Anda di halaman 1dari 5

IDENTITAS

NAMA : ……………………………………………..
TTL : …………… / ….. (tgl) / ……………… (bln) / ……….. (thn)
USIA : ……………… TAHUN
JK :L/P
PENDIDIKAN : ………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
TGL TES : ……………………

SKALA A
Petunjuk:
Di bawah ini terdapat beberapa pernyataan yang dikelompokkan ke dalam huruf A sampai U.
pilihlah pernyataan dalam setiap kelompok yang paling sesuai dengan perasaan Anda akhir-akhir
ini dengan cara memberi tanda silang (X) di depan pernyataan yang dipilih. Untuk setiap
kelompok, Anda dapat memilih lebih dari satu pernyataan. Bacalah semua pernyataan dalam setiap
kelompok terlebih dahulu sebelum Anda memutuskan untuk memilih.

A ( ) Saya tidak merasa sedih.


( ) Saya merasa sendu atau sedih.
( ) Saya merasa sendu atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
menghilangkannya.
( ) Saya merasa begitu sedih atau tidak bahagia sehingga keadaan ini sangat
menyiksa.
( ) Saya begitu sedih atau tidak bahagia sehingga saya merasa tidak tahan lagi.

B ( ) Saya tidak merasa pesimistis menghadapi masa depan.


( ) Saya merasa berkecil hati menghadapi masa depan.
( ) Saya merasa tidak mempunyai harapan apapun.
( ) Saya merasa bahwa saya tidak akan pernah bisa memecahkan masalah-masalah
saya.
( ) Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan, dan segala sesuatunya
tidak dapat diperbaiki.
C ( ) Saya tidak merasa sebagai orang yang gagal.
( ) Saya merasa lebih banyak gagal dibanding kebanyakan orang.
( ) Saya merasa baru sedikit mencapai sesuatu yang berharga atau berarti.
( ) Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah banyak
kegagalan.
( ) Saya merasa sebagai orang yang gagal sama sekali.

D ( ) Saya tidak merasa puas secara khusus.


( ) Saya merasa bosan untuk sebagian besar waktu.
( ) Saya tidak menikmati segala sesuatu sama seperti biasanya.
( ) Saya tidak lagi mendapat kepusan dari hal apapun.
( ) Saya tidak merasa puas dengan apa saja.

E ( ) Saya tidak merasa bersalah secara khusus.


( ) Saya merasa nista atau tidak berharga untuk sebagian besar waktu.
( ) Saya benar-benar merasa bersalah.
( ) Saya sekarang merasa nista atau tidak berharga sepanjang waktu.
( ) Saya merasa sepertinya saya sangat nista atau tidak berharga.

F ( ) Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum.


( ) Saya merasa bahwa sesuatu yang buruk mungkin akan terjadi pada diri saya.
( ) Saya merasa, saya sedang dihukum atau akan dihukum.
( ) Saya merasa, saya pantas dihukum.
( ) Saya ingin dihukum.

G ( ) Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri.


( ) Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri.
( ) Saya tidak menyukai diri saya sendiri.
( ) Saya merasa muak terhadap diri saya sendiri.
( ) Saya membenci diri saya sendiri.

H ( ) Saya tidak merasa lebih buruk dibandingkan orang lain.


( ) Saya mencela diri saya sendiri karena kelemahan-kelemahan atau kesalahan-
kesalahan saya.
( ) Saya menyalahkan diri saya sendiri atas kesalahan-kesalahan saya.
( ) Saya menyalahkan diri saya sendiri atas segala keburukan yang telah terjadi.

I ( ) Saya tidak mempunyai pikiran apapun untuk menyakiti atau melukai diri saya
sendiri.
( ) Saya mempunyai pikiran untuk meyakiti atau melukai diri saya sendiri, tetapi
saya tidak akan melakukannya.
( ) Saya merasa lebih baik mati saja.
( ) Saya merasa keluarga saya akan menjadi lebih baik jika saya mati.
( ) Saya mempunyai rencana yang pasti untuk bunuh diri.
( ) Jika dapat, saya akan bunuh diri.
J ( ) Saya tidak menangis lebih sering daripada biasanya.
( ) Saya sekarang lebih sering menangis dibanding biasanya.
( ) Saya menangis sepanjang waktu, saya tidak dapat menghentikannya.
( ) Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang sama sekali tidak dapat,
meskipun saya ingin menangis

K ( ) Saya sekarang tidak lebih tersinggung dibanding biasanya.


( ) Saya lebih mudah kesal atau tersinggung dibanding biasanya.
( ) Saya merasa tersinggung sepanjang waktu.
( ) Saya sama sekali tidak menjadi tersinggung terhadap hal-hal yang biasanya
membuat saya tersinggung.

L ( ) Saya tidak kehilangan perhatian terhadap orang lain.


( ) Sekarang saya kurang tertarik terhadap orang dibanding biasanya.
( ) Saya telah kehilangan sebagian besar perhatian saya terhadap orang lain, dan
hanya sedikit tertarik terhadap mereka.
( ) Saya telah kehilangan seluruh perhatian saya terhadap orang lain dan sama
sekali tidak peduli terhadap mereka.

M ( ) Saya dapat membuat keputusan sebaik biasanya.


( ) Saya mencoba menunda-nunda dalam mengambil keputusan.
( ) Saya mengalami banyak kesulitan dalam mengambil keputusan.
( ) Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan lagi.

N ( ) Saya tidak merasa penampilan saya lebih jelek dibanding dulu.


( ) Saya cemas, saya kelihatan tua atau tidak menarik.
( ) Saya merasa ada perubahan-perubahan tetap/permanen dalam penampilan saya
dan itu membuat saya tampak tidak menarik.
( ) Saya merasa bahwa penampilan saya jelek atau tampak menjijikkan.

O ( ) Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya.


( ) Saya memerlukan usaha tambahan untuk memulai suatu pekerjaan.
( ) Saya tidak bekerja sebaik biasanya.
( ) Saya harus mendorong diri saya dengan sangat keras untuk melakukan sesuatu.
( ) Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan pekerjaan apapun.

P ( ) Saya tidak bisa tidur sebaik biasanya.


( ) Saya bangun pagi dengan rasa lebih lelah daripada biasanya.
( ) Saya bangun 1-2 jam lebih awal daripada biasanya, dan menyadari akan sulit
tidur kembali.
( ) Saya bangun pagi-pagi sekali tiap hari dan tidak dapat tidur lebih dari 5 jam.

Q ( ) Saya tidak merasa lebih lelah daripada biasanya.


( ) Saya lebih mudah menjadi lelah disbanding biasanya.
( ) Saya menjadi lelah jika mengerjakan apapun.
( ) Saya terlalu lelah untuk mengerjakan apapun.
R ( ) Selera makan saya tidak lebih buruk daripada biasanya.
( ) Selera makan saya tidak sebaik sebagaimana biasanya.
( ) Selera makan saya jauh lebih buruk sekarang.
( ) Saya sama sekali tidak mempunyai selera makan lagi.

S ( ) Kalaupun ada saya tidak banyak kehilangan berat badan.


( ) Saya telah kehilangan berat badan lebih dari 2,5 kg.
( ) Saya telah kehilangan berat badan lebih dari 5 kg.
( ) Saya telah kehilangan berat badan lebih dari 7,5 kg.

T ( ) Saya tidak mengkhawatirkan kesehatan saya lebih daripada biasanya.


( ) Saya khawatir akan rasa sakit atau sakit perut atau sembelit (sulit buang air
besar).
( ) Saya begitu khawatir akan kesehatan badan saya sehingga sulit untuk
memikirkan hal-hal lain.
( ) Seluruh perhatian saya tersita oleh apa yang saya rasakan.

U ( ) Saya tidak merasakan adanya perubahan apapun dalam minat saya terhadap seks
akhir-akhir ini.
( ) Saya kurang tertarik terhadap seks disbanding biasanya.
( ) Minat saya terhadap seks jauh berkurang sekarang.
( ) Saya sama sekali telah kehilangan minat terhadap seks.
SKALA B
Petunjuk:
Pada tabel di bawah ini terdapat tanda-tanda yang terjadi pada diri Anda akhir-akhir ini. Pilihlah
satu dari keempat kategori jawaban pada masing-masing tanda yang sesuai dengan keadaan Anda
dengan memberikan tanda silang (X).

No. Tanda-tanda Tidak Hampir Kadang- Hampir


pernah tidak kadang selalu
pernah
(0) (1) (2) (3)
1 Jantung berdebar
2 Tubuh terasa panas/dingin.
3 Mudah tegang.
4 Merasa khawatir.
5 Otot tegang.
6 Keringat panas/dingin.
7 Sakit kepala.
8 Sesak nafas.
9 Merasa bimbang.
10 Mulut kering.
11 Mudah gugup.
12 Sulit berkonsentrasi.
13 Limbung.
14 Gangguan tidur.
15 Kaki lemas.
16 Penglihatan kabur.
17 Mudah lupa.
18 Dada sakit.
19 Mual.
20 Mudah gelisah.
21 Sakit perut.