Anda di halaman 1dari 12

Skenario 2:

Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke
bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang
lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila
penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral
kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun.

A. Kata Kunci
1. Laki-laki 39 tahun
2. Nyeri pada bokong yang menjalar
3. Nyeri sejak 5 hari lalu
4. Setelah mengangkat barang berat
5. Bertambah berat saat duduk
6. Berkurang saat duduk atau berjalan
7. Penurunan sensoris
8. Reflex Achilles menurun

B. Kata Sulit

Reflex Achilles
Reflex Achilles adalah fleksi telapak kaki yang disebabkan oleh kontraksi otot triseps surae
yang menyerupai kedutan, ditimbulkan dengan mengetuk tendo Achilles.
C. Pertanyaan
1. Jelaskan anatomi os.vertebralis!
2. Jelaskan topografi innervasi extremitas inferior!
3. Bagaimana hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan
timbulnya gejala-gejala pada skenario?
4. Bagaimana mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut?
5. Mengapa terjadi nyeri pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai
bawah, dan tumit!
6. Mengapa nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan?
7. Mengapa terjadi penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari
lateral kaki kanan?
8. Mengapa reflex Achilles menurun!
9. Apa differential diagnosis pada kasus tersebut!
10. Apa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan!
11. Bagaimana penatalaksanannya!

D. Jawaban
1. Anatomi os.vertebralis, yaitu
Kolumna vertebalis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang
berdekatan, sendi lengkung vertebra, sindi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum
longitudinale dan diskus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan.
Ligamentum longitudinal anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan lebar,
berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan diskus intervertebra serta berfusi
dengan periosteum dan anulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior
korpus vertebrae dan diskus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior

Di antara dua korpus vertebrae yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2)
sampai ke vertebra sakralis terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi
fibrokartilaginosa yang tangguh di antara korpus vertebra. Diskus antarvertebrae terdiri dari
dua bagian utama, yaitu nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang
mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng
tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus, struktur ini
mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan
ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebrae yang
berdekatan dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.
Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi
nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adlah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-
korpus vertebra (karena struktur serat seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai
peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar
tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan
resistensi elastik nukleus pulposus sedangkan nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan
peluru antara dua korpus vertebra.
Diskus intervertebra membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan
kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terdapat di regio torakal dan yang paling tebal
terdapat di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus
berkurang dan diskus menjadi lebih tipis.

2. Topografi innervasi pada extremitas inferior, yaitu:


Saraf-saraf yang membentuk innervasi pada extremitas inferior berasal dari ramus
anterior nervus spinalis thoracalis XII, plexus lumbalis dan plexus sacralis.
a. Ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII
Saraf-saraf pada regio glutea berasal dari ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII.
Kulit regio glutea dipersarafi oleh ramus cutaneus nervus intercostalis XII, ramus cutaneus
lateralis nervus iliohypogastrici, nervi clunium superiores, nervi clunium medii, nervi
clunium inferiores mediales, dan nervi clunium inferiores laterales.
b. Plexus lumbalis
Plexus lumbalis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L1-L4, seringkali juga
turut dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada
dinding dorsal cavum abdominis, ditutupi oleh m.psoas major. Dari plexus ini
dipercabangkan: n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis, n.cutaneus femoris
lateralis, n.obturatorius, dan n.femoralis. Percabangan-percabangan tersebut tadi
mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian caudal, regio femoris bagian anterior, dan
regio cruralis di bagian medial.
c. Plexus sacralis
Plexus sacralis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L4-S3(S4) dan berada di
sebelah ventral m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta ureter oleh suatu
lembaran fascia (fascia pelvis parietalis). Biasanya a.glutea superior berjalan di antara
n.spinalis S1-S2 atau S2-S3 (n.spinalis L4 membentuk plexus lumbalis dan juga turut
membentuk plexus sacralis). Plexus sacralis melayani struktur pada pelvis, regio glutea, dan
extremitas inferior. Dari plexus sacralis dipercabangkan: n.gluteus superior, n.gluteus
inferior, n.cutaneus femoris posterior, nn.clunium inferiores mediales, n.ischiadicus, dan
n.musculares. Nervus ischiadicus adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang
mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris,
seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Nervus
ischidicus berasal dari medulla spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen infrapiriormis,
berada di sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal
m.rotator triceps, di sebelah dorsal m.quadratus femoris, di sebelah ventral m.gluteus
maximus, di sebelah dorsal m.adductor magnus, di sebelah ventral caput longum m.biceps
femoris, selanjutnya berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke
dalam fossa poplitea, lalu saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan n.peronaeus
communis. Rami musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris caput
longum, m.semitendinosus, m.semimembranosus, dan m.adductor magnus. Rami musculares
ini dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus sehingga bagian di sebelah medial
n.ischiadicus disebut danger side sedangkan bagian di sebelah lateral disebut safety side.

3. Hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya gejala-
gejala pada skenario, yaitu: mengangkat barang yang berat dengan posisi yang salah
merupakan salah satu faktor resiko nyeri pinggang bawah akibat kelainan pada tulang
belakang seperti Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)
adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula. Salah satu akibat
trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan dapat menyebabkan robeknya
anulus fibrosus. Diskus Intervertebrale atau bantalan tulang belakang merupakan struktur
yang kuat dan tidak menimbulkan rasa nyeri jika pembungkusnya (annulus fibrosus) intak
atau utuh. Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau
meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Robeknya
pembungkus diskus menyebabkan keluarnya inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam
rongga tulang belakang. Hal tersebut dapat menekan pembuluh darah balik, kantung saraf
maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat
menyebabkan rasa nyeri sampai kelumpuhan dari saraf yang tertekan.
Os.lumbal merupakan sokoguru dari batang tubuh manusia. Sebagai suatu unit
struktural tulang belakang sangat terlibat dalam berbagai sikap tubuh yang terjadi sehari-hari.
Secara mekanika os.lumbal menerima beban tubuh yang besar baik dalam keadaan diam
maupun dalam resultan suatu gerak. Tulang Vertebra lumbalis ke 4, 5 dan sakrum yang ke 1
merupakan titik tumpuan beban yang diterima tulang belakang.

4. Mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut, yaitu: Nyeri pinggang dapat
terjadi karena degenerasi diskus dan ligamentum longitudinalis akibat “tarikan” karena
trauma ringan yang terjadi secara berulang. Gejala ini dapat terjadi akut dan berat setelah ada
gerakan yang membebani pinggang. Bila gejala radikuler telah terjadi akibat penekanan
nukleus pada radiks seringkali HNP menimbulkan gejala dan tanda dari iskhialgia yaitu nyeri
yang disalurkan sepanjang nervus iskhiadikus. Penekanan pada radiks ini dapat pula
menyebabkan ganggung fungsi motorik. Lokasi yang paling sering dari HNP lumbalis adalah
L4-L5 lalu L5-S1 selanjutnya L3-L4. Secara klinis pada lesi dskogenik biasanya bersifat
pegal difus, lordosis lumbal sedikit mendatar, pergerakan tulang pinggang berkurang,
skoliosis. Bila sudah timbul protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi. Bila sudah
menimbulkan manifestasi radikuler dapat ditemukan sindroma kompres radiks seperti yang
dijelaskan di atas sesuai dengan kompresi radiksnya di mana sifat nyerinya tajam.
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang
merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau
prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks.
Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah
torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai
sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya
mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira
65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-
molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima
suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-
serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat
menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi
nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus
berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun
kompresi akar saraf.

5. Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan
tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus pulposus
di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal
regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas
inferior.

6. Nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan menunjukkan
adanya suatu herniasi diskus. Nyeri bertambah berat saat duduk karena adanya ketegangan
pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada
saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect). Selain itu, terjadi penyempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

7. Penurunan sensoris terjadi pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral kaki
kanan. Gangguan sensorik yang terjadi sesuai dengan dermatoma persarafan sensorik yang
terkena. Pada kasus ini terjadi penekanan pada n.ischiadicus di mana n.ischiadicus
merupakan saraf sensoris yang mempersarafi sisi lateral tungkai bawah dan tiga jari lateral.

8. Reflex Achilles menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada lower motor neuron
(LMN). Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk tendo Achilles yakni
m.triceps surae (m.gastrocnemius caput mediale, m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus,
dan m.plantaris) mengalami gangguan akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan
nervus yang mempersarafi otot tersebut.
9. Differential diagnosis pada kasus tersebut, yaitu:
a. Herniasi Nukleus Pulposus
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus pulposus akibat robeknya
anulus fibrosus yang disebabkan oleh trauma berulang pada diskus intervertebralis. Prosesnya
dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor,
sedangkan anulus fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan
mengalami degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis
dan menjadi rapuh. Pada umumnya herniasi dari nukleus pulposus, atau ke luarnya "bubur"
ini terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma
sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya.
b. Spondilolisis
Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi pada lamina atau
arkus neuralis vertebra. Penyebabnya tidak diketahui. Diketahui terdapat faktor herediter.
Tetapi, diduga diakibatkan oleh fraktur stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera.
Spondilolisis sering terjadi pada vertebra lumbal bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan
15% pada vertebra Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian terlemah dari arkus neuralis
yaitu pada ismus yang sempit (pars interartikularis) antara prosesus artikularis superior dan
inferior. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia. Banyak ditemukan pada masa
pertumbuhan dan ditemukan pada 10% orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan
pada jaringan fibrosa akibat trauma atau strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada
pemeriksaan ditemukan Spasme otot ringan, gangguan pergerakan tulang belakang, dan tidak
ditemukan kelainan motorik atau sensorik. Pengobatan yang dapat dilakukan, yaitu istirahat,
mengurangi aktivitas, pada nyeri kronik dapat digunakan brace lumbosakral, bila sudut > 40°
pada anak, dipasang brace, bila sudut > 60˚ pada orang dewasa, dilakukan koreksi dengan
operasi dan dilakukan fusi.

c. Spondilolistesis
Spondilolistesis adalah spondilolisis bilateral. Terapi pada spondilolistesis, yaitu
terapi konservatif seperti bedrest, fisioterapi, obat-obatan (NSAID dan pelemas otot), dan
latihan tulang belakang serta terapi operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih
dari 50%.
d. Meralgia Paresthetica
Meralgia paresthetica adalah suatu kondisi yang ditandai oleh perasaan baal, nyeri,
dan terbakar pada bagian luar paha. Penyebab meralgia paresthetica adalah penekanan dari
nervus cutaneus femoralis lateral yang mensuplai sensasi pada permukaan kulit kaki bagian
atas.
10. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan, yaitu:
a. Pemeriksaan radiologi
1) Foto Polos
2) Foto dengan kontras, yaitu:
a) Mielografi
b) Radikulografi
c) Diskografi
3) MRI
4) Scanning dengan radioisotop
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan urin
2) Pemeriksaan darah:
a) Laju endap darah
b) Hitung jenis
11. Penatalaksanannya, yaitu:
a. Konservatif
1) Fase Akut, yaitu bedrest, tidur memakai alas keras, injeksi epidural dengan prokain 0,5% ,
memakai jaket plaster, dan traksi.
2) Fase subakut dan khronik, yaitu fisioterapi, latihan tulang belakang korset dan penyangga,
dan traksi lumbal intermiten.
b. Operatif
Penatalaksanaan dengan operasi dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil atau
telah terjadi:
1) Kelainan pada kauda ekuina
2) Analgesia pelana pada bokong dan perineum
3) Kelemahan otot progresif
4) Skiatika dengan gejala neurologik menetap lebih dari 6 minggu
5) Lesi dengan kelainan bawaan atau spondilolistesis hebat

E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya


Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:
1. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.
2. Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.

F. Informasi Baru

1. Beberapa manifestasi klinis kompres radiks, yaitu:


a. Kompresi radiks L3:
l) Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha
2) Kelemahan Kuadrisep femoris
3) Refleks tendon patella (RTP) menurun
b. Kompres radiks L4:
l) Daerah nyeri dan hipestesia samping panggul, samping paha sampai ke samping
lutut.
2) Kelemahan m. Kuadrisep femoris.
3) RTP menurun.
4) Tanda lasseque positif pada 50 persen penderita
c. Kompres radiks L5
l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki
2) Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah.
3) Tanda lasseque positif
d. Kompres radiks S1:
l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai samping kaki.
2) Refleks tendon achikles (RTA) menurun.
3) Tanda lasseque menurun.
2. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:
a. Protruded intervertebral disc, yaitu nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan
anulus fibrosus.
b. Prolapsed intervertebral disc, yaitu nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran
anulus fibrosus.
c. Ekstruded intervertebral disc, yaitu nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah
ligamen longitudinalis posterior.
d. Sequestrated intervertebral disc, yaitu nukleus telah menembus ligamen longitudinalis
posterior.
3. Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf
spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut
terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan
ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis
(tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat
modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright
leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai
kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.
Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada
herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.
Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering
dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda
Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang
yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis
HNP.
a. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang
sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang
positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
b. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign). Tes ini dapat
menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi,
terutama pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya
ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup
dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga
dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan
lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha
medial atau anterior.
4. Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus seperti
mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka
hernia nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah:
1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala
yang berat kecuali nyeri.
2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan
medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada
ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.
3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan
tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia
radikuler.
4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral
dan disebut dengan nodus Schmorl.

G. Analisis Informasi

Pada kasus, Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong
yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan
sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini
bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki
serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun. Berdasarkan gejala-gejala
yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut:

Nyeri Sensoris
Nyeri bokong duduk, sisi lateral
Setelah berdiri ext
Gejala 39 menjalar Reflex
mengangkat
DD thn posterolateral / jalan bawah, achilles
barang berat kaki, 3 jari
extr. bawah
lateral.

Herniasi
nukleus + + + + + + +
pulposus

Spondilolisis - + - + + - -
Spondilolistesis - + - + + - -
Meralgia
+ + - + - - -
Paresthetica

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa
Differensial Diagnosis utama adalah Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus
Pulposus memiliki manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu nyeri pada bokong
yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Nyeri bertambah
berat bila duduk dan berkurang bila berdiri atau berjalan. Terdapat penurunan sensoris pada
sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki. Reflex Achilles juga menurun.
Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena
manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk mengetahui apakah pasien
tersebut menderita Herniasi Nukleus Pulposus atau tidak, dapat dilakukan pemeriksaan
radiologi.

Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain
karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak, karena sejalan
dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering
mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada
struktur tulang belakang.
Penderita didiagnosis sebagai Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal 5 - Sakral 1
(L5-S1) yang menekan radiks saraf S1 dengan manifestasi iskialgia unilateral didasarkan
atas gejala pada scenario, yaitu penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki
serta tiga jari lateral kaki, reflex Achilles menurun, memberat terutama bila berjalan, dan
berkurang bila berdiri atau berjalan. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus
dextra (nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan
tumit) sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit (MRS).
Gejala yang dirasakan oleh penderita bersifat unilateral menunjukkan bahwa
herniasi nucleus pulposus ke arah posterolateral. Herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih
mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 karena akar saraf di daerah lumbal miring ke
bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf.
Pada kasus ini, kemungkinan besar terjadi kompresi saraf sacral 1 (S1) dibandingkan
kompresi saraf lumbal 5 (L5). Kompresi saraf S1 menyebabkan penurunan sensoris pada
bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari lateral dan terdapat penurunan reflex Achilles.
Hal ini sesuai dengan gejala yang dialami oleh penderita yakni penurunan sensoris pada sisi
lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki dan refleks Achilles menurun.
Sedangkan kompresi saraf L5 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai
bawah sampai ke jari medial (ibu jari) serta tidak terdapat penurunan reflex Achilles tetapi
penurunan reflex patella dan tarsal.
Spondilitis dan spondilolistesis tidak dapat dijadikan sebagai diagnosis utama karena
pada spondilitis dan spondilolistesis tidak terdapat penurunan sensoris dan motorik. Hal
tersebut tidak sesuai dengan gejala yang ditunjukkan oleh penderita dalam scenario. Selain
itu, spondilitis dan spondilolistesis lebih banyak terjadi pada masa pertumbuhan. Jadi,
kemungkinannya sangat kecil.