophthalmopathy (GO). Diunduh dari
http://www.visionchannel.net/graves/index.shtml. 17 April 2018
3. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;
2014.h.38
4. Vaughan & Asbury’s. General ophthalmology. 18th ed. The McGraw-hill Companies:
2011.p.135
5. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan
6. Noorsanti AD. Karakteristik grave’s opthalmopathy di pusat mata nasional rumah sakit
mata cicendo bandung. Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran; 2013.h.1-2.
7. Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophtalmology: a systematic approach. 7th ed. China:
Elsevier. 2011. [ebook]
8. Edsel Ing, Hampton R. Thyroid-Assiciated Orbitopathy. Diunduh dari
www.emedicine.medscape.com. 17 April 2018
9. Nurwasis dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSU dr Soetomo Edisi III. Bagian
SMF Ilmu Penyakit Mata: Surabaya
10. Tjokroprawiro A., Setiawan PB., Santoso D., Soegiarto G., 2007. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam FK Unair. Airlangga University Press: Surabaya.
11. Bahn, Rebecca S. Mechanism of disease grave’s ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;
362:726-38.
12. Khurana AK. Comprehensive ophtalmology. New Delhi: New Age International;
2007.p.390-2.
13. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the thyroid gland. In: Kasper DL, Fauci AS,
Longo DL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill
Medical; 2008.p.2233-37.
14. Farida Siti, Sakti PT. Oftalmopati pada penyakit graves.Jurnal Kedokteran
:2016;5(3).h27-30.

20