Nama Kelompok :

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PKH

NAMA PENGURUS : _______________________ NO. PKH : ______________________ NO. ABSEN : ___

NOMOR KK : _______________________ NAMA IBU : _________________________

A. PROGRAM KOMPLEMENTER*
PLN SUBSIDI GAS 3 KG RASTRA BPNT RUTILAHU KUBE

B. PROGRAM KIS
TIDAK KESESUAIAN
TIDAK KESESUAIAN NAMA
N DAPAT N DAPAT DAPAT NAMA
NAMA ART DAPAT NAMA ART
O KIS TIDAK O KIS KIS TIDAK
KIS SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

C. PROGRAM KIP / FASDIK

Tidak Kesesuaian Nama
L/ Dapat
No Nama Siswa Tgl Lahir NIK NISN Nama Sekolah Kelas Dapat Tidak
P KIP Sesuai
KIP Sesuai
1
2
3
4
5
6

D. FASILITAS KESEHATAN
UMUR BALITA /
No NAMA IBU HAMIL / BALITA / APRAS UMUR KEHAMILAN NAMA POSYANDU ALAMAT POSYANDU
APRAS
1
2
3
4
5
6
7

E. KOMPONEN LAINNYA
No NAMA PENYANDANG DISABILITAS / LANSIA UMUR DISABILITAS / LANSIA

1
2
3
4

Bayang, Mei 2018

PENDAMPING KPM PKH

HENDRO,S.Pd.I _________________________