Anda di halaman 1dari 11

DEFINISI

Oftalmopati Grave dapat juga disebut sebagai thyroid associated orbitopathy (TAO) atau
orbitopathy dystyroid. Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi autoimun yang
dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi berat
yang menyebabkan remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul
ekstraseluler dan lemak.1 Kondisi ini ditandai dengan retraksi kelopak mata, proptosis
(penonjolan bola mata ke luar), miopati ekstraokluler restriktif, dan neuropati optik.2

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI


Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi sel-sel inflamasi. Hal ini
adalah mekanisme khas pada penyakit autoimun. Endapan dari glikosaminoglikan (GAGs)
seperti asam hialuronat bersamaan dengan edema interstisial dan sebukan sel-sel inflamasi
dipertimbangkan menjadi penyebab berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler.
Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, kemosis, proptosis, dan
penebalan otot ekstraokuler.1 Pada kasus yang berkepanjangan, dapat terbentuk fibrosis
ireversibel pada otot. Peningkatan lemak adalah penyebab tambahan dari ekspansi jaringan
retrobulbar. Peningkatan tekanan intraorbital dapat menuju pada proptosis, diplopia, dan
neuropati optik.2

Berikut adalah proses di tingkat seluler dan biokimia dari patogenesis oftalmopati graves:3

1. Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan sel antigen
pada sel-sel folikuler tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan
pretibial. Kemungkinan pengenalan ini juga terjadi di myosit ekstraseluler.

2. Sel T kemudian menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antara sel T CD4
yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin-sitokin pro
inflamasi (IFN-γ, TNF, dan IL-1) ke jaringan sekitarnya.

3. Lebih lanjut sitokin-sitokin pro inflamasi merangsang produksi glikosaminoglikan


oleh fibroblas kemudian merangsang proliferasi fibroblas.

4. Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot ekstraokuler


dihasilkan dari stimulasi fibroblas. Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial
akibat pengembangan jaringan ikat kulit yang menyebabkan timbulnya dermopati
pretibial dengan karakteristik berupa nodul-nodul atau penebalan kulit.
Gambar 1. Patogenesis Oftalmopati Graves (diambil dari jurnal Mechanism of disease Grave’s
Ophthalmopathy, NEJM)

Mekanisme patofisiologi dari perjalanan penyakit oftalmopati graves:4

 Inflamasi otot ekstraokular, yaitu adanya infiltrasi selular yang pleomorfik, berhubungan
dengan peningkatan sekresi glikosaminoglikan dan imbibisi osmotik air. Otot-otot tersebut
membesar hingga dapat mencapai 8 kali normal, lalu menekan nervus optikus. Degenerasi
dari serat otot menyebabkan fibrosis, sehingga terjadi myopati restriktif dan diplopia.

 Infiltrasi sel inflamasi, yaitu limfosit, sel plasma, makrofag, dan sel mast dari jaringan
intersisial, lemak orbital, dan kelenjar lakrimal dengan penumpukan glikosaminoglikan dan
retensi cairan. Hal ini menyebabkan volume orbital meningkat dan secara tidak langsung
meningkatkan tekanan intraorbital yang menyebabkan retensi cairan berlebih.

DIAGNOSIS
1. Gejala dan Tanda

Gejala

Pasien biasa mengeluhkan rasa nyeri dan tidak nyaman pada mata, nyeri ini dapat terjadi pada
satu atau kedua mata. Rasa nyeri ini dikeluhkan pada sekitar 30% pasien dengan oftalmopati
grave. Nyeri dapat terjadi karena pembengkakan orbita yang menekan saraf di sekitar bola mata
sehingga menimbulkan sensasi nyeri. Gejala lain yaitu penglihatan kabur pada 75% pasien,
diplopia (penglihatan ganda) 17,5% pasien, lakrimasi dan fotofobia pada 15-20% pasien.1
Selain itu pasien juga menyampaikan bahwa bola matanya lebih menonjol keluar dibandingkan
sebelumnya (mata membelalak) dan mata terasa kering. Keluhan lain yang terjadi pada pasien
hipertiroid juga dapat dikeluhkan oleh pasien seperti jantung berdebar-debar, mudah
berkeringat, tidak tahan terhadap panas, kelemahan otot, gemetar, penurunan berat badan, dan
munculnya gondok. Keluhan ektraokuler ini dapat menjadi petunjuk bahwa keluhan yang
dirasakan pasien di mata adalah akibat proses sistemik.2,3

Tanda

a. Proptosis

Proptosis adalah penonjolan bola mata ke luar atau dapat disebut eksoftalmus. Proptosis terjadi
pada 90-98% pasien dengan OG.4 Proptosis pada OG biasanya bilateral namun mungkin juga
asimetris. Proptosis yang dihubungkan dengan penyakit tiroid ditandai dengan retraksi kelopak
mata, dimana hal ini dapat menjadi pembeda dengan proptosis yang terjadi karena penyebab
lainnya.2 Proptosis terjadi karena isi orbita dikurung oleh tulang orbita, bila terjadi penambahan
massa orbita maka dekompresi hanya dapat terjadi ke arah depan.3

b. Retraksi kelopak mata

Retraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan tanda terjadinya TAO. Retraksi kelopak
mata terjadi akibat beberapa faktor, diantaranya peningkatan stimulasi simpatik dari otot
Muller’s, kontraksi otot levator sehingga terjadi pemendekan fungsional otot levator, bekas
luka diantara fasia glandula lakrimalis dan otot levator sehingga memberikan gambaran khas
berupa kilauan temporal (lateral flare) dimana sklera lebih banyak terlihat di sisi temporal.

c. Lagoftalmus

Lagoftalmus adalah kelainan pada mata berupa kelopak mata tidak dapat menutup dengan
sempurna. Lagoftalmus terjadi karena proptosis dan retraksi kelopak mata.2 Mata yang tidak
dapat tertutup dengan sempurna dapat mengakibatkan mata bagian depan terpapar oleh udara,
sedangkan proses penggantian tears film oleh kelopak mata juga terganggu. Akibatnya kornea
mata menjadi kering dan mudah terjadi infeksi seperti konjungtivitis dan keratitis.

d. Diplopia
Diplopia adalah penglihatan ganda. Diplopia selalu dimulai dari tatapan lapang pandang atas
karena infiltrasi miopati menyerang otot rektus inferior. Namun akhirnya semua otot
ekstraokuler dapat terserang sehingga diplopia dapat terjadi di lapang pandang manapun.2 otot
ekstraokuler dapat membesar secara masif sehingga mempengaruhi pergerakan bola mata yang
juga dapar mengakibatkan diplopia.

e. Neuropati Optik

Prevalensi neuropati optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien OG kurang dari 5%.
Pembesaran otot ekstraokuler pada apeks orbita selain dapat mempengaruhi pergerakan bola
mata juga dapat menekan saraf mata. Penekanan saraf mata ini dapat mengakibatkan
munculnya tanda berupa gangguan persepsi warna, penurunan tajam penglihatan, dan jika
dibiarkan dapat mengakibatkan kebutaan.2

2. Pemeriksaan Fisik

a. Vital sign

Pada pemeriksaan vital sign dapat ditemukan takikardi karena stimulasi saraf simpatis, tekanan
darah dapat normal maupun meningkat, suhu dapat normal maupun meningkat, frekuensi
pernafasan dapat normal maupun meningkat.

b. Pemeriksan sistemik

Pada pemeriksaan fisik sistemik harus dipastikan dulu kecurigaan terhadap gangguan tiroid.
Jika gangguan mata pada pasien berasal dari penyakit graves maka ditemukan tanda-tanda
sistemik seperti pretibial mixedema dan clubbing finger. Selain itu munculnya gondok pada
leher juga dapat memperkuat diagnosis OG.

Gambar 2. Pretibial myxedema (diambil dari buku Harrison’s)


Gambar 3. Clubbing finger (Gambar diambil dari buku Harrison’s)

Gambar 4. Gondok (diambil dari www.zonakesehatan.info)

c. Pemeriksaan lokalis mata

Pada pemeriksaan organ mata dapat ditemukan tanda-tanda seperti dibawah ini:5

 Eksoftalmus

Eksoftalmus adalah penonjolan abnormal pada salah satu atau kedua bola mata. Eksoftalmus
ini merupakan tanda klasik pada oftalmopati graves.

 Dalrymple’s Sign

Retraksi kelopak mata atas menghasilkan penampakan ketakutan


Gambar 5. Darlymple’s sign (diambil dari jurnal Thyroid Ophthalmopathy)

 Von Graefe’s Sign

Saat bola mata digerakkan ke bawah, kelopak mata atas tertinggal.

Gambar 6. Von Graefe’s sign (diambil dari shamshadandwaseemeyehospital.blogspot.com)

 Enroth’s Sign

Kelopak mata terlihat penuh karena proses edema dan peradangan.

Gambar 7. Enroth’s sign (diambil dari jurnal Thyroid Ophthalmopathy)

 Gifford's Sign

Kelopak mata atas sulit untuk di eversi (dibalik)


 Stellwag’s Sign

Kelopak mata jarang sekali berkedip.

 Tanda pada konjunctiva

Konjunctiva tampak mengalami injeksi dan iritasi sehingga terlihat berwarna merah.

 Gerakan bola mata

Gangguan pada gerakan bola mata dapat berupa kelemahan konvergensi yang dikenal sebagai
Morbius’s sign sampai bola mata tidak dapat digerakkan secara parsial maupun total.

Gambar 8. Morbius’s sign (diambil dari jurnal Thyroid Ophthalmopathy)

 Kornea

Infeksi pada kornea atau disebut dengan keratitis dapat terjadi karena mata pasien jarang
berkedip dan kornea terekspos oleh udara sehingga kornea menjadi kering dan mudah
terinfeksi.

 Saraf mata

Pada penyakit oftalmopati grave dapat terjadi neuropati optik karena saraf dan pembuluh darah
pada mata mendapat tekanan langsung akibat pembesaran otot rectus. Hal ini mengakibatka
papiledema atau atrofi saraf optik yang dihubungkan dengan gangguan penglihatan yang
berjalan progresif.

The American Thyroid Association telah menggolongkan derajat keparahan dari manifestasi
oftalmopati grave yang terjadi pada mata dari skala 0 sampai 6 yang dikenal sebagai “NO
SPECS” criteria
Class Sign

0 No sign or symptoms

1 Only signs (lid retraction or lag), no symptoms

2 Soft tissue involvement (periorbital edema)

3 Proptosis (>22 mm)

4 Extraocular muscle involvement (diplopia)

5 Corneal involvement

6 Sight loss

Secara klinis terjadinya eksoftalmus dibagi menjadi 2 tipe yaitu:6

a. Thyrotoxic exophthalmus (Exophthalmic goitre)

Terjadinya eksoftalmus pada tipe ini disebabkan karena bertambahnya hormon tiroid
dalam sirkulasi darah sehingga menambah sympathetic tone dan spasme otot polos mata. Pada
tipe ini kebanyakan pada kondisi hipertiroid.

b. Thyrotropic exophthalmus (Exopthalmic ophthalmoplegia)

Terjadinya eksoftalmus pada tipe ini karena bertambahnya stimulasi hormon tiroid pada
sirkulasi darah dan gagalnya efek inhibitor hormon tiroid pada kelenjar pituitari sehingga
menyebabkan reaksi berlebihan pada jaringan orbita. tipe ini biasanya terjadi pada status
eutiroid atau hipotiroid.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Tes fungsi tiroid

Seperti pada penyakit hipertiroid didapatkan kadar T3 dan T4 yang meningkat, FT4 meningkat,
dan TSH menurun.7

b. Pemeriksaan visual
Pada pemeriksaan visus bisa didapatkan penurunan visus sampai pada kebutaan. Sedangkan
pada pemeriksaan persepsi warna dapat pula pasien salah mengenali warna karena terdapat
gangguan pada penglihatan warna.2

c. Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang terjadi pada kasus
derajat 0 dan 1 dan dapat membantu diagnosis secara cepat. Selain ketebalan otot, erosi dinding
temporal orbita, penekanan lemak retroorbita dan inflamasi saraf optik juga dapat terlihat pada
beberapa kasus.

d. Computed Tomography (CT) scan

Computed tomography merupakan alat pencitraan yang paling sering digunakan untuk
mengevaluasi oftalmopati graves. Computed tomography lebih sensitif daripada magnetic
resonance imaging (MRI) dalam mendeteksi pembesaran otot ekstraokuler. Pemeriksaan ini
penting terutama jika pada pasien direncanakan tindakan operatif untuk dekompresi.4 pada
pemeriksaan CT scan dapat terlihat empat tanda kardinal dari kelainan pada orbita yaitu
proptosis, penebalan otot bola mata, penebalan saraf optik, dan prolaps septum orbita ke arah
anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot.6

Gambar 9. Potongan koronal pembesaran otot rektus medial dan rektus inferior bilateral (diambil dari
Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)
Gambar 10. Potongan sagital eksoftalmus, pembesaran otot rektus medial dan rektus lateral bilateral
(diambil dari Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)

Gambar 11. Potongan sagital oftalmopati graves setelah terapi glukokortikoid intravena (diambil dari
Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)

PROGNOSIS
Prognosis dari oftalmopati graves dipengaruhi oleh beberapa faktor. Usia salah satu faktor yang
dapat mempengaruhi. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa
cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa, manifestasinya
sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur karena gangguan
fungsional. Diagnosis yang ditegakkan secara lebih dini diikuti intervensi dini terhadap
perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat mengurangi
morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu yang lama.3

Dafpus
DEFINISI
1. Rajat M., Weis E. 2012. Thyroid Associated Orbitopathy. Indian J Ophtalmol. 2012;60(2):
89-93
2. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan

PATOFISIOLOGI
1. Bahn, Rebecca S. Mechanism of Disease Grave’s Ophthalmopathy. N Engl J Med.
2010;362:726-38.
2. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the thyroid gland. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo
DL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill Medical.
2008; 2233-37.
3. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan
4. Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophtalmology: a systematic approach. 7th ed. China:
Elsevier. 2011. [ebook]

DIAGNOSIS
1. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan.
2. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. 2014. Oftalmologi Umum. Penerbit Buku
Kedokteran. EGC: Jakarta.
3. Edsel Ing. dan Hampton Roy,. Thyroid-Associated Orbitopathy.
www.emedicine.medscape.com diakses tanggal 17 April 2018.
4. Rajat M., Weis E. 2012. Thyroid Associated Orbitopathy. Indian J Ophtalmol. 2012;60(2):
89-93.
5. Khurana, AK. 2007. Comprehensive Ophthalmology 4th edition. New Age International
Ltd: New Delhi.
6. Nurwasis dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSU dr Soetomo Edisi III. Bagian
SMF Ilmu Penyakit Mata: Surabaya
7. Tjokroprawiro A., Setiawan PB., Santoso D., Soegiarto G., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam FK Unair. Airlangga University Press: Surabaya.

PROGNOSIS
1. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan.