Anda di halaman 1dari 4

contoh format surat laporan bencana alam

PEMERINTAH KABUPATEN……………………….
KECAMATAN……………………..
Jln. ……………………Nomor …………Tlp. ……..
WAINANA
==================================================
WAINANA ……, ………….
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Laporan Bencana Alam

Kepada
Yth. ……………………………..
di-
…………………..

Dengan ini kami laporkan bahwa Pada hari Sabtu tanggal …….. …….. ……. , di Desa ………..
Kecamatan…………. Kabupaten …………, telah terjadi musibah Bencana Alam berupa Angin Taufan yang telah
mengakibatkan bangunan Rumah milik ……………….. ambruk tertimpa pohon. Rumah tersebut berkonstruksi dinding
gaba,atap rumbia,berlantai beton. Sementara besar kerugian belum dapat di taksir. Jumlah Keluarga Korban
sebanyak ……. Orang. Dan perlu kami laporkan bahwa tidak ada korban jiwa pada peristiwa tersebut.
Harapan kami kiranya Bapak dapat membantu untuk meringankan penderitaan yang dialami oleh korban.

Demikian Laporan ini disampaikan dan atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……… Nomor …. Telpon (0341) …………

(Kecamatan) – (KodePos)

SURAT PERNYATAAN

Nomor 360 / ….. / 421.615 / 2014

Pada hari … tanggal ……….. 2014, yang bertanda tangan dibawah ini Camat
…………… menyatakan bahwa telah terjadi Bencana Alam ……di wilayah Kecamatan
……, sebagai berikut :

1. Hari / tanggal / pukul : …… …… ……… ……… ……….


2. Tempat : Dusun/Desa ..… RT ….../ RW ..…
Kecamatan ……..
3. Kerusakan : a.
………………………………………………………
b.
………………………………………………………
4. Korban jiwa : ……… orang
5. Perkiraan kerugian : Rp. ……………(TERBILANG)
6. Langkah – langkah yang diambil : - Muspika, relawan (PMI, SAR)
bersama
masyarakat berkerja bakti.
- Melaporkan kejadian tersebut kepada
BPBD Kab.
Malang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………. ,
…………….20….

CAMAT ………………

(Bermaterai Rp. 6.000)

……………………….

……………………….
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN ………………

DESA ………………..
Jl. Raya …………………

SURAT PERNYATAAN

Nomor 360 / ….. / 421.615 / 2014

Pada hari … tanggal … 2014, yang bertanda tangan dibawah ini Camat ……
menyatakan bahwa telah terjadi Bencana Alam ……di wilayah Desa ……Kecamatan
……, sebagai berikut :

1. Hari / tanggal / pukul : …… …… ……… ……… ……….


2. Tempat : Dusun/Desa ..… RT ….../ RW ..…
Kecamatan ……..
3. Kerusakan &nbs

Last Update:20-01-2014 11:40